Instituto Superior de Ciencias Médicas

Facultad Medicina No 1

Santiago de Cuba

Ketamina Y Diazepam en infusión continua como técnica anestésica en la cirugía ortopédica

2004

Resumen

Se realizó una investigación observacional, descriptiva y transversal sobre el uso de la Ketamina asociada al diazepam en infusión continua por vía endovenosa, como técnica de mantenimiento en pacientes sometidos a cirugía por afecciones ortopédicas, de forma electiva o de urgencia, en el Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico “Saturnino Lora” de Santiago de Cuba, desde enero del año 2001 hasta enero del año 2002. La muestra estuvo constituida por 100 pacientes sometidos a esta cirugía. La inducción de la anestesia se realizó con Ketamina por vía endovenosa en bolo a razón de 2 mg/kg de peso corporal, pasados 10 minutos se comenzó a administrar una solución de 250 ml de Dextrosa 5% la cual contenía 250 mg de Ketamina y 5 mg de diazepam en perfusión continua a razón de 35 mcg/kg/mto de ketamina y 0.7 mcg/kg./min de diazepam Se utilizaron los porcientos como medidas de resumen para variables cualitativas y la media aritmética para variables cuantitativas. La cirugía de urgencia prevaleció en el 59% de los casos. Se obtuvo un curso hemodinámico estable, no se hallaron alteraciones clínicas importantes de la tensión arterial, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes resultaron: la excitación, las alucinaciones, y el vómito. En el 92 % de los casos la técnica fue evaluada de conveniente. Concluimos que la Ketamina con diazepam en infusión continua a las dosis empleadas proporciona una anestesia óptima y segura para la cirugía ortopédica.

Introducción

En las últimas décadas como consecuencia de la mejoría en la calidad de los fármacos anestésicos endovenosos y de la tecnología ha aparecido un interés creciente en técnicas intravenosas. Desde los inicios del siglo XX se han introducido numerosos anestésicos intravenosos, pero siempre se encontraban problemas en los planos anestésicos debido a la falta de equilibrio en las concentraciones necesarias en el plasma. Esta ausencia de equilibrio era debida a que las dosis fraccionadas dan como resultado aumentos y disminuciones agudas en la concentración plasmática, trayendo como consecuencia cambios importantes en la profundidad anestésica1.

El estrecho límite entre las concentraciones plasmáticas y cerebrales que proporciona la administración continua produce una estabilidad hemodinámica mayor, con una disminución en los efectos colaterales.

El anestesiólogo tiene ante sí múltiples opciones, desde la anestesia general, las técnicas loco-regionales, hasta las combinaciones regional/general. De igual manera según la envergadura de la intervención quirúrgica puede aplicar técnicas como la hemodilución, la anestesia hipotensiva y todos los sistemas de monitorización2.

Aunque algunos procederes son cortos, otros cursan con tiempos quirúrgicos prolongados, donde se requiere mantener la normotermia, vigilar los cambios fisiológicos que ocurren con la posición de los pacientes, el balance hídrico y preservar el flujo sanguíneo periférico2,3.

Varios son los fármacos que han sido empleados con resultados satisfactorios para este fin: narcóticos como el alfentanil, fentanil o sufentanil; hipnóticos como el tiopental, la ketamina, el midazolán y el propofol.

Actualmente, la ketamina es uno de los fármacos más usados en nuestro medio como anestésico general, principalmente en la cirugía ortopédica, la cual es una de las más frecuentes en nuestro centro. Entre los métodos más eficaces se describe la perfusión continua con o sin benzodiacepina, para mantener concentraciones plasmáticas del fármaco dentro del margen terapéutico, además de disminuir las dosis de ketamina.

La ketamina es un derivado de la fenciclidina que produce amnesia, analgesia y anestesia disociativa (estado cataléptico)4-9.Se trata del hidrocloruro de dl-2-(o-clorofenil)-2-metilamino-ciclohexanona. La misma puede administrarse por vía intravenosa, intramuscular, rectal, u oralmente. La dosis normal de inducción es de 0.5-2.0 mg/kg IV ó 4-10 mg/kg/IM. Para el mantenimiento de la anestesia se utiliza a dosis de 30-90 mcg/kg/min, y a dosis de 10-20 mcg/kg/min para producir sedación consciente. Las dosis deben ser reducidas en pacientes ancianos.

Su uso puede producir reacciones indeseables a nivel de diferentes sistemas entre ellos los más afectados son el Sistema Nervioso Central (SNC) y el Sistema cardiovascular. A nivel del SNC produce reacciones psicológicas indeseables las más comunes son sueños visuales, ilusiones, excitación, confusión y temor. En el Sistema Cardiovascular las más frecuentes son la hipertensión arterial y la taquicardia5.

Para reducir la incidencia y gravedad de las reacciones postoperatorias de la ketamina, las benzodiacepinas parecen ser el grupo farmacológico más eficaz, y entre ellas el diazepam. Por lo que consideramos; que la ketamina asociada al diazepam en infusión continua intravenosa, nos ofrece una técnica anestésica segura para la cirugía ortopédica, no solo por que evita la instrumentación de las vias aéreas y la aparición de reacciones indeseables, sino también por los mínimos cambios hemodinámicos que produce; además de atenuar las reacciones al despertar cuando se usa la Ketamina sin coadyuvante.

Objetivos

1. Caracterizar la población objeto de estudio según variables seleccionadas.

2. Evaluar las bondades de la técnica anestésica de interés según variable

Material y método

Se realizó una investigación observacional, descriptiva y transversal sobre el uso de la ketamina asociada al diazepam en infusión continua por vía endovenosa, como técnica de mantenimiento en pacientes sometidos a intervención quirúrgica por afecciones ortopédicas, de forma electiva o de urgencia, en el Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico “Saturnino Lora” de Santiago de Cuba, en el período comprendido desde enero del año 2001 hasta enero del año 2002.

El universo de trabajo estuvo conformado por todos los pacientes sometidos a intervención quirúrgica por afecciones ortopédicas. La muestra consistió en un grupo de 100 pacientes tomados al azar los cuales además de que dieran su libre consentimiento para la realización de la técnica anestésica fue preciso que estuvieran evaluados en los estados físicos 1 y 2 según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists.

Para evaluar los resultados de la medicación preanestésica, nos auxiliamos de la Escala de Sedación de Ramsay.

La inducción de la anestesia se realizó con Ketamina vía endovenosa en bolo a razón de 2 mg/kg de peso corporal, pasados 10 minutos se comenzó a administrar por vía intravenosa en perfusión continua una solución de 250 ml de Dextrosa 5% la cual contenía 250 mg de ketamina y 5 mg de diazepam, se aplicó a razón de 35 mcg/kg/mto la ketamina, quedando el diazepam a una velocidad de 0.7 mcg/kg./min. La hidratación transoperatoria se realizó con Solución de Cloruro de Sodio 0.9% a 4 ml/kg/h.

Al terminar la intervención quirúrgica se retiró la infusión del anestésico y se trasladó al paciente hacia la Sala de Postoperatorio donde permaneció por un tiempo de tres horas como mínimo (no llegando a las seis horas) según normas de nuestro Servicio, se mantuvo la vigilancia hemodinámica y clínica, así como se anotaron las alteraciones presentadas.

Desarrollo

Al analizar la muestra de pacientes según edad y sexo (Tabla # 1), se pudo apreciar que predominaron los pacientes del sexo masculino (ver anexos).

En cuanto a los grupos de edades se evidenció que los de 20-29 años y los de 30-39 años aportaron la mayor cantidad de pacientes con 24 y 30 pacientes respectivamente.

Estos resultados están relacionados con la gran actividad física que realizan los pacientes del sexo masculino que los hace más propensos a sufrir accidentes del tránsito u otros traumatismos. Es de señalar la mayor frecuencia de pacientes de ambos sexos entre los grupos de edades de 20-29 años y los de 30-39 años, resultado que pudiera estar en relación con que es en estas edades donde el ser humano se encuentra en mayor capacidad laboral y física y se expone a los riesgos de accidentes ya sean laborales o de otro tipo en la vida diaria.

El mayor número de enfermos fue sometido a cirugía de urgencia constituyendo el 59% del total de casos atendidos (Gráfico # 1). Esto está en relación con el hecho de que el mayor número de estos pacientes presentaron lesiones ortopédicas graves tributarias de tratamiento quirúrgico inmediato para corregir la lesión y minimizar las posibles complicaciones.

Del total de pacientes atendidos (Gráfico # 2); 69 presentaron antecedentes patológicos personales y/o factores de riesgo o ambos. De las patologías la más frecuente fue el Asma bronquial con 13 pacientes (18,8%). Es de señalar que 19 pacientes (19,5%) presentaron anemia lo cual consideramos se deba a un estado agudo secundario a las pérdidas sanguíneas por la patología quirúrgica.

Al evaluar el estado de sedación alcanzado con la premedicación aplicada, pudimos observar que en nuestra investigación todos los pacientes tuvieron una sedación moderada según la Escala de Ramsay 10.

Durante el perioperatorio se producen cambios hemodinámicos importantes sobre todo en las cifras de tensión arterial, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria por lo que es necesaria su monitorización durante todo ese periodo.

Respecto a la tensión arterial diastólica hubo igual dinámica durante el estudio.

Se sabe que en el sistema cardiovascular la ketamina produce efectos similares a la estimulación simpática masiva5.

Al evaluar el diagnóstico preoperatorio (Gráfico # 3); se evidenció que predominaron las fracturas de miembros inferiores, al estar presentes en el 37 % de la casuística, le siguieron las fracturas de miembros superiores en el 28 %, y la fractura de cadera en el 12 %. Otras causas como sutura de heridas, metalosis y la osteomielitis representaron el 13 % del total. Estos resultados se corresponden con la frecuencia de intervenciones traumatológicas descrita para nuestra ciudad por diversos autores.11,12 Los traumas de miembros inferiores tienen una alta incidencia, asociados al elevado número de accidentes de la vida contemporánea; algunos tipos de fracturas como las de la extremidad proximal y la diáfisis del fémur son más frecuentes a partir de los 50 años de edad para ambos sexos, aunque se ha reportado una mayor incidencia para el sexo femenino debido a las alteraciones endocrinas menopáusicas, en que un trauma mínimo condiciona la fractura mientras que en sujetos jóvenes es preciso un trauma intenso para ello.13,14 (ver anexos).

Con respecto a la frecuencia cardíaca y respiratoria, la Tabla #2 muestra los valores promedios obtenidos en nuestra casuística en los distintos momentos señalados (ver anexos).

Se puede observar que para ambos parámetros hubo en el transcurso del acto anestésico una disminución ligera, que se profundizó en aquellos pacientes cuyo tiempo anestésico sobrepasó los 30 minutos de exposición a los fármacos administrados en goteo. Hubo una disminución de la frecuencia respiratoria constatada clínicamente al culminar la inducción, que se mantuvo a todo lo largo del acto anestésico con muy pequeña desviación estándar, más esta disminución respecto a los valores iniciales fue siempre menor del 20 %, por consiguiente los valores que obtuvimos oscilaron dentro de límites fisiológicos, como también ocurrió con la frecuencia cardíaca.

En más de la mitad de la muestra (53 pacientes) (Tabla #3), el tiempo quirúrgico no sobrepasó la primera hora manteniéndose en un tiempo medio de 43.5 minutos, mientras que en 38 pacientes llegó a la segunda hora con una media de 96.5 minutos y sólo 9 de ellos tuvieron tiempos quirúrgicos prolongados con un valor promedio de 161.6 minutos, estos fueron casos con fracturas complejas técnicamente difíciles para el traumatólogo (ver anexos).

Si valoramos los tiempos quirúrgicos podemos señalar que la dosis administrada resultó baja. Considerando que para una dosis de inducción de ketamina por vía endovenosa que usualmente es de 1-2 mg/kg el inicio de acción está dentro de los 30 segundos, alcanzando su efecto pico al minuto de inyectada, y como la duración de la acción se estipula que está entre 5 y 15 minutos según variaciones individuales del paciente, debería periódicamente administrarse dosis de mantenimiento de 0.5 a 1 mg/kg, esto sería la mitad de la dosis inicial.5-9,15,16.

La literatura consultada coincide en plantear que con el método de infusión continua se emplean menores cantidades del fármaco y se ahorran medicamentos, además de un mejor curso hemodinámico y menores complicaciones.17,18.

Todo paciente sometido a un acto quirúrgico es propenso a presentar algún tipo de complicación dependiente de la medicación anestésica o de otras causas. Se han descrito varias complicaciones para la anestesia con ketamina, derivadas de sus efectos secundarios. En nuestra casuística sólo se reportaron en el transoperatorio dos casos que presentaron elevaciones de la presión arterial por encima del 20 % de las cifras iniciales y remitieron espontáneamente sin necesidad de tomar conducta terapeútica alguna.

El análisis de este aspecto (Gráfico # 4), demostró que en el período postoperatorio sólo aparecieron 7 complicaciones, siendo las alucinaciones, excitación y vómitos las más frecuentes, representando el 28,6% cada una de ellas.

Al evaluar el resultado final de la anestesia con ketamina y diazepam en infusión continua para cirugía ortopédica mayor (Gráfico #5), observamos que en el 92 % de los pacientes sometidos a la técnica anestésica pudo valorarse esta de conveniente, y sólo en un 8 % se pudo evaluar de inconveniente. Estos últimos fueron los pacientes en los cuales apareció algún tipo de efecto deletéreo de la ketamina en el perioperatorio, dos de ellos presentaron episodios de hipertensión arterial en el transoperatorio como fue descrito, más los siete pacientes en los cuales se detectaron las complicaciones postoperatorias. Debemos señalar que resultó coincidente en uno de los pacientes complicados la hipertensión transitoria durante el acto anestésico con un cuadro de excitación postoperatorio.

Conclusiones

Recomendaciones

Por lo conveniente de esta técnica anestesia, recomendamos sea valorada la posibilidad de su empleo en otros tipos de intervenciones quirúrgicas.

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Anexos

Tabla #1. Distribución de pacientes según grupos de

edades y sexo.