Cirugía reconstructiva maxilofacial

Medicina. Cirugía plástica rostro. Prótesis. Injertos. Reconstrucciones. Colgajos microquirúrgicos

  • Enviado por: Sergio Fuentes
  • Idioma: castellano
  • País: España España
  • 12 páginas
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Cirugía reconstructiva en la cirugía maxilofacial

1.- Introducción

a.- Objetivos

Las metas fundamentales de la cirugía reconstructiva son solucionar el problema dejar una correcta funcionalidad con una estética aceptable.

b.- Indicaciones

Está indicada en todas aquellas situaciones en las que haya pérdida de sustancia como:

  • Cirugía Oncológica: es la principal indicación

  • Grandes Traumatismos

  • Infecciones

  • Pérdida de sustancia (Quistes. T.Odontogónico)

  • Artropatia ATM

  • Cirugía Craneofacial

  • Cirugía Estética

c.- Elementos de reconstrucción

Injertos (piel, mucosa, cartílago, hueso etc.)

  • Autoinjerto: Misma persona

  • Isoinjerto: Ind. genéticamente idénticos

  • Aloinjerto: Ind. genéticamente distintos

  • Xenoinjerto. Especies distintas

Colgajos pediculados y ramdomizados

Ccolgajos microvascularizados

Biomateriales

  • Metales (acer inox, vitatio, titanio).

  • Textiles (teflón. proplast etc.)

  • Plásticos (metil-metacrilato, ac poliiác).

  • Elastómeros. Silicona.

  • Biocerámicas. Hidroxiapatita.

Prótesis y epitesis

Es fundamental difereciar entre colgajo e injerto:

  • Colgajo: tejidos que aportan su propia vascularización

  • Injerto: no tiene su propia vascularización

2.- Injertos

Consiste en transferir tejidos de una parte del cuerpo a otra que está mortificada o lesionada. Su función es cubrir (para lo que se usará piel), rellenar (se utilizará grasa), conectar (emplearemos nervio), o dar soporte (pondremos hueso).

El éxito depende de la vascularización, por lo que es fundamental, para ello procuraremos la existencia de lecho vascular (poca grasa), una superficie de contacto y aproximación adecuada e inmovilización

Los injertos pueden ser de:

  • Piel: Pueden ser de piel total o parcial. El total se obtiene con bisturí frío y el parcial con dermatotomo. Las zonas dadoras varian según necesidades. En ocasiones podemos utilizar expansores de piel (inyectamos suero en las proximidades de la lesión para conseguir más piel)

  • Mucosa: Podemos usar mucosa bucal para conjuntiva

  • Fascia: Se usan pericráneo, fascia temporoparietal y lata. Sobre todo para duramadre

  • Grasa: Se usa como injerto dermograso para relleno. La bola de Bichat es muy utilizada sobre todo para tapar fístulas orosinusales que pueden aparecer, por ejemplo, al quitar una muela del juicio.

  • Vasculares: la más utilzada es la safena. Se puede usar para microcirugía.

  • Nerviosos: Se usan los n. auricular mayor, sural, sobre todo para la reconstrucción del nervio facial.

  • Cartílago: Se emplean el cartílago auricular, nasal, costal (7, 8, 9, 10) para reconstrucción articular o auricular esculpir forma de oreja.

  • Óseos

    • Cresta iliaca (cortical interna, ambas o esponjosa) Es muy buen hueso para injerto

    • Costilla: para cóndilo de ATM

    • Galota (zona parieto-occipital) sólo se coge la cortical externa, que es fácil de extraer, se usaba mucho para suelo de la órbita, pero hoy se usan biometales.

    • Tibia

    • Mandíbula (sinfisis y trígono)

3.- Colgajos

El colgajo mantiene su contacto vascular, disponiendo de arteria y vena propias (pediculados) o Vascularización ramdomizada.

En 1965 Bakamjian revolucionó la cirugía reconstructiva con la descripción del colgajo deltopectoral.

a.- Clasificación (Daniel)

Movimiento:

  • Locales

    • Rotación

    • Avance

    • Interposición

  • A distancia

    • Directos

    • Tubulares

    • Microvascularizados

Vascularización:

  • Musculocutáneos

  • Septocuiáneos

Composición:

  • Miocutáneos

  • Osteocutáneos

  • Osteomiocutáneos

  • Sensoriales

  • Fasciocutaneos

  • Musculares

b.- Colgajos locales

Colgajos locales son los que se diseñan en el área anatómica a reconstruir. (cercanos). Dependiendo de la localización del defecto existen múltiples posibilidades de diseño. Desde un punto de vista didáctico podemos considerar únicamente dos:

  • Reconstrucción de áreas dérmicas

  • Reconstrucciones más complejas (incluyen otros tejidos) Las reconstrucciones más complejas mediante colgajos locales dependen básicamente del área anatómica y del tejido deficitario

En este punto no debemos olvidar que el objetivo fundamental es conseguir una buena funcionalidad con una aceptable estética.

Los principales colgajos locales son:

  • Colgajo de Abbe-Estlander (1/3-2/3 labio)

  • Colgajo de Karapandkic (3/4 labio)

  • Colgajo de Masetero (parálisis facial)

  • Colgajo de fascia temporoparietal (duramadre)

  • Colgajo de músculo temporal

    • Pediculo: arterias temporales profundas anterior y posterior, y venas correspondientes.

    • Muy versátil y seguro.

    • Se usa para déficits orbitarios, parálisis facial, tras hemimaxilectomias. Se pasa nbajo el zigomático, se abre en abanico en la boca y se reonstruye el paladar)

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c.- Colgajos a distancia

Son aquellos diseñados sobre otra área anatómica. Los hay pediculados (sobre todo) y microvascularizados

  • Deltopectoral (Bakamjian)

  • Dorsal ancho (lattisimus dorsi)

  • Trapecial (Demergasso)

  • Serrato anterior

  • Pectoral

    • Pedículo: Arteria toracoacromial rama de axilar.

    • Muy empleado para reconstrucción de cavidad oral (suelo de la boca).

    • Muy bueno

    • Primero salen pelos en la boca pero luego se metaplasma y desaparecen.

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4.- Microcirugía. Colgajos Microquirúrgicos

a.- Concepto

Injertos de tejido autólogo con pédiculo eurovascular propio, que se transfieren y anastomosan a las estructuras neurovasculares de la zona receptora (es decir, son colgajos libres anastomosados mediante microcirugía)

Las técnicas microquirúrgicas permiten reconstrucciones de estructuras complejas con mejores resultados estéticos y funcionales que otras técnicas convencionales Y mejor calidad de vida para el paciente.


b.- Ventajas y desventajas

Ventajas

  • Mejoran aporte sanguíneo de área receptora.

  • Más libertad en posicionamiento de colgajo.

  • Menos morbilidad de área donante.

  • Posibilidad de reconstrucción primaria.

  • Variedad de tejidos donantes.

  • Mejor funcionalidad y estética.

  • Mayor vitalidad: Resistencia a radioterapia posterior

Desventajas

  • Mayor tiempo quirúrgico (7-12 h).

  • Se necesitan dos equipos entrenados.

  • Técnica compleja.

  • Estabilidad hemodinámica del paciente.

  • Se requiere una mínima infraestructura y un equipo entrenado.

c.- Elección del colgajo

Dependerá de las características del defetco, de las del colgajo y de las del pedículo, así como de la experiencia del equipo quirúrgico

Es decir de según lo que queramos, por ejemplo al elegir tendrems que valorar si necesitamos mejor piel o mejor hueso:


Mejor piel

Mejor hueso

Radial

Escapular

Peroné

Cresta Iliaca


d.- Requerimientos locales. Anastomosis

Se necesitan vasos de diámetro superior a 0.8 mm, con un diámetro análogo y disposición final paralela a eje longitudinal del cuello. Para lo cual es imprescindible respetar los vasos cuando se “limpia la zona”.

Arterias

  • Tiroidea sup

  • Facial

  • Tiroidea inf

  • Carótida ext

Venas

  • Yugular externa

  • Yugular interna

  • Tronco tirolinguofacial

e.- Técnica

  • En primer lugar se fija colgajo (se dan unos puntos).

  • Inmovilizar vasos con clamps vasculares.

  • Sutura mediante puntos sueltos o continua.

  • Nylon o polipropileno de 8-10 ceros.

  • Sutura término-terminal o término-lateral.

  • Microscopio o gafas lupa.

  • f.- Medicación

        • Dextrano 40. Se empieza a utilizar 1 hora antes de la microsutura durante 5 días (500cm3/12 h).

        • AAS tras dextrano a dosis de 80mgr/24h durante 15 a 60 dias.

        • En quirófano:

      • Heparina NA en solución salina 2000UI/400cc.

      • Lidocaina al 2%.

    g.- Complicaciones (Fallo del colgajo)

        • Tromboembolismo (vigilar aspecto (el color es fundamental) del testigo).

        • Lesión por fallo anastomosis o por isquemia.

        • El tiempo crítico de isquemia es de 4-6 h. Si se detecta la isquemia por la observación del colgajo y se reopera en estas 4-6 horas aumentan las posiblidades de recuperación.

    h.- Recuerdo histórico

    • 1960 Jacobson y Suarez: Microscopio

    • 1964 Smith 1" sutura nerviosa.

    • 1972 Han y Daniel 1° colgajo de uso clínico.

    i.- Colgajos microquirúrgicos

    Fascio-cutáneos

    • Radial (Chino)

      • Vasos: Arteria Radial; Venas concomitantes, cefálica y basílica.

      • Tejido:

        • Piel: desde la fosa antecubital al pliegue flexor de la muñeca

        • Nervio: rama lateral de cutáneo antebraquial

        • Músculo y tendones: Braquioradial y tendón del palmar mayor.

        • Hueso no es recomendable, pero en Burgos se hace (y es que somos especiales)

      • Indicaciones: Intraoral y Extraoral (labio)

      • Morbilidad :

        • Estética

        • Exposición de tendón

        • Trastornos sensitivos

        • Rotación

      • Para tapar la zona se usa piel inguinal.

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    • Lateral del brazo

    • Lateral del muslo

    Osteo-mio-cutáneos

    • Cresta iliaca

      • Vascularización: arteria circunfleja iliaca profunda (rama iliaca externa), dos venas por arteria.

      • Tejido:

        • Hueso (12-14cm)

        • Piel (desde la espina iliaca a la espina de escápula)

        • Músculo (oblicuo menor)

      • Indicaciones:

        • Reconstrucción de mandíbula y maxilar sup.

        • Una utilidad no microquirúrgica es tomar hueso de la creta iliaca, trocearlo y añadir bicarbonato y plasma rico en plaquetas, esta pasta se usa para sustituir hueso.

      • Morbilidad: Hernia abdominal, alteraciones de la marcha, lesiones nerviosas (femorocutáneo, femoral)

    • Peroné

      • Vascularización: arteria peronea; dos venas comitantes de la arteria peronea

      • Tejido:

        • Hueso; (20-25 cm) Se dejan 7 cm para el tobillo y 7 para la rodilla

        • Piel

        • Músculo: Flexor largo del primer dedo

      • Indicaciones:

        • Reconstrucción mandibular

        • Maxilar superior

      • Morbilidad: Pie caído (n. peroneo), edema.

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    • Escapular dorsal

      • Vascularización: arteria subescapular, ramas circunfleja escapular y toracodorsal; venas concomitantes

      • Tejido:

        • Piel (escapular, paraescapular y dorsal ancho o megaflap) Da mucha piel.

        • Hueso (borde lateral de escápula y punta)

        • Músculo (dorsal ancho y serrato anterior)

      • Indicaciones:

        • Reconstrucciones de 1/3 medio facial,

        • Defectos orofaciales con mandíbula.

        • Sindrome de Romberg.

      • Morbilidad:

        • Cicatriz inestética,

        • Pérdida del pliegue axilar posterior

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    Músculo cutáneos

    • Recto abdominal

      • Vascularización: aa. epigástricas inferior y superior; vena epigástrica profunda inferior

      • Tejido:

        • Piel (diseño en área paraumbilical)

        • Músculo recto.

      • Indicaciones:

        • Defectos de mejilla espesor total

        • Base de cráneo

        • Reconstrucción intraoral (lengua)

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    • Gracilis

    • Dorsal

    Viscerales

    • Gastro-omental

    Esto no venía en ningún lado normal, ni en el Durán ni en el Balibrea de oferta, así que están las diapositivas completadas con lo que dijo en clase y ordenadas.

    Dijo que era importante:

  • La diferencia entre injerto y colgajo

  • El colgajo del m. temporal

  • El colgajo del m. pectoral

  • La elección de los colgajos microquirúrgicos

  • El colgajo radial

  • El colgajo recto abdominal

  • Y no era importante (vamos que parece que no van a preguntar)

  • La clasificación de Daniel de los colgajos

  • El colgajo escapular-dorsal

  • Cirugía reconstructiva en la cirugía maxilofacial pág. 1

    Cirugía reconstructiva en la cirugía maxilofacial pág. 7