Cirugía

Historia de la medicina. Cirugía correctora y curativa. Paliativa. Avances. Láser

  • Enviado por: G@rfield
  • Idioma: castellano
  • País: República Dominicana República Dominicana
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1. INTRODUCCIÓN  Cirugía, tratamiento de la enfermedad o corrección de la deformidad o defecto, por procedimientos manuales u operatorios, con o sin el uso de medicamentos. Esta rama de la medicina se subdivide según la naturaleza del procedimiento empleado en: cirugía general, que trata todo tipo de lesiones; cirugía ortopédica (del aparato locomotor) que se encarga de corregir las deformidades; cirugía plástica, que trata de reconstruir los tejidos y reparar la pérdida de los mismos, en especial por medio de la transferencia de tejidos. La cirugía también se subdivide según la región interesada en: neurocirugía (sistema nervioso central y médula espinal); cirugía ORL (oído, nariz, garganta); cirugía cardiaca (corazón); cirugía vascular (sistemas arterial, venoso y linfático); cirugía torácica (tórax y pulmones); cirugía digestiva (órganos abdominales y pélvicos); cirugía urológica (riñones, aparato excretor y genitales) y cirugía ginecológica (sistema reproductor femenino). Muchos avances han contribuido al desarrollo de la cirugía, como la acumulación gradual de conocimientos sobre anatomía y fisiología, el descubrimiento de la circulación de la sangre, el perfeccionamiento del microscopio, el descubrimiento de los rayos X y el desarrollo de nuevos instrumentos y aparatos, como el láser y los ultrasonidos. El descubrimiento de la anestesia y de la antisepsia y el control de la pérdida de sangre han sido fundamentales para ampliar el campo de la cirugía a pacientes que sólo podían ser tratados con escayola o medicamentos. Para más información véanse los artículos sobre médicos, órganos y enfermedades mencionados en este artículo.
El empleo de microscopios quirúrgicos en cirugía ha permitido que los cirujanos lleven a cabo intervenciones que parecían imposibles, como la reimplantación de un miembro o la cirugía de los ojos y oídos. Estos microscopios son especialmente útiles cuando es necesario realinear para unir o reparar fibras nerviosas y vasos sanguíneos individuales.

2. HISTORIA INICIAL  
Desde los tiempos de la antigüedad, se conocen procedimientos quirúrgicos generales en muchas culturas diferentes, pero las técnicas quirúrgicas científicas comenzaron a practicarse a partir del siglo III a.C.

2.1. Antigüedad  
Los egipcios realizaban operaciones como la castración, litotomía (extracción de piedras de la vejiga), amputaciones y ciertas operaciones en los ojos. En la India, se realizaban prácticas quirúrgicas como el tratamiento de fracturas y la extracción de piedras de la vejiga y se les atribuye el origen de la cirugía plástica. La cirugía de los primeros griegos, realizada de manera fundamental en el campo de batalla, parece derivada de la de los egipcios, al igual que su medicina. En Roma, prevalecieron la medicina y cirugía sacerdotal o de gremios hasta la aparición del médico griego Hipócrates, cuyos estudios, prácticas, escritos y enseñanzas abarcaban tanto a la medicina como a la cirugía. Después se progresó poco hasta que surgió la Escuela de Alejandría (233-230 a.C.) que basaba la cirugía en un diagnóstico preciso y la habilidad operatoria en el estudio de la anatomía humana. El anatomista y cirujano griego Herófilo fue el fundador de este método.

2.2. Edad media  
La cirugía medieval se extiende desde el declive de la Escuela de Alejandría hasta el principio del siglo XVI. El médico romano Aulio Cornelio Celso, el médico y filósofo griego Galeno, y Pablo de Aegna, un cirujano griego de finales del siglo VII, fueron los que dirigieron el curso de la cirugía a lo largo de la edad media. La medicina bizantina y la árabe contribuyeron al desarrollo de la cirugía y durante la última parte de este periodo, los países europeos, en especial Italia, aportaron cirujanos brillantes. Fuera de Italia comenzó a separarse la cirugía de la medicina. A mitad del siglo XIII surgió en Francia un nuevo tipo de cirujanos, los conocidos como cirujanos de bata larga para diferenciarlos de los cirujanos barberos, llamados cirujanos de bata corta. Se formaron corporaciones o gremios en varios países.

3. SIGLOS XVI A XIX  
Durante los siglos XVI, XVII y XVIII se realizaron numerosos descubrimientos en el campo de la cirugía. Gran parte de éstos se debieron al cirujano francés Ambroise Paré, miembro de la Corporación de Cirujanos Barberos. Paré utilizó con éxito el método de la ligadura de arterias para controlar la hemorragia, eliminando el viejo método de la cauterización de la zona sangrante con un hierro candente.

Durante este periodo, el médico y anatomista inglés William Harvey descubrió la circulación de la sangre. El fabricante de lentes y naturalista holandés Antoni van Leeuwenhoek contribuyó al desarrollo del microscopio. Esto hizo posible el descubrimiento de la estructura celular de las plantas por el físico inglés Robert Hooke y el descubrimiento de la composición celular de la sangre y otros detalles por el anatomista italiano Marcelo Malpighi, hecho que preparó el camino para otros descubrimientos en campos como la bacteriología y la anatomía patológica.

Numerosos cirujanos contribuyeron al desarrollo de la cirugía durante la última parte de este periodo. En Francia destacaron los cirujanos Jean Petit y Pierre Desault. En Gran Bretaña el anatomista escocés Alexander Monro y su hijo y nieto del mismo nombre, también el cirujano Sir Percival Pott y William Hunter, anatomista y fisiólogo, y su hijo John Hunter, anatomista y cirujano, hicieron contribuciones importantes a la cirugía.

4. CIRUGÍA MODERNA  
Se cree que la era de la cirugía moderna comenzó en 1809 con la ooforectomía (extirpación de los ovarios) realizada por el cirujano estadounidense Ephrain McDowell, de Kentucky.

Con el descubrimiento de la anestesia (1842-1847), se eliminó una gran barrera para el avance de la cirugía. Sin embargo, la gangrena, septicemia, tétanos, y las infecciones quirúrgicas seguían creando graves problemas. Gracias al químico francés Louis Pasteur, que desarrolló su teoría de los gérmenes y descubrió que la fermentación está producida por microorganismos, la cirugía alcanzó un desarrollo pleno. Cuando el cirujano británico Joseph Lister, aplicó los descubrimientos de Pasteur a la cirugía y formuló su teoría sobre la sepsis y la antisepsia, se superó otro obstáculo para la cirugía.

En la actualidad la cirugía se realiza con los siguientes propósitos: diagnóstico, como la apertura quirúrgica de una parte del cuerpo con fines exploratorios y extirpación de tejido para analizarlo (aunque las herramientas diagnósticas actuales eliminan esta necesidad en muchos casos), la corrección de una deformidad o anomalía, la curación de la enfermedad, el alivio del sufrimiento y la prolongación de la vida.

4.1. Cirugía correctora  En la actualidad, la cirugía correctora se emplea para el pie zambo, labio leporino, paladar hendido, deformidades de la columna vertebral, displasia congénita de cadera y numerosas enfermedades del corazón y vasos sanguíneos. La cirugía plástica se utiliza para corregir los defectos producidos por accidentes o enfermedades. Algunos cirujanos han desarrollado el campo de la cirugía estética para cambiar rasgos poco atractivos, malformaciones nasales y otros trastornos producidos por accidente o enfermedad.

4.2. Cirugía curativa  

El tratamiento quirúrgico de las fracturas consiguió grandes avances gracias al clavo intramedular desarrollado por el alemán Kunstcher, al desarrollo de aceros y tecnología del grupo suizo de Müller y al desarrollo de los fijadores externos como el de Ilizarov. Las prótesis articulares consiguieron buenos resultados gracias al inglés sir John Charnley (cadera) y al estadounidense Insall (rodilla). La cirugía de columna experimentó un gran auge gracias al estadounidense Harrington, al mexicano Luque y a los franceses Cotrel y Dubousset.

La neurocirugía comprende diversas técnicas, estudio y operaciones, como la extirpación de tumores, evacuación de abscesos, extracción de coágulos sanguíneos y reparación de malformaciones vasculares (aneurismas) en el cerebro; se realizan operaciones sobre la médula espinal y se pueden introducir analgésicos a través de un catéter para disminuir el dolor. También se realizan operaciones quirúrgicas sobre los nervios periféricos, como extirpación de tumores, liberación de compresiones e injertos.

El sistema cardiovascular también puede tratarse quirúrgicamente. Aunque en épocas anteriores la cirugía se empleaba sólo para el tratamiento de heridas por arma blanca o por proyectiles, muchas de las operaciones actuales se dirigen al tratamiento de cardiopatías congénitas y de lesiones de las válvulas cardiacas por secuelas de enfermedades como la fiebre reumática. La ligadura de arterias para el control de la hemorragia y el desarrollo de la circulación extracorpórea son grandes avances.

Muchas de las enfermedades de los vasos sanguíneos antes fatales o incapacitantes se pueden curar en la actualidad con tratamiento quirúrgico. El cirujano puede restablecer un flujo sanguíneo normal a un órgano vital eliminando las obstrucciones en las arterias. Se pueden extirpar segmentos de arterias lesionadas y restablecer la comunicación mediante un injerto de donante o injerto sintético. Los defectos arteriales se reparan con la apertura del vaso y la extracción del coágulo, sustitución del segmento con un injerto sintético o biológico, o aumentando el calibre de un vaso, para lo que se introduce un dispositivo en su interior, que separa sus paredes. En ocasiones se cauterizan los vasos si la cirugía es demasiado arriesgada.

La historia de la cirugía del sistema respiratorio ha cambiado desde que es posible operar los pulmones y otras vísceras torácicas sin que éstos se colapsen. Esto se consigue con diferentes tipos de aparatos diseñados para mantener la diferencia de presión necesaria durante la operación, con un método hipoatmosférico o hiperatmosférico. En la actualidad se puede extirpar sin peligro un pulmón o una parte del mismo en pacientes con cáncer o infecciones como la tuberculosis.

En la cirugía del aparato digestivo se extirpan úlceras y tumores, se reparan lesiones, se liberan adherencias en procesos inflamatorios y se resuelven las torsiones (vólvulos) debidas a estas adherencias con lo que se restablece la función normal. También se emplea el láser para cauterizar lesiones. A veces se extirpa parte del estómago o del intestino por la presencia de un cáncer. También se operan con éxito el hígado o la vesícula biliar. Por ejemplo, cuando existen cálculos (piedras) en la vesícula biliar ésta puede ser extirpada, incluso por vía laparoscópica.

El sistema genitourinario, esto es, el riñón, la vejiga, y los órganos reproductores, pueden ser objeto de diferentes procedimientos quirúrgicos. La cirugía de los órganos reproductores femeninos, como los ovarios, el útero, y las trompas de Falopio ha conseguido avances significativos.

Otro tipo de cirugía es la que trata los trastornos de los órganos de secreción interna (glándulas endocrinas). La glándula pineal y la hipófisis en el cerebro, el tiroides, las paratiroides y el timo en el cuello, el páncreas, las glándulas suprarrenales y las sexuales (ovarios y testículos), pueden ser objeto de cirugía.

  • Cirugía paliativa  En ocasiones se emplea la cirugía para aliviar el sufrimiento aunque sea poco probable la curación, en especial en el tratamiento del cáncer. Se alivia el sufrimiento mediante sección de los nervios que están afectados por el tumor; extirpación de las partes del tumor que pueden estar comprimiendo otros órganos, produciendo dolor o alterando la función; o eliminando áreas de ulceración e injerto de piel. En ocasiones se extirpan zonas amplias de degeneración con la ayuda de aparatos eléctricos, cubriendo la superficie cruenta con otras partes del cuerpo del paciente.

  • Avances recientes  

  • El tratamiento y la preparación preoperatoria de los pacientes ha supuesto un avance importante y el diagnóstico de lesiones profundas se ha visto simplificado con el uso de nuevas técnicas como el TAC (Tomografía Axial Computerizada) o escáner. Se han mejorado mucho los métodos de anestesia quirúrgica, incluyendo la anestesia raquídea (epidural o intradural). La introducción de los antibióticos ha reducido la incidencia de complicaciones infecciosas de la cirugía. La hemorragia y la dehiscencia de la herida tras la cirugía son cada vez menos frecuentes debido a la mejoría de las técnicas quirúrgicas y al avance en los materiales de sutura. Se ha reducido la frecuencia de aparición de trombosis y embolismo (formación de un coágulo en las venas y emigración hacia un órgano vital, por lo general el pulmón) gracias al uso de anticoagulantes y otras medidas preventivas.

    El shock postoperatorio se controla mediante la administración de líquidos por vía intravenosa y transfusión sanguínea.


    La lobotomía prefrontal, esto es, la sección de las fibras nerviosas de los lóbulos frontales del cerebro para aliviar el dolor y la ansiedad en la depresión involutiva, estados de tensión obsesiva y esquizofrenia, ha sido reemplazada por el uso de medicamentos como los tranquilizantes y antipsicóticos. El electroencefalograma, una técnica que registra las ondas cerebrales, ha sido muy útil para el diagnóstico de trastornos cerebrales, como el bisturí eléctrico lo ha sido en neurocirugía.

    La criocirugía es una de las técnicas denominadas sin hemorragia que están disponibles en la cirugía moderna. Se ha empleado para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson y otros trastornos oculares, tumores cerebrales, y enfermedades glandulares. Otro método consiste en la emisión de un haz de partículas radiactivas sobre un tumor. La irradiación se ha utilizado con éxito en el tratamiento de tumores del tejido linfático y tumores del aparato urinario. El diagnóstico precoz y la extirpación quirúrgica o, cuando es inoperable, la exposición al radio o a los rayos X, ha reducido la mortalidad de forma significativa y ha prolongado la vida de los pacientes con cáncer. Los cirujanos también han usado los haces de iones de helio para tratar los cánceres oculares y curar las lesiones cerebrales, así como las emisiones de láser para tratar los desprendimientos de retina.

    La ligadura quirúrgica ha demostrado ser efectiva para el tratamiento de ciertos defectos cardiacos, incluyendo la implantación de marcapasos. Cuando la hipertensión está producida por una enfermedad renal, la extirpación de un riñón puede curar el trastorno. El aumento de la presión arterial debido al estrechamiento de la arteria renal puede ser tratado mediante técnicas diferentes, siendo la más frecuente el puenteo con injerto y el injerto con un parche. La heparina, un anticoagulante, ha demostrado ser eficaz en cirugía vascular y en la trombosis cerebral.

    La esplenectomía (extirpación del bazo) es útil en el tratamiento de la esplenomegalia congestiva (aumento de tamaño del bazo). Las técnicas de gastroscopia que permiten introducir una minicámara de televisión en el estómago han supuesto un gran avance en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del estómago, incluido el cáncer. Se han conseguido grandes avances en la cirugía del colon descendente y del recto, así como en la cirugía de la glándula prostática. El estrógeno dietilestilbestrol ha sido más eficaz en el tratamiento del cáncer de próstata que la castración.

    Las técnicas quirúrgicas actuales permiten realizar operaciones que hace sólo unos años eran consideradas imposibles. Un ejemplo es la operación del estribo o estapedectomía, en la que se exponen los huesecillos del oído medio para corregir un defecto denominado sordera de conducción. La cirugía se realiza en una zona tan pequeña que el cirujano debe ver su trabajo a través de un microscopio especial. El estribo, uno de los huesecillos que transmite las vibraciones del sonido hacia el oído interno, se sustituye por un tubo de plástico fino o por una pieza de alambre de acero inoxidable.

    Las técnicas de microcirugía se utilizaron con éxito por primera vez en 1962 para reimplantar una extremidad seccionada en el Hospital General de Massachusetts en Boston, Estados Unidos. Se recuperó un brazo que estaba totalmente separado del cuerpo a la altura del hombro. En la actualidad, hasta dos tercios de los intentos de reimplantación consiguen buenos resultados. En 1965, se llevó a cabo una operación para acortar las piernas de una persona muy alta; para ello se practicó la resección de una parte del hueso y se unieron los extremos resultantes. En la década de 1960 se comenzó a utilizar hueso de vaca esterilizado como sustituto del hueso humano. Dos décadas después, se desarrolló piel artificial y piel humana clonada.

    En la actualidad, se emplean con frecuencia plásticos, en especial silicona y teflón, en partes de órganos artificiales, como córneas, válvulas cardiacas y trompas de Falopio. También se utilizan en cirugía plástica para sustituir partes de la nariz, oído, y mandíbula. Además se fabrican en plástico vasos sanguíneos artificiales y tubos para drenaje de fluidos del cerebro y tórax, que no desencadenan una reacción inmunológica cuando son implantados en contacto con los tejidos naturales. Una bomba cardiaca con ventrículo único puede mantener durante un periodo de tiempo la circulación en pacientes cuyo corazón no puede desarrollar de forma adecuada su función. En 1982, se utilizó por primera vez un corazón artificial para sustituir el corazón humano de forma permanente o durante un periodo de tiempo prolongado y, desde entonces, se ha empleado en varias ocasiones, aunque faltan por resolver ciertos problemas técnicos y fisiológicos.


    Uno de los avances más significativos de la cirugía moderna es el trasplante de órganos vitales de una persona a otra. Desde que se realizó el primer trasplante de riñón en el Peter Bent Brigham Hospital en Boston en 1951, se han realizado con éxito numerosos trasplantes de riñón. También se han trasplantado con éxito dientes, córneas, hígado, corazón y glándulas endocrinas. El primer trasplante cardiaco humano fue realizado en 1967 por Christian Barnard en Ciudad del Cabo, Suráfrica. Para combatir las reacciones inmunes que pueden provocar el rechazo del trasplante los receptores son tratados con fármacos como la ciclosporina.

    Fragmento de Cirugía con láser.

    De Michael W. Berns.

    Los primeros cirujanos recurrían a ese haz luminoso por el calor intenso que generaba. Esa propiedad sigue explotándose todavía, merced a la especificidad de su efecto destructor y al control preciso que permite tener de su operación. Si la longitud de onda de la luz del láser coincide con la banda de absorción de la zona diana, esta zona absorberá la luz del láser y sufrirá la agresión consiguiente.

    Demos un ejemplo. La melanina de la retina es un pigmento de color marrón oscuro que absorbe el haz verde del láser de argón. Ello nos dice que el láser de argón puede destruir regiones específicas de la retina sin dañar otras zonas del ojo, que absorben luz de diferentes longitudes de onda. Mediante este procedimiento se puede tratar eficazmente la retinopatía diabética, una enfermedad degenerativa que causa buena parte de las cegueras adquiridas.

    Las manchas rojas de nacimiento absorben también el haz del láser de argón, que será azul o verde a tenor de su longitud de onda. La luz destruye los cientos de vasos sanguíneos que se encuentran debajo mismo de la capa exterior de la piel y le confieren el color característico. Aunque en este caso la cirugía con láser es preferible a la incisión e injerto de la piel, la técnica tiene sus inconvenientes. El calor generado por el haz podría extenderse a otras zonas adyacentes a los vasos sanguíneos anómalos y producir cicatrices o pérdidas de pigmentación.

    El evitar esos efectos secundarios constituyó un hito en la cirugía lasérica. En 1983, R. Rox Anderson y John Parrish, de la Universidad de Harvard, sugirieron que exposiciones cortas, inferiores a una milésima de segundo, a luz intensa destruirían la zona de absorción sin dañar el tejido adyacente. El proceso de absorción de la energía y la subsiguiente disipación del calor requerían, argumentaban, menos tiempo que la transferencia de ese calor a las zonas contiguas. Por tanto, la destrucción selectiva de las zonas diana pigmentadas tendría dos requisitos: absorción de luz preferente y pulsación luminosa suficientemente corta.

    Se demostró que esta teoría era cierta. La fototermólisis selectiva, nombre que recibe la técnica, ha permitido mejorar notablemente el tratamiento de las manchas rojas de la piel. También se ha mostrado eficaz para eliminar tatuajes. Se puede evitar la cicatrización emitiendo el haz de láser en pulsos cortos, en vez de emitirlo de forma continua o en pulsos largos, que duran apenas la cuarta parte de un segundo. (Lo ideal sería que admitiesen un uso continuo para propagar los efectos térmicos allende la zona de absorción o un empleo en pulsos cortos para circunscribir la destrucción a la zona diana.)

    Ahora bien, en determinadas circunstancias, la propia extensión de las lesiones que produce el calentamiento mayor y más prolongado del tejido puede resultar una ventaja. Pensemos en el cirujano que se propone destruir una zona dañada del hígado sin producir hemorragias importantes; o en el ginecólogo que desea extirpar un tumor cervical maligno en fase inicial y utilizar simultáneamente el calor para obturar los capilares adyacentes que contribuyen al sangrado. En ambos casos, la exposición prolongada al láser de onda continua (a diferencia del láser de pulsos cortos) reduce la hemorragia gracias a que el calor se extiende a los capilares cercanos. Para estas situaciones, podemos recurrir a un láser de CO2 con una longitud de onda de 10,6 micrometros, ya que es absorbido por el componente dominante en los tejidos: el agua.

    Aunque para determinados procedimientos médicos se exigirá un haz continuo, y por tanto con efectos térmicos, el láser de pulsos sirve también para destruir tejido. Mi colaborador J. Stuart Nelson ha demostrado que el láser de erbio-itrio-aluminio-granate (YAG), con una longitud de onda de 2,9 micrometros y una duración de pulso de 200 microsegundos, elimina con limpieza tejido óseo calcificado. En la parte opuesta del espectro visible se encuentra el láser excímero de cloruro de xenón, que se sitúa en la región ultravioleta del espectro con 0,308 micrometros y una duración de pulso de 10 nanosegundos (un nanosegundo es la milmillonésima parte del segundo). Este láser puede vaporizar el hueso sin apenas producir lesiones térmicas secundarias.

    Aunque estos dos tipos de láser vienen a producir idénticos efectos en los tejidos, operan de manera muy distinta. La energía del fotón ultravioleta decuplica la del fotón procedente del láser de erbio YAG, energía que se destina probablemente a la ruptura de los enlaces moleculares en el tejido diana a través de un proceso no térmico llamado fotodisociación molecular.

    Cuando el tejido y sus células absorben la intensa luz del láser, la energía debe disiparse. Esta pérdida adquiere distintas formas: calor (ya explicado), fotodisociación, ondas de choque, reacciones químicas o fluorescencia. Los médicos utilizan todos estos efectos para manipular o estudiar las células y los tejidos de manera muy precisa y con fines diagnósticos o terapéuticos. Abanico de efectos que facultan para mejor acometer la microcirugía subcelular.

    Más aún. Con el acoplamiento del láser con otras técnicas, pensemos en la fibra óptica, se consiguen efectos no térmicos y térmicos en partes del organismo antes inaccesibles. En ese contexto, los cirujanos se sirven de fibras ópticas y sondas para inyectar luz de láser a través de las paredes del tórax y tratar dos alteraciones pulmonares muy graves: el neumotórax espontáneo y el enfisema severo. En el primer caso, la persona sana sufre una rotura o escape en uno de los pulmones. Se puede recurrir al láser para cerrar el escape, tal y como descubrieron mis colaboradores Akio Wakabayashi y Matthew Brenner, de la Universidad de California en Irvine. No se necesita, pues, la intervención quirúrgica tradicional.

    El mismo procedimiento viene en nuestro auxilio para tratar el enfisema, que, en distintos grados, afecta a muchos millones de personas. Se aplica un láser de CO2 —canalizado a través de un orificio en la pared torácica— a las frágiles ampollas, bullae, que ocupan amplias zonas de los pulmones. El calor del láser encoge las ampollas cerrando los escapes y disminuyendo el riesgo de nuevas roturas.

    Fuente: Berns, Michael W. Cirugía con láser. Libros de Investigación y Ciencia: Láseres. Barcelona. Prensa Científica.