Citología ginecológica

Anatomia. Genitales femeninos. Histología. Aparato reproductor femenino. Menstruación. Mamas. Patología. Hormonas. Anovulatorios. Menopausia. Infecciones. Radioterapia. Quimioterapia. VPH. AGUS. ASCUS

  • Enviado por: Mamen
  • Idioma: castellano
  • País: España España
  • 49 páginas
publicidad
cursos destacados
Ejercicios resueltos de Álgebra Elemental
Ejercicios resueltos de Álgebra Elemental
Serie de ejercicios resueltos de Álgebra elemental Este curso va ligado al curso actual de álgebra...
Ver más información

Cálculo Diferencial
Cálculo Diferencial
En este curso se tratan temas básicos del cálculo diferencial como son: Límites, Derivación...
Ver más información

publicidad

CITOLOGÍA GINECOLÓGICA

1. Anatomía del aparato genital femenino

  • Genitales internos

  • 1.1.1.Útero

    Es un órgano hueco localizado en la profundidad de la pelvis, entre la vejiga y el recto. Su posición anatómica más frecuente es anteversión, apoyando su eje mayor sobre la vejiga, pero puede encontrarse en diferentes grados de retroversión. Estas variaciones en la dirección de su eje mayor, son consideradas como variantes anatómicas.

    Las medidas habituales son aproximadamente de 7,5 cm. De longitud por 5 cm de anchura.

    Se encuentra recubierto prácticamente en su totalidad por peritoneo, que forma por delante entre el útero y la vejiga la plica vesico-uterina. Por detrás entre el útero y el recto se delimita el fondo de saco de Douglas.

    Se diferencian las siguientes partes: fundus (sobre la zona de desembocadura de las trompas), cuerpo (entre la desembocadura de las trompas y el istmo) y cervix (cuello del útero)

    Está sujeto a las paredes de la pelvis por un sistema de anclaje compuesto por una serie de ligamentos. Estos ligamentos están constituidos por peritoneo y estructuras fibromusculares. Los más importantes son los ligamentos redondos y los ligamentos anchos. Los ligamentos redondos se dirigen hacia delante y abajo, siguiendo el conducto inguinal hasta insertarse en los tejidos fibromusculares internos de los labios mayores; ellos mismos están formados igualmente por tejido fibromuscular. Los ligamentos anchos están constituidos por peritoneo, tienen forma de alas laterales, dan origen al mesosalpinx en su borde superior y al mesoovario a continuación. Se extienden hasta la pared lateral de la pelvis.

    Existen otros ligamentos menos importantes como son los ligamentos anterior y posterior, prolongaciones peritoneales de la vejiga y el recto respectivamente, y los ligamentos sacrouterinos, que ligan el útero al sacro.

    La zona terminal del útero llamada cerviz tiene especial interés. Está rodeado por la cúpula vaginal. En él se distinguen dos regiones de especial importancia: el orificio cervical interno (límite entre el cerviz y el cuerpo uterino) y el orificio cervical externo (límite entre el conducto endocervical y la porción externa del cuello uterino)

    1.1.2. Vagina

    Es un órgano musculoso y hueco que forma aproximadamente un ángulo de 90º con el eje del cuerpo uterino. Su porción superior rodea al cerviz formando un fondo de saco.

    1.1.3. Ovarios

    Son dos órganos en forma de almendra, localizados a ambos lados del útero, por detrás y por debajo de las trompas de Falopio. Se encuentran fijos a la pared pélvica por repliegues del peritoneo que constituyen el pedículo que transporta la vascularización e inervación necesaria.

    1.1.4. Trompas de Falopio

    Son dos órganos en forma de trompa que se extienden desde los ángulos superiores del útero, lateralmente hasta los ovarios. Se pueden diferenciar las siguientes porciones: intramural (en el espesor de la pared uterina), istmica (inmediatamente después de su salida del útero), ampular (zona que se va ensanchando paulatinamente), infundíbulo o fímbria (zona terminal con proyecciones digitiformes que se adosan a la superficie ovárica).

    1.2.Genitales externos

    1.2.1.Vulva

    Así se denomina al conjunto de los genitales externos femeninos. Consta de los labios mayores, labios menores y clítoris. Además se incluyen otra serie de estructuras como glándulas vestibulares, etc.

    2. Histología del aparato genital femenino

    2.1.Generalidades

    El aparto genital femenino consta de los ovarios, que son órganos encargados de desarrollar los óvulos, las vías genitales, formadas por las trompas, el útero y la vagina, y los órganos genitales externos. En el periodo de vida comprendido entre la menarquia y la menopausia sufre modificaciones cíclicas en su composición histológica. Estas modificaciones son debidas a factores hormonales.

    2.2.Genitales internos

    2.2.1.Ovario

    Desde el punto de vista histológico se diferencian dos regiones: la MEDULAR constituida por tejido conectivo o conjuntivo laxo y numerosos vasos sanguíneos, y la CORTICAL donde predominan los folículos ováricos que contienen los oocitos. Entre estas dos capas no se encuentran precisos.

    La superficie ovárica está revestida por epitelio simple cúbico o cilíndrico que se continua alrededor del hilio con el mesotelio peritoneal. Inmediatamente por debajo de esta capa se encuentra una capa conectiva densa de poco espesor llamada albuginea, que confiere al ovario su color blanquecino. Debajo de ella se encuentra la capa cortical propiamente dicha con su contenido en múltiples folículos ováricos.

    Folículos ováricos:

    a.Folículos primarios: Son los únicos presentes en el ovario infantil. Están formados por una célula voluminosa, oocito, envuelta en una capa única de células aplanadas (células foliculares o granulosas).

    b.Folículos en crecimiento: presentes en el ovario de la mujer en edad fértil (entre la menarquia y la menopausia). El crecimiento folicular ocurre en cada ciclo menstrual, creciendo conjuntamente varios folículos aunque generalmente sólo uno alcanza la maduración, mientras los restantes degeneran.

    En el crecimiento folicular intervienen los elementos del folículo: células foliculares y oocito, pero también las células del estroma ovárico circundante. Las células foliculares se vuelven poligonales y forman la llamada capa granulosa. El oocito aumenta de volumen y a su alrededor aparece una capa especial denominada zona pelúcida. El estroma ovárico adyacente al folículo se diferencia y forma las tecas foliculares, que se disponen en dos capas: la externa y la interna. Las de la capa interna (teca interna) segregan estrógenos. El límite entre estas capas es impreciso, al igual que el límite entre la teca externa y el estroma ovárico circundante. Sin embargo, el límite entre la teca interna y la granulosa es nítido, existiendo una membrana basal entre estas dos capas que además presentan celularidad morfológicamente diferente. Entre las células de la granulosa aparecen lagunas de líquido (líquido folicular) que acaban confluyendo y dando origen a una única cavidad denominada antro folicular. Las células de esta capa granulosa terminan formando un engrosamiento en la pared folicular llamado cúmulo ovígero que sobresale en la pared del antro y que contiene el oocito.

    c.Folículos maduros: el folículo maduro aparece como una especie de vesícula transparente en la superficie ovárica, alcanzando aproximadamente 1 cm de diámetro. Las células foliculares de la primera capa que rodean al oocito, en contacto con la zona pelúcida, se vuelven alargadas y forman la corona radiada que acompaña al oocito cuando deja el ovario. La corona radiada está aún presente cuando el espermatozoide fecunda el óvulo (en la trompa uterina) manteniéndose incluso después de un cierto tiempo el trayecto del óvulo por la trompa.

    Ovulación: Consiste en la ruptura del folículo maduro con la liberación del oocito que es recogido por la trompa.

    Antes de la ovulación, el oocito y las células de la corona radiada se desprenden de la pared del folículo y pasan al líquido folicular en el que quedan flotando. En la ovulación el oocito es expulsado por el ovario junto con el líquido folicular y un poco de sangre. El extremo distal de la trompa de Falopio tiene forma de embudo y se encuentra muy próximo a la superficie ovárica. En el momento de la ovulación la trompa capta el oocito que es conducido hasta el útero.

    Formación del cuerpo amarillo: Después de la expulsión del oocito, el folículo se retrae. Las células de la teca y las células de la granulosa forman en conjunto un órgano glandular que, por su color, se llama cuerpo amarillo o lúteo. Unos diez días después de la ovulación, el cuerpo lúteo alcanza su máximo desarrollo, midiendo entre 15 y 25 mm de diámetro. Si el oocito no ha sido fecundado el cuerpo amarillo permanece en este estado durante 5 ó 6 días, después de este tiempo regresa, dando lugar finalmente a una masa de tejido escleroso blanquecino llamado cuerpo álbicans. Si se produce la fecundación se origina el cuerpo amarillo de la gestación, de mayor tamaño que el anterior y más persistente. Su involución comienza al quinto o sexto mes de embarazo.

    2.2.2.Trompa uterina

    Es un tubo musculomembranoso de gran movilidad, de 12 cm de long aproximadamente que comprende distintas porciones: región intramural, región istmica, región de la ampolla y región infundibular donde se encuentran las fimbrias o prolongaciones en forma de franjas en el extremo libre terminal. Su extremo distal se abre en la cavidad peritonel próximo al ovario. El otro extremo se abre en la cavidad uterina después de atravesar la pared del útero.

    Histológicamente la pared tubárica está constituida por una capa mucosa, una capa muscular y una capa serosa.

    La mucosa presenta múltiples pliegues longitudinales que son mayores a nivel de la ampolla y menores en las porciones próximas al útero. Está tapizada por un epitelio cilíndrico simple y ciliado. Entre estas células se encuentran escasos elementos celulares con actividad secretora y desprovistos de cilios. Estas células producen una sustancia líquida y viscosa que recubre la superficie tubárica facilitando el desplazamiento del óvulo hacia la cavidad uterina. A esto contribuye también el movimiento de los cilios de las células de la superficie tubárica.

    La lámina propia está constituida por tejido conectivo o conjuntivo laxo.

    La capa muscular está formada por fibras musculares lisas dispuestas en grupos separados por abundante tejido conjuntivo laxo.

    La capa serosa corresponde al revestimiento del peritoneo.

    2.2.3.Útero

    El útero presenta una porción voluminosa y dilatada llamada cuerpo, la zona superior del cuerpo es el fondo uterino. La otra porción del útero, cilíndrica y de localización inferior, que se abre en la vagina, se llama cuello uterino o cervix.

    Histológicamente, la pared del útero se divide en las siguientes capas:

  • endometrio, capa mucosa o capa interna

  • miometrio, capa muscular gruesa, que confiere su espesor a la pared uterina.

  • Serosa o adventicia según las zonas, que representa la capa externa.

  • 2.2.3.1.Endometrio

    Está formado como todas las mucosas por epitelio y lámina propia, ésta última contiene glándulas tubulares simples que a veces se ramifican en sus porciones más profundas (próximas al miometrio). El epitelio está formado por células cilíndricas, unas con cilios y otras con actividad secretora. Las glándulas uterinas están formadas por un epitelio semejante. La lámina propia contiene abundantes células con características especiales que sufrirán transformaciones a lo largo del ciclo menstrual al igual que el componente glandular. Tiene escasas fibras conjuntivas.

    El ciclo menstrual se divide en las siguientes fases:

    ·fase menstrual, del 1 al 4 día

    ·fase proliferativa, del 5 al 14 día

    ·fase secretora, del 15 al 28 día

    La duración y aparición de estas fases es aproximada, se dividen de esta forma considerando un ciclo tipo de 28 días.

    a.Fase menstrual: Si no se ha producido la fecundación del oocito y no hay nidación por tanto, sobreviene un brusco descenso de los niveles hormonales (estrógenos y progesterona) en sangre. El endometrio que ha sufrido gran desarrollo debido al influjo de estas hormonas entra en colapso y es destruido casi en su totalidad y eliminado. El endometrio al final de la fase menstrual está reducido a la capa basal. En esta fina capa se encuentran las extremidades en el fondo de saco de las glándulas endometriales. La superficie endometrial está por completo desprovista de revestimiento. Las células de los fondos glandulares que han permanecido tras la menstruación proliferan dando lugar a la fase proliferativa.

    b.Fase proliferativa: esta fasecoincide con el desarrollo de los folículos ováricos y con la producción de estrógenos, por lo que se llama también fase estrogénica. Las células de los fondos glandulares proliferan y emigran hacia la superficie reconstruyendo las glándulas y el epitelio de superficie endometrial. Las figuras de mitosis son frecuentes en esta fase debido a la actividad proliferativa de reconstrucción del epitelio y de las glándulas. Las células del estroma también responden a los estimulos hormonales proliferando igualmente, reconstruyéndose la totalidad del endometrio. Al final de esta fase las glándulas presentan luces rectas de luz estrecha.

    c.Fase secretora: se inicia después de la ovulación y depende de la formación del cuerpo luteo. El cuerpo luteo produce progesterona que actúa sobre las células glandulares y estromales. Es por esto por lo que esta fase se denomina también fase progestacional. Las glándulas se vuelven tortuosas, con su luz dilatada que con frecuencia contiene secrección. El endometrio alcanza su máximo espesor debido a la secrección glandular y al abundante edema en la lámina propia.

    2.2.3.2.Miometrio

    Es la capa más gruesa. Está formada por fibras musculares lisas separadas por tejido conjuntivo. Se pueden distinguir tres capas de límites imprecisos formadas por los haces musculares: estrato submucoso, estrato vascular y estrato subseroso. El estrato submucoso y el subseroso están constituidos por fibras dispuestas en sentido longitudinal (paralelas al eje mayor del órgano). El estrato vascular contiene sobre todo haces musculares perpendiculares entre sí, es la capa más gruesa del miometrio y muestra numerosos vasos sanguíneos de gran calibre.

    2.2.3.3.Serosa

    El útero está parcialmente cubierto por peritoneo. Así tiene un revestimiento seroso en aproximadamente la mitad superior del órgano, mientras en la mitad inferior el revestimiento externo es por una adventicia, esto es tejido conectivo que contiene células adiposas y vasos sin revestimiento de células mesoteliales.

    2.2.4.Cuello uterino o cervix

    La capa muscular está constituida por fibras circulares casi exclusivamente. Entre ellas existe tejido conectivo rico en fibras elásticas.

    La capa mucosa tiene un epitelio de revestimiento cilíndrico alto con núcleos ovales dispuestos en la base de las células, en continuidad con un epitelio de tipo vaginal, pavimentoso poliestratificado, localizado en la superficie vaginal del cuello uterino. Las glándulas endocervicales son numerosas y ramificadas con revestimiento de células altas y cilíndricas que segraga moco. El corion o lámina propia es amplia a diferencia del de la mucosa del cuerpo, contiene abundantes fibras de colágeno y pocas células.

    La mucosa cervical no experimenta cambios tan llamativos durante el ciclo menstrual, como los descritos en el endometrio. Tan solo hacia la mitad del ciclo y coincidiendo con la mayor secrección de estrógenos se observa aumento de moco cervical que presenta además especiales características de filancia y transparencia. Cambios semejantes se encuentran durante el embarazo.

    2.2.5.Vagina

    Es un conduco musculomembranoso formado por las siguientes capas:

    ·Capa mucosa: tapizada por epitelio estratificado pavimentoso sobre un corion rico en fibras elásticas que con frecuencia contiene formaciones linfoides en su region superficial, siendo muy laxo y vascularizado en profundidad, esta región profunda es considerada en algunos casos como una submucosa. Las células del peitelio de superficie no se queratinizan pero sufren cambios en su contenido de glucógeno, en gránulos de queratohialina y en su maduración a lo largo del ciclo menstrual.

    ·Capa muscular: tiene un plano interno de fibras circulares y un plano externo de fibras longitudinales.

    ·Capa adventicia: constituida por tejido conectivo denso, rodea al órgano y forma una especie de cubierta que se continua con el tejido conectivo más laxo circundante. Contiene un rico plexo venoso.

    2.3.Genitales externos

    Los genitales externos o vulva están formados por el vestíbulo, el clítoris, los labios menores y los labios mayores.

    2.3.1.Vestíbulo

    Abertura de la vagina al exterior. En él se encuentran la abertura de la uretra, las glándulas vestibulares mayores o glándulas de Bartholino, y de las gándulas vestibulares menores. Todas estas glándulas son de tipo mucoso.

    2.3.2.Clítoris

    Formado por dos cuerpos erectiles con glande y prepucio rudimentarios. Está tapizado por epitelio poliestratificado plano con capa córnea.

    2.3.3.Labios menores

    Corresponden a pliegues de la mucusa vaginal. Están tapizados por epitelio plano poliestratificado que contiene abundante melanina. En la lámina propia se encuentran glándulas sebáceas. Tienen características intermedias entre piel y mucosas.

    2.3.4.Labios mayores

    Son pliegues de la piel que contienen gran cantidad de tejido adiposo. Su cara interna presenta histología semejante a la de los labios menores. Su cara externa está cubierta por piel que contiene gruesos pelos característicos de los genitales externos.

    3. Nociones sobre citología normal del aparato genital femenino

    3.1.Vagina

    Las células del epitelio vaginal corresponden a cuatro tipos:

    a) células superficiales, son células de citoplasma amplio con tendencia a la queratinización de forma aproximadamente poligonal. Presentan núcleos picnóticos. Corresponden a la mayor estimulación estrogénica que induce maduración del epitelio vaginal, por tanto son más numerosas en el momento periovulatorio, hacia la mitad del ciclo.

    b) células intermedias, muestran citoplasmas también amplios pero con tendencia a aparecer plegados o doblados sobre sí mismo. No muestra queratinización. Sus nucleos son vesiculosos diferenciándose la membrana nuclear y la cromatina finamente granular.

    c) células basales y parabasales, son células de los estratos más profundos del epitelio vaginal. Son de pequeño tamaño con núcleo vesiculoso y central. No muestran tendencia a la queratinización. Corresponden a un epitelio vaginal sin respuesta madurativa, situación que se encuentra tras la menopausia debido al cese de la producción estrogénica o tras el parto debido a la caida de los niveles hormonales.

    3.2.Cervix

    La celularidad descamada es semejante a la de la vagina mostrando también cambios hormonales, acompañándose de células cilíndricas procedentes de endocervix. Estas células pueden descamerse aisladas o en grupos de diferentes tamaños, que pueden presentar aspecto en panal de abejas. Se pueden observar los cilios o bien presentan grandes vacuolas que ocupan por completo su citoplasma. El nucleo es vesiculoso de pequeño tamaño, ovoide y situado en el polo basal, el nucleolo suele ser manifiesto. A partir del polo basal se observa en ocasiones una pequeña prolongación a modo de cola.

    3.3.Endometrio

    Muestra grupos glandulares constituidos por elementos celulares compactos de citoplasma escasamente visible y núcleos oscuros, intensamente teñidos. El componente estromel puede encontrarse como células de tamaño algo mayor, igualmente compactas levemente elongadas y con núcleos vesiculosos. Puede encontrarse en descamación vaginal el llamado “éxodo” correspondiente a un grupo que incluye elementos glandulares en la periferia y elementos estromales que constituyen el centro o eje de esta especie de papila.

    3.4.Ovario

    Es muy poco frecuente encontrar citología de ovario normal. Si sucede suele corresponder a la procedente de la punción de algún folículo persistente mostrando elementos celularmente degenerados que corresponden a restos de las capas acompañantes al oocito durante su maduración.

    3.5.Genitales externos

    La citología de estos órganos estará representada por elementos celulares correspondientes a un epitelio plano poliestratificado por capa córnea, resultando por tanto, en la mayoría de los casos constituida por escamas de queratina anucleadas y algunos elementos de tipo cilíndrico mucosecretor (células caliciformes), representantes del componente glandular. Según las regiones se encontrarán también elementos celulares planos no queratinizados (capas intermedias y parabasales) de un epitelio pavimentoso no queratinizante, semejantes a las células descritas en vagina.

    Junto a las células citadas se pueden encontrar diferentes tipos de células inflamatorias, histiocitos, células plasmáticas, linfocitos, además de hematíes.

    4. Mama

    La glándula mamaria es una glándula del tipo de las glándulas sudoríparas de la piel. Está poco desarrollada en el hombre y en la niña prepuber adquiriendo gran desarrollo en la mujer adulta. Sufre notables variaciones debidas a influjos hormonales durante el embarazo y la lactancia, pudiendo sufrir proceso involutivo en la menopausia.

    El parénquima mamario o tejido glandular de la mama está compuesto por 15 ó 20 glándulas tubulares ramificadas que desembocan a nivel del pezón a través de sus conductos galactóforos principales en forma separada. Los conductos galactóforos principales presentan una dilatación virtual llamada seno galactóforo que se dilata cuando la glándula se vuelve funcionante con la lactancia. Cada una de estas glándulas tubulares está rodeada por tejido conectivo, y a su vez cada grupo glandular está también envuelto en tejido conectivo que contienen abundantes células adiposas, dando lugar a los lóbulos y lobulillos. Los conductos galactóforos (ductos principales) se dividen dando lugar a conductos (ductos secundarios, terciarios, etc.), a partir de estos forman los conductos más finos llamados conductos alveolares que desembocan en los acinis glandulares o alveolos. Los ductos y los alveolos están tapizadas por los siguientes componentes:

    ·células secretoras cilíndricas bajas que limitan una luz glandular amplia en la que vuelcan su producto de secreción. Los núcleos son redondeados y ocupan la región media de las células. Durante la lactación gotas de grasa y vacuolas proteicas se acumulan primero en la región apical de estas células, haciéndose así más altas y luego caen en la luz del alveolo junto con la porción del citoplasma que las contiene (glándulas apocrinas). Estas células epiteliales de revestimiento pueden aparecer escasamente desarrolladas con aspecto aplanado en los conductos más pequeños, haciéndose cúbicas o cilíndricas en los de mayor calibre.

    ·células mioepiteliales son aplanadas, levemente fusiformes y se disponen alrededor del conducto, por dentro de su membrana basal.

    ·epitelio estratificado pavimentoso, corresponde al revestimiento de los conductos galactóforos en su desembocadura en el pezón.

    El pezón corresponde a una eminencia cilindro-cónica formada por tejido conectivo, con algunas fibras musculares lisas. Está revestido por piel, al igual que la areola, de color rosado que aumenta de coloración haciéndose oscura tras los embarazos por el pigmento depositado. Contiene numerosas glándulas sebáceas y sudoríparas, que se hipertrofian durante el embarazo formando unas elevaciones denominadas tubérculos de Montgomery.

    El aumento de volumen de la mama durante el embarazo y la secreción láctea está influido por hormonas hipofisarias.

    4.1.Citología mamaria normal

    Los elementos celulares que pueden encontrarse en la citología mamaria según el procedimiento seguido por su obtención. Citaremos en rasgos generales los componentes más habituales.

    ·Células ductales o galactóforas: provienen de la capa interna de los conductos galactóforos. Son habitualmente cúbicas, de pequeño tamaño, con escaso citoplasma en ocasiones levemente vacuolado. El núcleo es grande para el tamaño celular, muestra contorno esférico, con membrana nuclear bien delimitada, distribución cromatínica homogénea y presencia de un pequeño nucleolo. Puede aparecer centrado en la célula o desplazado lateralmente debido a la actividad secretora celular. Sulen presentarse en grupos cohesivos.

    ·Células mioepiteliales: dificilmente distinguibles, pueden encontrarse como elementos formando parte de grupos finamente cohesivos, de citoplasmas indistinguibles de las células circundantes, pero con núcleos pequeños e intensamente teñidos. Aisladas pueden ofrecer un aspecto fusiforme.

    ·Células estromales: representadas por células fusiformes, escasas y generalmente de pequeño tamaño que suelen corresponder a fibroblastos.

    ·Células espumosas: corresponden a macrófagos o histiocitos. Son muy frecuentes en las secrección por el pezón.

    Junto a estos elementos celulares se pueden encontrar células inflamatorias, hematíes y fragmentos de tejido fibro-adiposo.

    5. Patología del aparato genital femenino

    5.1.Vulva

    5.1.1.Patología no tumoral.

    5.1.1.1.Infecciones

    ·Gonorrea: cursa afectando frecuentemente a las glándulas de Bartholino, que aparecen inflamadas, nodulares y dolorosas. Se producen estas alteraciones al obstruirse su drenaje. Puede dar lugar a bartholinitis crónicas al quedar la luz de la glándula obstruida permanentemente y producirse la retención de las secreciones glandulares.

    ·Otras infecciones frecuentes son las micosis (moniliasis), parasitosis (tricomonas vaginalis), sifilis (cuya lesión característica consiste en una ulceración denominada chancro primario), clamidias (producen el linfogranuloma inguinal), virus (herpes), etc...

    5.1.1.2.Leucoplasia

    Es un término clínico que significa la presencia de placas blanquecinas. Puede aparecer por diversos motivos: alteraciones hormonales, inmunológicos, infecciones, etc La imagen histológica corresponde a focos de engrosamiento epidérmico con hiperqueratosis, paraqueratosis, disqueratosis, acantosis e inflamación crónica. Su presencia no implica malignidad.

    5.1.1.3.Endometriosis

    Consiste en la presencia de tejido del endometrio fuera de la cavidad endometrial. Es más frecuente en otras localizaciones del tracto genital.

    5.1.2.Tumores benignos

    5.1.2.1.Condiloma acuminado

    Causado por virus del grupo Papova, consiste en una formación excrecente y papilomatosa tapizada por epidermis con acantosis, paraqueratosis, disqueratosis y cambios virales propios de los virus del grupo papova: halos claros perinucleares con pequeños núcleos centrales hipercromáticos.

    5.1.2.2.Tumores anexiales

    Al igual que en la piel se pueden encontrar diversos tumores de origen anexial, es decir originados en los folículos pilosos, glándulas sudoríparas ecrinas y apocrinas. Suele tratarse de tumores benignos. El más frecuente es el hidradenoma papilifero. Se localiza preferentemente en labios mayores y consiste en una formación nodular que contiene una estructura finamente papilar tapizada por epitelio cuboideo que puede mostrar aspecto apocrino.

    5.1.3.Tumores malignos

    5.1.3.1.Carcinoma epidermoide

    Es con diferencia el tumor maligno más frecuente en la vulva. Se origina más frecuentemente sobre el epitelio atrófico de mujeres postmenopáusicas. Macroscópicamente puede corresponder a una lesión plana, ulcerada o de crecimiento excrecente. Microscópicamente presenta el aspecto característico de un carcinoma epidermoide. Puede ser mejor o peor diferenciado. Tiene tendencia a invadir estructuras locales vecinas y ganglios linfáticos regionales. Al igual que para el carcinoma epidermoide de cervix se piensa que en su origen tenga relación con virus del grupo papova.

    5.1.3.2.Lesiones pretumorales

    Se establecen una serie de grados en las lesiones “in situ” que preceden al carcinoma apidermoide invasivo.

    ·VIN I: lesión en la que se encuentra alteración basal del epitelio.

    ·VIN II: afectación del epitelio en sus dos tercios inferiores.

    ·VIN III: afectación de todo el espesor del epitelio.

    Las siglas VIN significan neoplasia vulvar intraepitelial, y son grados paralelos a los del CIN (neoplasia cervical intraepitelial).

    5.1.3.3.Otros tumores malignos vulvares

    Los siguientes tumores vulvares son poco frecuentes, solo interesa recordar que pueden existir tumores de las glándulas de Bartholino, carcinomas de células basales, melanomas y sarcomas.

    Los tumores metastásicos no son habituales. Si existen las localizaciones primitivas más frecuentes suelen ser el endometrio (adenocarcinoma o coriocarcinomas)

    5.2.Vagina

    5.2.1.Patología no tumoral

    En la vagina pueden encontrarse las mismas infecciones que en la vulva.

    También la leucoplasia puede verse con esta localización presentando características idénticas a las descritas en vulva.

    La presencia de endometriosis es ligeramente más frecuente que en vulva, aunque es muy poco frecuente en cualquiera de estas dos localizaciones.

    5.2.2.Tumores benignos

    Los condilomas acuminados no suelen encontrarse en vagina. Como tumores benignos son más frecuentes los pólipos fibroepiteliales, correspondientes a formaciones de pequeño tamaño que hacen protusión en la luz vaginal, con un fino eje conectivo-vascular, tapizados por epitelio que no presenta cambios atípicos ni virales.

    5.2.3.Tumores malignos

    A diferencia de la vulva en la vagina el carcinoma escamoso primitivo es poco frecuente.

    Se han encontrado adenocarcinomas de células claras propio de niñas cuyas madres fueron tratadas durante el embarazo con diestrilbesrol.

    Pueden encontrarase otros tumores no epiteliales, como el sarcoma botrioide, poco frecuente y propio de la vagina de niñas.

    5.3.Cervix

    5.3.1.Patología no tumoral

    En el cervix pueden asentar las mismas infecciones de las que hemos hablado en vulva y vagina. También se pueden encontrar focos de endometriosis aunque son poco frecuentes.

    5.3.2.Tumores benignos

    5.3.2.1.Pólipos endocervicales

    Son lesiones muy frecuentes, probablemente no se trata de verdaderos tumores, sino de cambios reactivos secundarios e inflamación. Consisten en la proliferación de la mucosa endocervical desarrollando un centro o eje constituido por tejido conectivo que incluye estructuras vasculares generalmente más desarrolladas que las propias del cervix, crecen prolapsándose a través del orificio cervical externo. Son frecuentes los cambios inflamatorios tales como ulceración y metaplasia escamosa en el epitelio de superficie. Muy raramente asienta sobre este epitelio una lesión intraepitelial o un carcinoma. Igualmente es extraordinario encontrar un adenocarcinoma entre su componente glandular.

    5.3.3.Lesiones pretumorales cervicales

    Se conoce desde hace años la secuencia de lesiones que pueden terminar en carcinoma epidermoide invasivo. Se llamaron displasia, CIN y actualmente se utiliza el término de SIL. CIN corresponde en inglés a las iniciales de neoplasia cervical intraepitelial. El término de SIL corresponde a las iniciales de lesión escamosa intraepitelial.

    Desde hace años se establecieron tres grados, de menor a mayor afectación del epitelio: displasia leve, displasia moderada y displasia severa o carcinoma “in situ”. Se sabe que puede haber progresión de una lesión leve hasta el carcinoma “in situ”.

    A estos tres grados se les denominó posteriormente CIN I, CIN II y CIN III. Actualmente se utiliza el término de SIL. Se han establecido dos grupos: SIL de bajo grado y SIL de alto grado.

    Esta última clasificación incorpora los conocimientos sobre la acción de los virus del grupo Papova en la génesis del carcinoma epidermoide de cervix. Las lesiones englobadas como SIL de bajo grado muestran todas ellas cambios morfológicos de afectación viral junto a cambios de displasia leve o CIN I en las terminologías antiguas. Las lesiones de SIL de alto grado pueden mostrar o no afectación morfológica compatible con virus del grupo Papova, correspondiendo a las antiguas displasia moderadas y severas y al carcinoma “in situ”; también corresponde a los CIN II y CIN III con o sin afectación viral. Las lesiones se han agrupado puesto que se ha comprobado que su comportamiento biológico es el mismo por lo que el pronóstico, seguimiento y tratamiento será el mismo. La presencia de cambios virales es constante en las SIL de bajo grado mientras que puede desaparecer en las SIL de alto grado. Esto se explica porque se cree que en el origen de la lesión siempre actúa el virus que puede desaparecer al establecerse los cambios celulares más severos.

    Es muy importante conocer las alteraciones citológicas que caracterizan a estas lesiones intraepiteliales porque así podemos hacer el diagnóstico precoz de las mismas evitando la aparición del carcinoma epidermoide invasivo. Previamente al diagnóstico histológico haremos el diagnóstico citológico de las mismas mediante la realización de citología cervico-vaginal o también llamada prueba de Papanicolau.

    5.3.4.Tumores malignos

    5.3.4.1.Carcinoma epidermoide

    Corresponde al tumor maligno más frecuente en cervix. Suele originarse, al igual que las lesiones intrepiteliales que lo preceden, en la unión escamo-columnar. Es una neoplasia propia de paises y ambientes con escaso desarrollo socio-económico. En nuestro entorno no es un tumor demasiado frecuente puesto que se diagnostica enestadios pretumorales mediante la realización periódica de las citológías cervico-vaginales. Cuando aparece pude presentarse en cualquier grupo de edad.

    Macroscópicamente puede aparecer como una formación excrecente sólida, con o sin ulceración, o bien presentarse como una placa inmadura.

    El aspecto microscópico corresponde al de un carcinoma epidermoide, pudiendo variar desde los bien diferenciados, con formación de nidos queratinizados, hasta los pobremente diferenciados en los que la queratina no es aparente. A diferencia de otras localidades, en el cervix los tumores histológicamente más diferenciados, esto es los que producen queratina, tienen un comportamiento más agresivo que los menos diferenciados.

    La diseminación es por via linfática. El tumor suele invadir precozmente los linfáticos regionales dando metástasis ganglionares. Tiene tendencia a invadir los tejidos pélvicos próximos, parametrios, ureteres, etc. Las metástasis a distancia son menos frecuentes y cuando ocurren suele ser el pulmón el órgano más afectado.

    5.3.4.2.Adenocarcinoma

    Tumor mucho menos frecuente que el carcinoma epidermoide. No parece presentar la misma relación que este último con los virus del grupo Papova. No es posible su diagnóstico precoz y la citología cervico-vaginal es tan sólo útil en este caso para el diagnóstico de tumores ya establecidos. Es más frecuente en mujeres de edad avanzada, si bien puede encontrarse en cualquier grupo de edad. No guadrda relación con niveles socio-económicos bajos como ocurre con el carcinoma escamoso.

    Macroscópicamente corresponde a masas más o menos polipoides que hacen procidencia en el conducto endocervical y que será preciso diferenciar de pólipos benignos.

    Microscópicamente está constituido por una proliferación glandular que tiene su origen en el epitelio de superficie endocervical o en el epitelio de las glándulas del endocervix. Suele presentar morfología papilar y es un tumor mucosecretor.

    La diseminación tumoral es semejante a las del carcinoma

    5.4.Cuerpo uterino

    5.4.1.Endometrio

    5.4.1.1.Procesos no tumorales

    5.4.1.1.1.Patología inflamatoria

    La endometritis aguda se produce por una infección bactariana tras un aborto o un parto. Las infecciones cervicales rara vez conducen a infección del endometrio.

    En la endometritis crónica puede ser igualmente secundaria a infección puerperal o bien a la presencia de dispositivos intrauterinos. En muchas ocasiones no se puede determinar el origen. Clínicamente se caracteriza por hemorragias fuera de ciclo (metrorragias) o sangrados excesivos (hipermenorreas). Para su demostración histológica es necesario encontrar células plasmáticas entre el endometrio procedente de un legrado diagnóstico.

    5.4.1.1.2.Hiperplasia endometrial

    Corresponde a una serie de alteraciones en la maduración y crecimiento del endometrio que conducen a la aparición de hemorragias endometriales (hipermenorreas, metrorragias, etc) Se suelen presentar en la tercera y cuarta década de la vida y en mujeres peri o postmenopausicas. Es importante su diagnóstico puesto que pueden mostrar los mismos síntomas que el carcinoma endometrial. Las formas más complejas de hiperplasia guardan relación con el carcinoma endometrial.

    Se han establecido diferentes formas de clasificación de las hiperplasias endometriales. Una de las más sencillas es la siguiente:

    ·Hiperplasia simple: hiperplasia quística por la dilatación quística típica de sus glándulas.

    ·Hiperplasia moderada: hiperplasia adenomatosa, en la que se encuentran luces glandulares proliferadas.

    ·Hiperplasia severa: presenta glándulas muy abundantes con escaso estroma interpuesto.

    Esta clasificación se refiere al aspecto arquitectural, hay que valorar también el aspecto citológico, pudiendo presentarse cada una de ellas con atipia citológica leve, moderada o severa.

    5.4.1.2.Tumores benignos

    El único de interés es el pólipo endometrial. En realidad se trata de una hiperplasia focal del endometrio por lo que muchos autores no lo consideran como un verdadero tumor. Consiste una proliferación focal del endometrio que puede llegar a medir hasta 3 ó más cm de longitud. Se proyecta en la cavidad uterina y suele estar unido al endometrio subyacente por un tallo o pedúnculo más o menos grueso. Contien gruesos vasos y un estroma fuso celular, estando tapizado por mucosa endometrial que contiene glándulas irregulares, algunas de ellas quísticas, que no suelen mostrar actividad.

    5.4.1.3.Tumores malignos

    5.4.1.3.1.Carcinoma endometrial

    Suele aparecer en grupos de edad avanzada. Parece tener relación con obesidad, nuliparidad e hipertensión. Se ha encontrado relación del mismo. Especialmente las formas bien diferenciadas con estimulación estrogénica prolongada. Clínicamente se manifiesta por metrorragias o hemorragias postmenopausicas.

    Macroscópicamente puede ser sesil, polipoide o presentar un crecimiento difuso que afecte a toda la superficie de la cavidad uterina. El útero suele estar agrandado pero mantienen la forma. El tumor invade el miometrio, siendo muy importante para su pronóstico que esta invasiónno sea profunda, es decir que la mayor parte del miometrio este íntegro.

    Microscópicamente varía desde formas muy bien diferenciadas, difíciles de distinguir de una hiperplasia compleja severa, hasta formas pobremente diferenciadas, en las que el componente glandular se hace muy irregular y puede presentar células malignas aisladas. Si contiene focos de metaplasia escamosa se denomina adenoacantoma, estos cambios no influyen en su pronóstico. Sin embargo, si los cambios escamosos son malignos (carcinoma de endometrio adenomatoso) el pronóstico será peor que el de un adenocarcinoma convencional.

    La diseminación es por vía linfática.

    5.4.1.3.2..Otros tumores malignos

    Sarcoma del estroma: tumor infrecuente que consiste en la proliferación neoplásica del estroma endometrial. Puede ser más o menos diferenciado.

    Tumor mesodérmico mixto: también llamado tumor mülleriano mixto, consiste en la proliferación neoplásica del componente epitelial glandular, dando lugar a un adenocarcinoma y del estroma endometrial dando lugar a un sarcoma. Tiene por tanto elementos de adenocarcinoma y de sarcoma.

    5.4.2.Miometrio

    5.4.2.1.Patología no tumoral

    Es muy infrecuente que se produzca infección miometrial. Puede ocurrir en la endometritis aguda, tras aborto o parto.

    La patología no tumoral más frecuente que suele afectar al miometrio es la adenomiosis. Consiste en la presencia de islotes de tejido endometrial en el espesor de la pared del miometrio. Esto corresponde a una endometriosis intrauterina.

    5.4.2.2.Tumores benignos

    5.4.2.2.1.Leiomioma

    Es el tumor más frecuente en el miometrio; es un tumor benigno del músculo liso uterino. Puede aparecer en distintas edades de la vida, pero es más frecuente a partir de la tercera década.

    Macroscópicamente aparece como una formación nodular bien definida que se puede localizar en el espesor del miometrio (intramural), inmediatamente por debajo de la serosa uterina (subseros) o haciendo procidencia en la cavidad en la cavidad endometrial (submucoso). Pueden ser múltiples. Presentan una superficie de corte blanquecina constituida por fascículos. Puede mostrar diversos cambios degenerativos.

    Microscópicamente corresponde a una proliferación de cálulas musculares lisas que se disponen en tractos y remolinos entrecruzados. Generalmente no contiene mitosis y si están presentes es siempre en un pequeño número (inferior a tres o cuatro por diez campos de gran aumento). Puede mostrar celularidad con marcados cambios nucleares (leiomiomas bizarros) sin que esto implique malignidad.

    Su transformacion en un tumor maligno (sarcoma miometrial) es extraordinariamente infrecuente. Generalmente involucionan tras la menopausia.

    5.5.Trompa de Falopio

    5.5.1.Patología inflamatoria

    La lesión más importante en las trompas de Falopio es la infección bacteriana, que puede dar lugar a dos complicaciones importantes:

    ·Esterilidad, por obstrucción de la luz tubárica

    ·Embarazo tubárico, al producirse la anidación en compartimientos e irregularidades que se desarrollan en la luz tubárica tras una infección.

    El agente causal de estas infecciones, que en un primer momento son agudas pudiendo producirse un cuadro de peritonitis aguda, suele ser el gonococo. La tuberculosis tubárica también puede causar obstrucción tubárica con la formación de los característicos granulomas.

    5.5.2.Endometriosis

    Es una de las localizaciones más frecuentes, puede ser causa de esterilidad por obstrucción de la luz tubárica.

    5.5.3.Patología tumoral

    Todos los tipos de tumores son extremadamente raros. Puede haber fibromas, leiomiomas y adenomas. Los tumores malignos son aún más infrecuentes y suelen ser adenocarcinomas.

    5.6.Ovario

    5.6.1.Patología no tumoral

    5.6.1.1.Infecciones

    La patología infecciosa es infrecuente. Suele ser secundaria a infecciones tubáricas.

    5.6.1.2.Endometriosis

    Suele ser una de las localizaciones más frecuentes. Puede presentar grandes formaciones quísticas (quistes de chocolate) ocupadas por material hemático que les confiere el aspecto característico.

    5.6.1.3.Quistes no neoplásicos

    Además de los quistes originados por la endometriosis existen múltiples lesiones quísticas en el ovario que no pueden considerarse como neoplasias. Los más importantes son:

    ·Quistes foliculares, que suelen ser múltiples y de pequeño tamaño (no superiores a 5-6 cm)

    ·Quistes del cuerpo lúteo, se forman por hemorragia en el interior del cuerpo lúteo.

    5.6.2.Tumores epiteliales

    Incluye este grupo un amplio conjunto de tumores cuyo origen parece ser el epitelio ovárico que mantiene gran capacidad de diferenciación. Entre estos destacamos los tumores quísticos.

    5.6.2.1.Tumores quísticos

    El más frecuente entre los tumores quísticos es el Cistoadenoma. Se trata de tumores muy frecuentes que pueden llegar a tener gran tamaño. Puede encontrarse en cualquier grupo de edad. Según las características del epitelio que los tapiza se dividen en:

    ·Cistoadenoma seroso, tapizados por un epitelio ciliado, semejante al tubárico.

    ·Cistoadenoma mucinoso, tapizado por epitelio muco-secretor.

    Ambos pueden contener proyecciones papilares y pueden ser uni o multiloculares.

    Existen las formas malignas de ambas variedades: Cistoadenocarcinoma papilar seroso y cistoadenocarcinoma mucinoso. Constituyen los tumores malignos más frecuentes del ovario y al igual que su contrapartida benigna, pueden encontrarse en cualquier grupo de edad.

    Se encuentran formas bordeline, es decir tumores de comportamiento incierto en ambas variedades de estos tumores epiteliales.

    5.6.2.2.Otros tumores epiteliales

    Existe una gran variedad de tumores epiteliales con formas benignas, malignas y de comportamiento incierto. Frecuentemente aparecen como masas sólidas aunque pueden presentar transformación quística. Entre ellos se encuentran:

    ·Tumores endometrioides, semejan los tumores del endometrio.

    ·Tumor de Brenner, neoplasia que semeja en su componente epitelial el epitelio transicional del tracto urinario.

    ·Carcinomas indiferenciados

    ·Tumores de células claras, etc...

    5.6.3.Tumores de células germinales

    Son más frecuentes en la infancia y adolescencia. Aproximadamente 1/3 de ellos son malignos.

    5.6.3.1.Teratomas

    Son los tumores de células germinales más frecuentes. Pueden ser quísticos o no. Los más frecuentes son los benignos que reproducen tejidos maduros (teratoma maduro), aunquie pueden encontrarse formas en las que se reproduzcan elementos malignos (adenocarcinoma) o bien elementos inmaduros (estructuras primitivas neurales, etc); tratándose entonces de un teratoma inmaduro o con componente maligno.

    La forma madura suele presentar cambio quístico por lo que se denomina teratoma quístico maduro.

    5.6.3.2.Otros tumores de células germinales

    Los siguientes tumores son mucho menos frecuentes y son de comportamiento siempre maligno:

    ·Disgerminoma

    ·Tumor del saco vitelino (tumor del seno endodérmico)

    ·Carcinoma embrionario

    ·Coriocarcinoma

    Se pueden presentar como formas puras, es decir con uno solo de estos componentes, o más frecuentemente presentando mezcla de diversos elementos.

    5.6.4.Tumores de los cordones sexuales y del estroma

    Corresponden a tumores que tienen su origen en los primitivos cordones sexuales y en el estroma especializado que los acompaña, propio de las gónadas en desarrollo. Son aproximadamente un 6% de todos los tumores ováricos y la mayoría presentan actividad secretora hormonal.

    ·Tumores de células de la granulosa: sus células se parecen en su distribución a las células de la granulosa del folículo de Graaf. Son secretores de estrógenos.

    ·Fibromas y fibro-tecomas. Presentan predominio de elementos de aspecto fibroblástico o de elementos con diferenciación hacia cálulas de la teca o mezcla de ambos.

    ·Tumores de células de Sertoli-Leydig, también llamados arrenoblastomas o androblastomas. Son tumores masculanizantes.

    Se pueden encontrar formas de tumores ováricos que combinen una o más de una de las diferentes formas de estos tumores.

    También pueden encontrarse tumores que combienen elementos de tumores de células germinales y de los cordones sexuales-estroma.

    5.6.5.Otros tumores

    Los tumores de estructuras no ováricas (vasos, nervios, etc...) son muy infrecuentes. Existen en formas benignas y malignas.

    Los tumores metastásicos son también excepcionales. Merece especial mención el llamado tumor de Krukenberg que corresponde a una metástasis de un tumor de células en anillo de sello de origen gástrico.

    6. Valoración hormonal

    Fase menstrual: 1º - 6º día. Predominan las céulas intermedias. Grupos de aspecto sucio, hematíes, leucocitos, histiocitos o incluso células endometriales.

    Fase postmenstrual: 6º - 8º día. Indice picnótico desde un 15% aprox. va avanzando. Se ven células intermedias pero no superpuestas, incluso células endometriales. Es un frotis hipoestrogénico.

    Fase preovulatoria: 12º - 13º día. Indice picnótico 40 - 60% Disminuye el número de células intermedias y aumenta el número de células superficiales. Frotis más limpios, moderadamente estrogénico.

    Fase ovulatoria: 14º - 15º día. Indice picnótico 60 - 80% Células separadas y superficiales. Fondo muy limpio y con células muy extendidas. Marcadamente estrogénico.

    Fase luteínica inicial: 16 - 18 día. Hay una disminuciónde estrógenos pero no bruscamente. Comienza el plegamiento y agrupamiento celular. Aparece moco cervical. Indice picnótico 30%

    Fase luteínica avanzada: 18º - 28º día. Indice picnjótico 10%. Cianofilia, más amontonamiento, frotis cada vez más sucios, leucocitos, restos de citoplasmas...

    Indice de maduración hormonal : % basales / 5 intermedias / % superficiales.

    Ej.: Ciclo 28/4 : Ciclos de 28 días con menstruaciones que dura 4 días.

    6.1.. Anovulatorios

    Se intenta hacer un ciclo distinto sin ovulación. Hay de 5 tipos:

  • Combinados estrógenos y progesterona: Son orales y dan ciclos de 21 ó 22 días; frotis hipoestrogénico o hipoprogeterónico, independientemente del día del ciclo. Dependiendo del tipo de esteroide o progestágeno y de cada mujer, la respuesta es distinta. Se puede alcanzar entre un 40 - 50% de I.Picnótico.

  • Sustancias secuenciales: Se puede alcanzar hasta un 40% de cariopicnosis, pero va a depender de la mujer y del anovulatorio.

  • Estrógenos los primeros días del ciclo (15-16 días) y los restantes 5 ó 6 días dan progestágenos y estrógenos (sustancia combinada)

  • Estrógenos los primeros días y sustancia combinada 9 días

  • Estrógenos 20 días y sustancia combinada 5 días.

  • Paraenterales de larga duración: Combinación de estrógenos de larga duración y progestógenos de larga duración. La respuesta es indivgidual pero no se alcanza un índice de cariopicnosis mayopr a un 15-20%

  • Progestágenos continuos: La respuesta puede ser de tipo estrogénico (por los propios estrógenos de la mujer) o de tipo progesterónico. El índice de cariopicnosis no supera un 40%

  • Postcoitales con agentes esteroides:

  • Óvulo fecundado más inyección de estrógenos. La respuesta citológica no es visible, los estrógenos son eliminados por el organismo.

  • Óvulo no fecundado más inyección de estrógenos. La respuesta es altamente estrogénica, el índice de cariopicnosis es muy alto.

  • Conclusión: Valoramos el índice picnótico y así el ginecólogo concuerda con el anovulatorio recetado.

    6.2. Menopausia

    Es una caída paulatina de los estrógenos, pero eso depende de la mujer. Pero siempre se mantiene una cantidad de estrógenos provinente de las glándulas suprarrenales.

    Hay tres tipos de frotis en la menopausia:

  • Frotis atrófico: Predominio de células basales y parabasales. Es frecuente ver inflamación, ya que no hay bacilos de Doderlein y por lo tanto varía el pH, dejando a la vagina expuesta a posibles infecciones. Poco probable ver metaplasia, ya que las céls. metaplásicas necesitan un índice madurativo alto, normalmente, para desarrollarse.

  • Frotis intermedio: Predominio de intermedias, incluso de un 95% y el restante 5% puede ser basales y/o superficiales.

  • Frotis estrogénico: Predominio de células superficiales, pero siempre con cierta moderación; en caso contrario, indicaría patología. Se puede encontrar histolisis, pero es muy poco probable.

  • 7. Citopatología de procesos inflamatorios

    En la inflamación aguda la célula característica es el leucocito polimorfonuclear (neutrófilo); pero hay que tener en cuenta que en el la fase luteínica también aumentan los neutrófilos en el frotis.

    En la inflamación crónica hay un predominio característico de linfocitos.

    En ambos casos hay datos que suelen acompañar a las inflamaciones pero que no son patognomónicos: pequeño aumento nuclear, halo peri nuclear, cierta vacuolización citoplasmática, pseudoeosinofilia...

    8. Infecciones

    Clasificación Bethesda:

  • Micótica (hongos)

  • Organismos compatibles con cándidas

    Otros (Ej: alternalia: hongo contaminante del agua)

  • Bacterias

  • Gardnerella o Hemophilus

    Actinomyces

    Clamydias

    Otros (leptotrix, cocos...)

  • Protozoos

  • Tricomonas

    Otros

  • Virus. No se ven en los frotis, sí los efectos citopáticos.

  • Citomegalovirus

    Herpes simple

    Otros

    8.1. Generalidades

    El pH de una mujer sana en fase menstrual o de una mujer sana en la menopausia y antes de la pubertad es 7. En la fase premenstrual de 3,9 - 4,2, y en el resto del ciclo es de 4 - 5.

    En las infecciones, los lavados y el semen influyen considerablemente en la acidez vaginal, disminuyéndola.

    Los lactobacilos son flora habitual en la mujer fértil; la niña recién nacida no tiene ni gérmenes (a partir de las 24 horas) ni flora (a partir del 4º día).

    8.2. Hongos

    El más frecuente es la cándida albicans. Existen factores favorecedores: gestación, inmunodeficencia, antibióticos,...

    Citológicamente se presentan como esporas o pseudohifas, y frecuentemente están asociadas. Las esporas son pequeñas, redondeadas, se suelen teñir con Papanicolau en tonos rojos. Las pseudohifas son alargadas y tabicadas.

    Suelen ir acompañadas con la fragmentación de los neutrófilos, tendencia a un aumento del tamaño nuclear de las células escamosas y pseudoeosinofilia.

    8.3. Bacterias

    8.3.1. Gardnerella o Hemophilus

    Es un bacilo corto teñido fuertemente basófilo. Tiende a ponerse rebozando las células escamosas con un refuerzo en el reborde celular, dando un aspecto característico a las células, que se denomina célula clue. La célula clue no nos deja ver bien la membrana celular, ya que está la bacteria encima; si es otro germen, sí lo vemos.

    Se asocia a tricomoniasis y en este caso es difícil reconocerlas porque no aparecen las falsas células clue.

    8.3.2. Actinomyces

    Está en relación con el empleo del D.I.U. y muy raramente con la presencia de un cuerpo extraño. Es uno de los causantes de la Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP)

    Pero hoy en día se ven muy poco, ha cambiado la composición del DIU.

    Con el papanicolau su diagnóstico es sencillo y se caracteriza por la condensación compacta de estos agentes bacterianos que se entrecruzan entre sí, adoptando una disposición radical periférica.

    La coloración es basófila y densa especialmente en su núcleo central. La disposición de estas bacterias en ocasiones es caprichosa, habiéndose descrito hasta 8 formas distintas.

    8.3.3. Clamidyas

    Se da dignóstico como sospecha de, sugestivo, y se manda al laboratorio de inmunohistoquímica.

    Son diminutos cuerpos de morfología cocoide rodeados por una zona clara intracitoplasmática. Pueden agruparse constituyendo auténticas vacuolas de bordes bien definidos que contienen una inclusión central que es eosinófila y raramente basófila. Las células más afectadas son las metaplásicas o las profundas del epitelio escamoso; aunque también se han observado en células endocervicales.

    Se producen vacuolas con membrana que pueden dar amoldamiento núcleo-vacuolar. En la 1ª fase dentro de la vacuola vemos la inclusión cocoide y en la 2ª fase la inclusión es más borrosa y grande.

    Con frecuencia condiciona un aumento de tamaño nuclear, así como multinucleción; puede presentar problemas de diagnóstico con las displasias.

    Pueden ser asintomáticas. Son de contagio sexual, aunque se considera que no sea la única vía de contagio. También se contagia por el agua y en este caso provocan conjuntivitis. La edad media más frecuente son los 38 años, es decir, en mujeres fértiles

    Signos de búsqueda: escamación metaplásica abundante y/o cambios inflamatorios en células metaplásicas.

    Signos sugestivos: son los que su existencia implica gran posibilidad de diagnóstico: escamación metaplásica abundante, cambios inflamatorios en céls. Metaplásicas, macrocitosis en céls metaplásicas, vacuolas y halos perinucleares, y atipias nucleares.

    8.3.4. Leptotrix

    Son filamentos bacilares, filamentosos y largos, generalmente entrecruzados entre sí; suelen formar ovillos o madejas, o bien de forma aislada (aunque menos probable. También se les denomina tricobacterias. Son cilíndricas, incoloros y no tienen esporas. En ocasiones aparecen septados, pudiendo ser confundidos con pseudohifas.

    8.3.5. Cocos

    Gran variedad; los más frecuentes son los Gram positivo, estreptococos y estafilococos. Presentan morfología redondeada u oval. Tinción muy distinta.

    Se suelen disponer embadurnando el frotis, dando lugar a un frotis sucio; también rebozan células, dando lugar a falsas células clue. Acompañan procesos inflamatorios y una falsa pseuoeosinofilia.

    8.4. Protozoos

    8.4.1. Tricomonas

    Dentro de los protozoos, son los únicos que infectan la vagina patológicamente. Son flagelados, pediformes; de 8 a 40 micras, es decir 2 ó 3 veces más que los linfocitos y 1/3 menos que una célula superficial.

    Son de transmisión sexual. Su período de incubación es de 2 a 8 días.

    Alteración en el frotis: Extensión sucia, con detritus, leucocitos, ...

    Características: Los núcleos y flagelos no se tiñen con detalle; citoplasma ligeramente verde - gris - azul claro; sombra nuclear; bordes mal definidos; suelen verse aisladas; tamaño aproximado al de una célula parabasal o leucocitos.

    Caracteríticas de las células escamosas: Se ven alteraciones típicas de la inflamación; sobre todo: hipercromasía, grumos cromáticos, aumento tamaño nuclear, vacuolización citoplasmática y formas anormales y pseudoeosinofilia casi constante. Es muy corriente la identificación del halo perinuclear y degeneración de la membrana celular.

    8.5. Virus

    8.5.1. Herpes genital

    Es una infección vírica que en un elevado porcentaje de casos puede demostrarse una transmisión sexual.

    El grupo de los herpes virus está constituido por virus DNA, relativamente grandes y con una morfología característica. En dicho grupo se incluye el herpes virus hominis (responsable del herpes simple), virus varicelle (responsable de los herpes zoster y varicela), los citomegalovirus y el virus de Eptsein-Barr.

    En el herpes virus hominis se describen 2 tipos de antigénicos con diferentes estructuras biológicas e inmunológicas: el tipo I, suele ser el responsable de las lesiones de la región cefálica y de la mayoría de las infecciones no genitales; el tipo II tiene un tropismo particular por las mucosas genitales.

    Al microscopio lo que vemos son los efectos citopáticos.

    Afectación al frotis: Aspecto inflamatorio, con neutrófilos, macrófagos, detritus celulares y cariorrecsis.

    Afectación nuclear: Se observa generalmente un aumento del tamaño nuclear con pérdida de la morfología granuloreticular de la cromatina, que adquiere un aspecto borroso y mal definido (en cristal esmerilado). A veces, se observa marginación de la cromatina, que se agrupa en los bordes de la membrana nuclear.

    En ocasiones se observan células multinucleadas (incluso 10 núcleos); estos núcleos tienden a ponerse juntos en la porción central de la célula, incluso amoldándose. A veces estos núcleos degeneran, quedando convertidos en manchas cromatínicas que le proporcionan un aspecto irregular y mostruoso.

    Hay un hallazgo que depende de si es la 1ª infección o si la infección es recurrente, en cuyo caso hay una inclusión en el núcleo con un halo claro entre la misma y la membrana nuclear. Lo que sí da la 1ª infección es una imagen en cristal esmerilado.

    Alteraciones citoplasmáticas: Son variables y menos específicas, aunque parece que hay ciertas constantes: aumento del tamaño celular con variaciones tintoriales que oscilan entre la anfofilia y la eosinofilia, con presencia o no de vacuolas degenerativas. En caso de lesiones muy evolucionadas, puede presentarse una intensa orangofilia, que junto a alguna alteracuiones nucleares pueden hacer que se interpreten erróneamente como neoplásicas.

    9.Cambios proliferativos benignos

    9.1. Metaplasia

    Es la sustitución de un epitelio por otro. Hay de 2 tipos:

    Metaplasia columnar: Sustitución de un epitelio escamoso por otro columnar; se da más en vejiga. No se diferencia entre inmadura y madura.

    Metaplasia escamosa: Sustitución de un epitelio cilíndrico por otro escamoso. La localización más frecuente es en cerviz uterino, bronquios, vías biliares, vias urinarias, próstata y mesotelio. Se diferencia entre metaplasia inmadura (más parecido al cilíndrico) y madura (más parecida al escamoso). Si la metaplasia no se ve en endocervix no se reseña y si se ve hay que valorar la cantidad. Si en la toma endocervical no se ven células endocervicales y/o metaplásicas el cristal no es valorable en su última parte porque la toma está mal hecha.

    9.2. Hiperqueratosis

    Se puede ver en procesos irritativos crónicos, inflamaciones, una excesiva estimulación estrogénica o deficencia severa de vitamina A.

    Histológicamente el epitelio está muy estratificado y muy queratinizado. Citológicamente se ven perlas de queratina, escamas anucleadas con queratina. Se suelen ver en placas. Citoplasma orangófilo, ausencia de núcleo.

    9.3. Paraqueratosis

    Es otra modificación del epitelio escamoso no queratinizado. Está representada por la existencia de varias capas de pequeñas células escamosas con núcleos picnóticos. Constituye un proceso de hiperdiferenciación del epitelio escamoso en el que las células sufren una rápida maduración demostrada por el pequeño tamaño de sus núcleos, la intensa eosinofilia y el pequeño tamaño celular. Son células en placas.

    9.4. Hiperplasia de células de reserva

    Estas células de reserva se encuentran debajo del epitelio columnar del endocervix. Es un cuadro que se caracteriza histológicamente por la presencia a nivel endocervical de un número reducido de varias capas redondas que se sitúan entre el epitelio columnar y la membrana basal.

    Citológicamente está representada por la presencia de grupos celulares muy cohexivos con tendencia a la superposición pero que mantienen la polaridad: más o menos todos los núcleos en un mismo lado o sentido. Tienen muy poco citoplasma y el índice de la relación N/C es alto.

    Esta hiperplasia suele darse en presencia de pólipos.

    Hay que diferenciarlas de las células endometriales, las cuales suelen desprenderse en éxodos.

    9.5. Cambios de reparación

    Este proceso tiene lugar ante la necesidad de restituir un tejido erosionado por otro sano.

    Encontramos un areparación normal del cuello uterino cuando vemos unas células que recuerdan a las endocervicales pero están aumentadas de tamaño, se guarda la relación N/C y el núcleo evidencia una membrana nuclear engrosada, una cromatina bien distribuida que ocasionalmente forma grumos de cromatina y un nucleolo prominente. Es importante observar la polaridad de las células (todas al mismo polo).

    10. Efecto de la radioterapia y quimioterapia en las células

    10.1. Alteraciones del citoplasma

    Vacuolización; macrocitosis (citoplasma 6 veces mayor al normal); anfofilia; forma alargada con el núcleo fusiforme; a veces, pseudoeosinofilia; citoplasma desflecado.

    10.2. Signos posteriores en el núcleo

    Incremento del tamaño 6 veces (se mantiene la relación N/C); bi o multinucleación; Cromatina frecuentemente granular, grupos densos, no hipercromatismo.

    10.3. Signos tardíos

    Cariorrexis (fragmentación del núcleo); cariolisis (aparecen células sueltas, desaparece el núcleo y se ve el citoplasma vacío); halo perinuclear.

    Suele haber neutrófilos y linfocitos; pueden aparecer histiocitos; disqueratocitos: corresponde a la anomalía de maduración del epitelio. Son células con núcleo grande y picnótico con el pequeño citoplasma.

    A veces, los neutrófilos se superponen a las células (alrededor de los días 10-31 tras la radiación.

    No suele haber bacilos de Doderlein, porque al ser radiada el pH se alcaliniza, por lo que se eliminan.

    10.4. Epitelio endocervical

    Es menos sensible que el epitelio pavimentoso. A veces, se ven las células en forma de globo y un fondo proteináceo. Otras veces, aparecen gran número de células, aumenta la descamación del epitelio glandular (en globo, en empalizada o en panal).

    10.5. Displasia postradiación

    Cuando hay un tumor en ovario o endometrio y se radia, en el 20% de los casos se provoca una displasia, que puede ser leve, moderada o severa.

    10.6. Efectos crónicos de la radioterapia

    Fondo proteináceo con neutrófilos, linfocitos e histiocitos. Cariorrecsis, cariolisis, hipercromatismo, anfofilia.

    Estos efectos dependen de:

    Radiosensibilidad del tumor

    Localización y extensión del tumor

    Nº de dosis de la radioterapia

    Fraccionamiento de las dosis

    Del modo de aplicación: radiación local o quimioterapia

    11. Infección por VPH

    El alto valor de las lesiones que regresan implica la existencia de una serie de factores que inciden en su evolución y que dependerán del huésped:

    -déficit inmunitario

    -factores hormonales

    -agresiones celulares

    Existen distintos tipos de virus: 6, 10, 11, 16, 18, 31, 33 y 35. Los tipos 16 y 18, y parece ser que los 31, 33 y 35 están en relación con el cáncer.

    11.1. Características del frotis

    Frotis que dan sensación de estar mal teñidos, con una coloración un tanto llamativa, en la cual resalta más la eosinofilia más rojiza que de lo normal.

    Presencia de escamas anucleadas.

    Células con alteraciones de paraqueratosis e hiperqueratosis, y a veces aparecen SIL asociados en sus distintos estadíos.

    Se puede ver algún disqueratocito, y coilocitos.

    Es difícil ver al tiempo estas alteraciones; independientemente del HPV puede haber otras infecciones o síntomas de inflamación.

    11.2. Alteraciones nucleares

    La binucleación es frecuente; quizá multinucleación. Esta binucleación afecta principalmente a células intermedias.

    Aumento del tamaño y cromatina un tanto compacta (no como en las displasias, no en grumos). Dando un aspecto de núcleos “arrugados”.

    En las células superficiales, principalmente, se ven “núcleos en cara de perro”, distintas formas nucleares, núcleos con picos, aumentados de tamaño. Suelen ser alargados en uno de sus extremos.

    11.3. Alteraciones citoplasmáticas

    Hay dos signos que se repiten con frecuencia:

    ·Presencia de formaciones vacuoladas más o menos grandes, únicas o múltiples y por la tendencia degenerativa del núcleo hacia la retracción de la cromatina nucleares observamos,

    ·La existencia de frecuentes halos perinucleares.

    11.4. Célula típica del coilocito

    Típica intermedia con una “frontera” en el citoplasma hasta el núcleo debido a que el núcleo se va retrayendo; podemos verla binucleada y con el citoplasma anaranjado-rosa fuerte o azulado.

    12. Lesiones intraepiteliales

    La evolución biológica de los Sil de bajo grado regresan o persisten; mientras que la mayoría de los Sil de alto grado persisten o progresan y, en consecuencia, éstos son tratados quirúrgicamente y los de bajo grado tienen tratamiento y ocasionalmente cirugía.

    Hay estudios que demuestran que hay un tiempo entre 10-15 años en el cual los SIL de bajo grado evolucionan a un carcinoma invasor.

    Edad: Se da en edades fértiles, comprendidas entre los 30-40 años normalmente

    Factores de riesgo: Presencia de HPV que produzcan SIL. Hay ciertas cepas de HPV que progresan a un SIL y otras que no. Es interesante hacer una técnica de PCR para diagnóstico y pronóstico.

    Factores epidemiológicos del cáncer: Relacciones sexuales con distintas parejas, falta de higiene, embarazo precoz, multipariedad, compañeros no cicuncisos o promiscuos y factores raciales, cervicitis mal tratadas. Agentes infecciosos y principalmente los virus (como el HPV y el virus herpes tipo II).

    12.1. Criterios de malignidad

    Histológicamente, la malignidad se ve por un pérdida de la polaridad.

    Citológicamente, Relación núcleo/citoplasma a favor del núcleo

    Agrandamiento del núcleo >10 

    Hipercromatismo (! DNA ! cromatina densa)

    Grumos de cromatina irregular

    Irregularidades en el borde de la membrana nuclear

    Aumento de tamaño (>5) y nº de nucleolos

    Anisocariosis

    12.2. Displasia

    Es una disposición desordenada del epitelio y alteración en la maduración; anomalías nucleares y precursora del carcinoma.

    Las anomalías nucleares son las ya mencionadas y las que sirven para diagnóstico.

    Alteraciones citoplasmáticas: aumento de queratina, sin queratina o derivado de metaplasia

    12.2.1. Displasia leve

    Son alteraciones en la maduración de las células superficiales del epitelio. Células superficiales con alteraciones en el núcleo: núcleos mayores de lo normal, no existen alteraciones muy importantes de la cromatina; a veces, hipercromatismo.

    12.2.2. Displasia moderada

    Las células son de tamaño mediano; relación N/C a favor del núcleo, cromatina en grupos irregulares.

    12.2.3. Displasia severa o carcinoma in situ

    Células de tamaño pequeño, de tipo basal y parabasal con una marcada desproporción N/C; núcleo de tamaño variable con la cromatina y membrana nuclear irregulares; no tiene nucleolos; y casi nunca tiene citoplasma. El fondo suele ser limpio y claro.

    NOTA: El HPV va acompañando al 99% de los casos de displasias. También los herpes son influyentes, pero no es el vector fundamental; no es precursor.

    13. Carcinoma infiltrante

    Poco frecuente en citología; tras el cáncer de mama y antes del de endometrio. La mortalidad ha disminuido por el diagnóstico precoz y el control citológico paulatino.

    Tiene origen en áreas de transformación, metaplasia escamosa del canal endocervical asentado generalmente sobre una serie de lesiones previas cuya secuencia evolutiva suele ser: metaplasia, displasia, carcinoma in situ, carcinoma microinvasor y carcinoma invasor. Dicha evolución puede tener un periodo de tiempo que oscila entre los 10 y 15 años. Edad de máxima incidencia: 45-65 años, con una media de 53 años.

    En los frotis vemos la diatesis tumoral: exceso de hematíes y de polimorfos nucleares.

    13.1. Carcinoma microinvasor

    Inicialmente, la lesión se limita al epitelio, invade el estroma adyacente con una penetración entre 3-7 mm.

    Se observan láminas irregulares de epitelio que se proyectan desde la base de una lesión intraepitelial hacia el estroma acompañados de un infiltrado inflamatorio.

    Celularmente: la presencia de células parecidas a las de Ca in situ, pero en alguna de ellas se observan nucleolos aproximadamente en un 20%.

    Las células están dispuestas en sincitios irregulares; núcleos hipercromáticos, cromatina gruesa, no uniforme y de contornos irregulares; generalmente fondo hemático e infiltrado inflamatorio (diatesis tumoral).

    13.2. Citología del Carcinoma invasor

    Células sueltas con gran pleomorfismo y grandes placas celulares que se corresponden a verdaeros fragmentos del tumor.

    Existe una variabilidad en forma y tamaño de los citoplasmas, de coloración orangófila en el caso del Ca queratinizante o de tonalidad basófila en el caso del no queratinizante.

    Existen grandes alteraciones nucleares como anisocariosis, hipercromatismo, cromatina granular gruesa, núcleos en tinta china, multinucleación y multilobulación. También se pueden ver mitosis atípicas

    En ocasiones, hay presencia de perlas córneas e imágenes de canibalismo celular (= estirpe celular) y fagocitosis (" estirpe celular).

    Fondo sucio con la presencia de la denominada diatesis tumoral.

    Pueden verse también células correspondientes a lesiones intraepiteliales.

    13.3. Patrones morfológicos del Ca invasor

    13.3.1. Carcinoma escamoso queratinizante

    Nidos celulares de configuración pleomórfica; células cancerosas con citoplasmas eosinófilos y presencia de perlas epiteliales y/o queratohialina (en el citoplasma).

    El estroma circundante muestra infiltrado inflamatorio linfocítico, con neutrófilos.

    13.3.2. Carcinoma escamoso no queratinizante de céls. grandes

    Presencia de nidos tumorales de límites redondeados que invaden el estroma y separados por delgadas bandas conectivas.

    Las células tumorales poseen relativa cantidad de citoplasma y los núcleos presentan grandes variaciones de tamaño, no hay evidencia de queratinización.

    13.3.3. Carcinoma escamoso no queratinizante de cél. pequeñas

    Posee células pequeñas y uniformes, con límites citoplasmáticos pobremente definidos y una alta relación N/C. Los núcleos son ovales o elongados. Hay ausencia de queratinización.

    14. Adenocarcinoma

    Su incidencia ha aumentado en los últimos años pasando de un 5-7% a un 18-20% de todas las células del cerviz. Entre los factores que pueden contribuir a su aparición se mencionan la toma de anticonceptivos orales y ciertos aspectos relacionados con el Ca escamoso (infección por HPV de los tipos 16 y 18).

    El promedio de edad de aparición es un poco más elevado que el Ca escamoso.

    Pueden coexistir alteraciones escamosas y glandulares.

    14.1. Características histológicas

    En formas bien diferenciadas, las células cancerígenas se disponen formando estructuras glandulares.

    Las glándulas aparecen distorsionadas por la presencia del núcleo de mayor tamaño, hipercromatismo y contornos irregulares presentando variaciones en el tamaño y forma.

    A nivel de la citología pueden verse vacuolas productoras de moco. El estroma es escaso y se muestra invadido por células tumorales.

    14.2. Características citológicas

    Presencia de grupos celulares de aspecto moruliforme (grupos tridimensionales), papilar, acinar o formando rosetas.

    El amontonamiento de los núcleos y la superposición sugiere invasión tumoral

    Citoplasma microvacuolado y aspecto tridimensional y el núcleo hacia la periferia (céls. en anillo de sello) y fondo sucio.

    15. ASCUS (Apipia de significado incierto en el ep.escamoso)

    Las causas son desconocidas. No son alteraciones por inflamación ni por infecciones ni por radioterapia ni por quimioterapia...

    Difícilmente captable y etiquetable. Necesita un seguimiento clínico y citológico

    16. AGUS (Atipia glandular de significado incierto)

    Causa desconocida. Es un frotis sin inflamación ni infecciones ni DIU ni pólipos endocervicales... Decimos que es un AGUS cuando descartamos todo lo anterior y tampoco vemos nada maligno.

    El epitelio glandular en una citología lo vemos en endometrio y células endocervicales, es en estas células donde debemos observar cambios “inciertos”.