Cirugía laparoscópica

Cirujanos precursores. Laparoscopia. Cavidad abdominal. Patologías y técnicas. Equipo. Recomendaciones

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Cirugía laparoscópica

Cirugía es una palabra compuesta por dos términos de origen griego cheir --> mano y ergon --> obra. El significado etimológico es obrar con las manos. La practica de la cirugía es tan antigua como la existencia del hombre. La Cirugía apareció antes que el cirujano. Los cirujanos aparecen en Babilonia hacia el año 2000 a. de C .La medicina durante muchos siglos, 2-3 millones de años desde que el hombre existe, ha sido más magia y mitología que ciencia.

La Cirugía, también mito y magia, es sobre todo en sus inicios una ciencia empírica. Durante siglos se ha considerado a la Cirugía más que una ciencia una práctica. Los traumatismos, los accidentes sufridos por el hombre primitivo en la búsqueda de los alimentos, se trataban empíricamente con reposo, inmovilización y diversos ungüentos. Los cirujanos utilizaron los instrumentos que la ciencia, la tecnología del momento les proporciona. En los más remotos tiempos, fueron el pedernal, la madera y el hueso. Mas adelante, el cobre y el bronce, permiten hacer instrumentos más útiles.

La edad de Hierro proporciona a los cirujanos un metal duro y fácil de trabajar. Se diseñan instrumentos quirúrgicos cada vez más modernos y mejor diseñados.

Hipócrates, en la Grecia antigua, definió la Cirugía como el arte de curar con las manos. Las enfermedades que se trataban eran traumatismos, heridas, fracturas, hemorragias, torceduras, han sido los procesos que durante siglos ha tratado el cirujano.

Galeno de Pérgamo, insigne medico de la antigua Roma que vive en el siglo II d. C. ejerció su actividad y adquirió su prestigio y experiencia como cirujano de los gladiadores del Imperio. Los dieciséis libros de Galeno, conservados en la biblioteca de Alejandría, transmiten sus enseñanzas a lo largo de la Edad Media y preparan el desarrollo de la medicina Árabe la más desarrollada de la época.

Abulcasis es uno de los cirujanos de mas prestigio de la medicina árabe. En sus libros traducidos en el siglo XII por los traductores de Toledo, recopila los conocimientos de la época. Diseña numerosos instrumentos, fue el precursor de la endoscopia y de una manera indirecta de la cirugía laparoscópica.

Este periodo floreciente de la Cirugía y en general de las ciencias y las artes de los griegos y romanos, padece el retraso que significó la Edad Media.

La practica de la medicina se desarrolla siguiendo la ideología, mezcla de mística y magia, que supuso este periodo.

La Escuela de Salermo con los libros de Cirugía de Rogerio de 1170, de Rolando, la Cirugía de los Cuatro Maestros, y más tarde la Escuela de Bologna, sucesora de la anterior, recopila y desarrolla los conocimientos de los siglos pasados. La Cirugía relegada a una actividad marginal es practicada por barberos y charlatanes. La formación, el oficio, se trasmitía de padres a hijos. Durante un muy largo periodo se diferencian claramente dos actividades relacionadas con la medicina. El medico culto que estudia en las universidades que conoce y se expresa en Latín, y el cirujano poco culto, que desarrolla una pura actividad manual.

Ambrosio Paré desarrolla su actividad en la segunda mitad del siglo XVI. Medico militar con experiencia en tratar heridas, las primeras heridas de arma de fuego, es el primero que realiza la ligadura de los vasos sanguíneos lesionados. Abandona el tratamiento clásico del cauterio o el aceite hirviendo. Es considerado como el cirujano más importante del renacimiento y el padre de la Cirugía moderna.

Después de casi 300 años de intentos frustrados por los cirujanos de reglamentar su formación universitaria, el año 1540, el rey Enrique VIII de Inglaterra acepta que los cirujanos barberos de la época puedan matricularse en la Facultades de Medicina, adquieran formación universitaria, y por tanto una formación con un mayor rigor científico. En Francia el rey Luis XIV en 1660, siguiendo el ejemplo del rey de Inglaterra y posiblemente mas influenciado por los consejos de un cirujano, Félix, que después de aprender y experimentar la técnica con los presos de la Bastilla, le operó y curó de una muy molesta fístula anal, reúne los distintos gremios y corporaciones de cirujanos y reglamenta su formación. El año 1731 se funda la Academia Real de Cirujanos Francesa.

Pedro Virgili médico militar, pocos años más tarde, por encargo de la Armada Española, funda en Cádiz en 1748 el Real Colegio de Cirujanos. Fue la primera escuela de cirujanos en España que en un plan de estudios de 3 años forma cirujanos con conocimientos de cirugía general y determinadas especialidades.

La integración de los cirujanos al saber científico de la medicina incorpora nueva mentalidad e impulso. El pragmatismo quirúrgico de analizar lo que se toca con las manos, contrasta con la teoría imaginativa del medico. Fruto de este pragmatismo es el desarrollo de la Anatomía, la Fisiología, la Anatomía Patológica, etc. Se estudia mejor el órgano enfermo que se puede ver y tocar y a veces extirpar. Nombres como los de Bichat, Corvisart, Laënec, Desault de la Escuela Francesa, o Hunter, Cooper de la Escuela Inglesa o Wunderlich, Traube, Cohnheim, Virchow de la Escuela Alemana, llenan la primera mitad del siglo XIX y nos llevan a los albores de la Cirugía de hoy. El dolor, la infección y la hemorragia son los tres grandes problemas con los que se enfrenta la Cirugía de la segunda mitad del siglo XIX. Tres descubrimientos trascendentes comienzan a dar solución a estos problemas.

Morton, cirujano americano, hace de anestesista a otro cirujano, el prestigioso Profesor Warren para extirpar sin dolor un tumor de cuello.

Pasteur, químico francés y Lister, cirujano ingles, descubren que son microorganismos los que producen la infección de las heridas. La limpieza en la practica de la cirugía y el empleo de sustancias antisépticas evitaran la contaminación y el desarrollo de los gérmenes. Se desarrolla el concepto de asepsia y antisepsia. Para el tercer problema, la hemorragia, también se comienza a ver la luz. Los mejores conocimientos anatómicos permiten una mejor disección de los vasos sanguíneos y su ligadura. Se diseñan nuevas pinzas, nuevos instrumentos quirúrgicos que facilitan la técnica. Los nombres de Pean y Kocher han ligado sus nombres a sus instrumentos. Las perdidas sanguíneas se comienzan a reponer. El descubrimiento de los grupos de sangre por Landsteiner hace posible la sustitución de la sangre perdida y abre el camino a las grandes operaciones del siglo XX.

Los años comprendidos entre 1880 y 1980, estos cien años se contemplan como de mayor importancia en el desarrollo de la Cirugía rigurosa en sus análisis y científica en sus conocimientos. Cambian el concepto de Hospital en su función y su organización. El trabajo en equipo se entiende ya como necesario. El cirujano desarrolla técnicas que le permite llegar a todos los órganos. Cientos de cirujanos realizan cientos de primeras operaciones y perfeccionan las técnicas ya existentes.

El Profesor Halsted, cirujano del hospital americano de J. Hopkins, merece una cita especial. Integra los conocimientos científicos de la medicina a la Cirugía.

Sistematiza y organiza el acto quirúrgico en tres principios:

1.División de tejidos.

2.Disección y excisión de órganos.

3.Reparación y aproximación de mismos.

A través de su escuela son divulgados y aceptados por la comunidad quirúrgica. Halsted es considerado por muchos autores como el verdadero fundador de la Cirugía moderna. A lo largo de todos estos siglos los cirujanos, los médicos en general, se plantean dos problemas de gran importancia: Diagnostico por visión directa de las lesiones, y causar el menor daño, la menor lesión posible a los enfermos operados. El esfuerzo de un gran número de cirujanos ha desarrollado lo que hoy conocemos con el nombre de Cirugía laparoscópica.

A partir del año 1987, con el uso de la videocámara y la utilización de varias vías de actuación, la cirugía laparoscópica presenta un mayor desarrollo. El esfuerzo de los precursores no debe ser olvidado. Entre todos han conseguido abrir caminos para operar los enfermos sin necesidad de abrir las distintas cavidades del cuerpo.

Abul Qasim Khalaf ibn al-Abbas al -Zahravi, conocido como Abulcasis, nace el año 936 en Zahara de Córdoba, muere el año 1013. Fue uno de los cirujanos mas renombrados de la época, de la medicina islámica. Escribe su famosa Enciclopedia Al-Tasrif donde recopila la mayoría de los conocimientos de la época. En la Edad Media fue seguida con muchos de los cirujanos europeos. Describe multitud de técnicas quirúrgicas, sobre la cauterización de las heridas, extracción de cálculos de la vejiga, del feto muerto. Inventa instrumentos para examinar el oído, la uretra, o para extraer cuerpos extraños de la garganta. Es el primero que introduce un tubo en la vagina, le ilumina y estudia el cuello uterino.

Philip Bozzini nace en Frankfurt en 1805. Bozzini construye un instrumento para visualizar los órganos de distintas cavidades del cuerpo humano. Esta cámara de doble luz, es la precursora del endoscopio moderno. La fuente de luz es una vela que refleja el rayo luminoso en un espejo. A este instrumento su inventor le llamó Lichtleiter (conductor de luz).

Jean Desormeaux nace en Francia el año 1853. Desarrolla el endoscopio de su antecesor y los perfecciona con un sistema de lentes y espejos. Como fuente de luz introduce una lampara de queroseno. El rayo de luz se refleja en un espejo y a su vez en los espejos y lentes de endoscopio. Estudió con este instrumento la vejiga, el cérvix y el útero.

Panteleoni utilizó el endoscopio de Desormeaux para extirpar tumores del útero.

Bruck examinó la faringe de sus pacientes con la luz que proporciona un hilo de platino incandescente. Mas tarde en vistas del peligro de quemaduras que se presentaban, lo introduce en una tubo lleno de agua y paredes trasparentes que permitieran ver y evitaran las quemaduras.

Edison. Este americano genio de la inventiva, en 1880 adapta su bombilla incandescente a la punta de un instrumento. Los endoscopios modernos comienzan así su desarrollo. Es una buena razón para incluirle entre los pioneros de la Cirugía endoscópica. El gran problema que supone la fuente de luz comienza a encontrar su solución. El principal problema es el calor que esta pequeña bombilla produce, y los peligros de quemadura.

En las exploraciones de la vejiga de la orina, que se hacen bajo agua, evita alcanzar demasiado calor y evitar las quemaduras. Por esta razón, la exploración de la vejiga por cistoscopia alcanza el mayor desarrollo.

Maximilian Nitze. Nacido en 1876, modifica el año 1897 los endoscopios anteriores dotándoles de lentes y en especial de un conducto operatorio para poder introducir instrumentos para dilataciones ureterales o extracción de cálculos.

Mikulicz. El año 1881 en la clínica de Viena, junto con otro cirujano Leiter, construyen el primer gastroscopio. Por esta época las cavidades externas del esófago, el recto, la laringe, el útero y en especial la uretra y la vejiga ya podían explorarse de manera directa por los endoscopios.

George Kelling. Cirujano alemán nacido en Dresden. El año 1901 publica en una reunión en Hamburgo, la exploración de la cavidad peritoneal de un perro con un cistoscopio. Lo denomino Celioscopia y es la primera vez que se inspecciona una cavidad cerrada con un endoscopio. Ese mismo año al mismo tiempo que un ginecólogo ruso, Dimitri Ott, Kelling realiza la exploración de la cavidad abdominal introduciendo el tubo a través de una pequeña incisión en la parte inferior de la pared abdominal. Desarrolla la técnica del neumoperitoneo. Con una pera de goma y un rudimentario manómetro insufla el aire en la cavidad abdominal. En las exploraciones de las que presentaban "abdomen agudo" en el embarazo, Kelling describe impresionado la cantidad de sangre que se acumula en la cavidad abdominal. Ya describe que la presión del neumoperitoneo tiene un efecto hemostático. Kelling estudia otras patologías de la cavidad abdominal.

Christian Jacobaeus. Cirujano sueco nacido en Estocolmo. Profesor de medicina en el Caroline Instituto, es el pionero de la exploración endoscópica de la cavidad torácica. En 1911, nueve años mas tarde de las experiencias descritas por su predecesor, Kelling, introduce un cistoscopio en la cavidad torácica. Al proceder le llama laparotoracoscopia. Su método contribuye al conocimiento de las enfermedades del tórax.

Diseñó también un cauterio especial para seccionar las adherencias pleurales, tan frecuentes en los enfermos tuberculosos. La sección de adherencias facilitaba completar el neumotórax terapéutico tan empleado en esa época. Esta técnica se ha continuado empleando muchos años después.

O. Götz, El año 1918 diseña una aguja con la que realiza con mayor seguridad el neumoperitoneo. El neumoperitoneo previo a la exploración laparoscópica, se ha demostrado de gran utilidad. La punción directa con los trocares o con las agujas normales es peligrosa. Al ser introducidas a ciegas pueden lesionar órganos abdominales. Götz diseña una aguja especial que en el año 1938 perfecciona Veress y que ahora lleva su nombre. Un resorte especial accionado por un muelle oculta en una vaina la parte punzante de la aguja. Este mecanismo, perfeccionado se aplica a los trocares.

Steiner, Nadeau y Kampemeier especialistas americanos, contribuyen en los años 1924 y 1925 revisando la literatura del momento y con experiencias propias. Introducen un segundo cistoscopio en la vejiga de la orina para conseguir una mejor iluminación. Recomiendan la exploración bimanual durante la laparoscopia, para la exploración de la pelvis. Describen la colocación del paciente en distintas posiciones para la exploración de la pelvis o del hígado.

Rendle Short realiza, el año 1925, la primera comunicación de la experiencia laparoscópica en Inglaterra. Tiene mas ventajas que la laparotomía y hasta puede hacerse en el domicilio del paciente.

Heinz Kalk. Nacido en Alemania, es considerado el fundador de la escuela alemana de especialistas en cirugía laparoscópica que tanto ha contribuido al desarrollo de la misma. Dedicado a la especialidad de gastroenterología, perfecciona y desarrolla la laparoscopia diagnostica.

Aprovechado el gran desarrollo de la industria alemana del vidrio, desarrolla un laparoscopio con un complicado y bien estudiado sistema de lentes, con ello consigue una mejor visión. Introduce la visión de 135 grados. El año 1929 inicia la técnica de dos punciones. Un trocar para el tubo de laparoscopia y un segundo trocar para punciones u otras pequeñas operaciones. El año 1929 publica su experiencia en las primeras 100 exploraciones, en 1951 publica su experiencia en una serie de 2000 estudios sin mortalidad.

John C. Ruddock. Nace en EE.UU. Como medico militar se dedica a la medicina interna. Aunque 25 años antes B.M. Bernheim otro medico americano del Hospital Johns Hopkins, fuera el introductor de la Cirugía laparoscópica en EE.UU, fue Ruddock el que la dio un mayor impulso y desarrollo. A su técnica la llamo peritoneoscopia. El año 1937, publicó su experiencia en 500 casos y confirma los buenos resultados y la utilidad que tienen los estudios anatomopatológicos y citológicos de las biopsias tomadas. Mejora la técnica desarrollando un instrumento que permite la electrocoagulación.

Janos Veress. El año 1938 perfecciona la aguja de punción diseñada años antes por O. Götz. Esta aguja fue diseñada para rellenar los neumotórax terapéuticos de los pacientes con tuberculosis pulmonar. Un muelle permite saltar la parte punzante de la aguja y ocultarse dentro de la vaina de la misma. La misma aguja se adapto para crear el neumoperitoneo en la Cirugía laparoscopia. Continua usándose en nuestros días.

Raoul Palmer. Nace en París. Ginecólogo de profesión, el año 1944, describe e insiste, sobre la conveniencia de colocar al enfermo en posición de Trendelemburg para exploraciones ginecológicas. Reafirma debe controlarse la presión del aire en la cavidad abdominal.

Fourestier. El año 1952 mejora el laparoscopio. La luz, hasta entonces proporcionada por bombillas especiales, es sustituida por una varilla de cuarzo que conduce el rayo luminoso desde el exterior a la cavidad abdominal.

Kurt Semm. Nace en Alemania. Ginecólogo de profesión e ingeniero de formación, contribuye de una manera muy notable al desarrollo de la Cirugía laparoscópica. Desde el año 1960, publica sus experiencias y las diferentes novedades y avances por él desarrollados. Da solución a problemas como:

1.Presión abdominal: Diseña un insuflador que registra la presión del gas intraabdominal y mide el flujo de inyección.

2.En 1964 monta externamente la fuente de luz fría. Además de una mejor visión, elimina el riesgo de quemaduras por el calor de las fuentes anteriores. Diez años después introduce al cable de fibra óptica en uso en nuestros días.

3.Desarrolla un sistema de irrigación y aspiración para lavado de cavidades.

4.Instrumento para realizar suturas con nudo prefabricado.

5.El año 1978 describe la técnica del nudo extracorpóreo.

6.En 1988 desarrolla un simulador para practicas en Cirugía laparoscópica.

7.Diseño de numerosos instrumentos de corte y disección.

K. Semm no solo mejora técnicas quirúrgicas ya conocidas, en especial en el área de la ginecología, sino que realiza nuevas procedimientos. El año 1982, realiza la primera apendicectomía laparoscópica. Por último, aunque no lo menos importante, enseña sus técnicas especialmente en Europa y

EE.UU. Según sus publicaciones, en el decenio de 1980 realiza el 75% de los procedimientos por vía laparoscópica.

Hopkins. El año 1966, el Profesor Hopkins, en Inglaterra, propone un nuevo diseño en la colocación de las lentes en el laparoscopio. Este nuevo sistema mejora la definición y brillantez de las imágenes, aumenta el ángulo de visión y disminuye el diámetro del tubo.

H. M. Hasson. El año 1971, desarrolla una técnica para realizar el neumoperitoneo. Diseña un trocar especial que introduce en el abdomen a través de una incisión de pocos cm. Este trocar esta dotado de una vaina en forma de tapón que impide la perdida de aire de neumoperitoneo. Su técnica se emplea en al actualidad.

El año 1971, Jordan M. Phillis, funda la Asociación Americana de Ginecólogos Laparoscopistas.

El año 1980, en Inglaterra, Patrick Steptoe, realiza y recomienda que las operaciones laparoscópicas, se realicen en los quirófanos y en condiciones de rigurosa asepsia. El año 1981, el sistema de formación de especialistas en ginecología y obstetricia americano, The American Board of Obstetrics and Gynecology, adapta sus programas para que el residente se forme en Cirugía laparoscópica. El año 1982, Se introduce la Videocámara.

O. Lukichev. El año 1983 propuso un método de Cirugía laparoscópica para en la colecistitis aguda. Su propuesta fue la colecistostomía. Lo malos resultados históricos de esta técnica y las dificultades técnicas de la misma seguramente influyo para que la propuesta no fuera aceptada.

Eric Mühe. Cirujano alemán. Trabajó en el Departamento de Cirugía del Hospital de Böblingen. El Dr. Mühe se formó en Cirugía general y ginecológica en la Facultad de medicina de la Tübingen. Conocedor de los trabajos de Semm y de Lukichev se interesa por la cirugía de la vesícula biliar. Diseña un nuevo laparoscopio, que denomina Galloscope. El diámetro del tubo es mayor, tiene un sistema de visión indirecta y válvulas que impiden la perdida de gas. El 12 de septiembre de 1985 Mühe realizó la primera colecistectomía laparoscópica en el mundo. Además de la incisión, el orificio umbilical para el Galloscope, coloca dos trocares suprapúbicos. La paciente evolucionó bien. En los años siguientes continuó con esta técnica operando 94 enfermos.

Aldo Kleiman. Cirujano de la Facultad de Rosario, Argentina. El día 15 de octubre de 1985, sin conocer los trabajos de Mühe, Kleiman lee su tesis doctoral: Colecistectomía por laparoscopia. Modelo experimental en ovejas. Las propuestas planteadas en su tesis no encuentran eco entre sus profesores. La propuesta se da por terminada con la afirmación de los colegas de América del sur, repetida en reuniones científicas, " la vesícula no se podrá extraer por un tubito". El concepto de la Cirugía laparoscópica no estaba suficientemente maduro en Argentina para entender las propuestas de la tesis del Dr. Kleiman.

Phillipe Mouret. Desarrolla su actividad profesional en Lyon, Francia. Adquiere experiencia en cirugía laparoscópica, con los discípulos directos de Raoul Palmer y el grupo de investigación de la escuela de Clermont Ferrand, (A. Bruhat y Manhes). Cirujano pionero en la cirugía laparoscópica, en una época en la que es una actividad de ginecólogos, realiza su actividad como cirujano y ginecólogo. En este largo periodo, de 1968 a 1987, de trabajo casi en solitario adquiere gran experiencia. El diagnostico por laparoscopia de numerosos pacientes con dolor abdominal de causa no determinada, le proporciona gran satisfacción. Realiza gestos terapéuticos, el año 1972 soluciona una oclusión de intestino delgado, el año 1983 realiza una apendicectomía asistida por una mini laparotomía, sin conocer que tres años antes había sido realizada por Semm. Con esta multidisciplinar formación de cirujano experto en laparoscopia, tiene el gran mérito como el mismo dice de "girar el laparoscopio hacia arriba" descubrir la vesícula e intuir que se puede extirpar por laparoscopia. El mes de marzo de 1987 realiza su primera colecistectomía. Fruto de la casualidad, Dubois cirujano parisino, conoce la experiencia de Mouret y se traslada a Lyon. Conoce la técnica de Mouret y dominador de la colecistectomía por mini laparotomía realiza su primera colecistectomía laparoscópica en abril de 1988. En los primeros casos no disponían de videocámara. Las primeras experiencias de Mouret y Dubois, las presentaron en una comunicación verbal al Congreso Europeo de Cirugía de este mismo año.

Francois Dubois. Cirujano del Centro Medico-Chirurgical de la Porte de Choissy de París. Cirujano dedicado a la cirugía digestiva, realiza trabajos en la colecistectomía por minilaparotomía. Conoce las experiencias de P. Mouret y en mutua colaboración realizan las primeras colecistectomías laparoscópicas. En los años sucesivos realiza una gran actividad laparoscópica. Desarrolla nuevas técnicas. ( La vagotomía en el tratamiento del ulcus el año 1989). Junto con otros cirujanos europeos revisan la experiencia en colecistectomía laparoscópica de los primeros años. Es uno de los maestros, continuador de la brillantes escuela laparoscópica francesa.

Jacques Perissat. Cirujano de Burdeos. Francia. Ensaya la litotricia previa de los cálculos de la vesícula, para hacer más fácil la extirpación de la vesícula por laparoscopia. Presenta en el 33 Congreso de la Sociedad Internacional de Cirugía un video titulado "Litotricia interna. Colecistectomía por laparoscopia". La mayoría de los participantes en la discusión no están de acuerdo con la técnica. El Profesor Perissat, es otro de los maestros pioneros de la Cirugía laparoscópica en Francia.

John Barry McKerman. Cirujano americano. El mes de agosto del año 1988 realiza la primera colecistectomía laparoscópica en EE.UU. Junto con un ginecólogo, W. Saye, realizaron un programa de investigación y estudio en la Universidad de Georgia. Utilizan la videocámara y el láser.

Joe Edie Reddick, junto con Douglas Olsen, también cirujanos americanos, casi en el mismo tiempo operan los primeros casos de colecistectomía laparoscópica. Los equipos de video cirugía, la videocámara y el nuevo instrumental hacen más fácil las técnicas laparoscópicas.

En el Congreso del Americal College de 1989 en ATLANTA, se presenta la nueva técnica. Miles de cirujanos pueden ver escuchar los informes de los pioneros y sobre todo pueden ver los videos de las operaciones realizadas. En todos los países, con pocos meses de diferencia, se repiten las técnicas, se inician nuevas técnicas y nuevos procedimientos.

El mes de febrero de 1990, la Dra. Vicent en el servicio de cirugía del hospital clínico de San Carlos de Madrid y en el Servicio que dirige el Prof. J. Álvarez Fernández Represa, realiza la primera colecistectomía laparoscópica con videocámara.

Moisés Jacobs. Cirujano americano de la Universidad de Miami. En el año 1991 realiza la primera colectomía por laparoscopia. Ha organizado, junto con su amigo y colaborador Gustavo Plasencia numerosos cursos y difundido su experiencia especialmente en los países de habla hispana. La cirugía laparoscópica, como máximo ejemplo, la colecistectomía, han revolucionado la cirugía y sus conceptos. En 1996 se transmiten en directo técnicas e impresiones.

Langebuch, cirujano alemán, realiza el mes de julio del año 1882 la primera colecistectomía con éxito. Ciento tres años mas tarde se realizan la primeras colecistectomías laparoscópicas. En estos últimos doce años desde el 1985 hasta el 1997, han sucedido hechos transcendentes en la historia de la Cirugía. Entramos en nuevos conceptos, en nuevos términos. Lo que hemos aprendido durante años, es sólo el fundamento para continuar progresando. Lo que los video cirujanos pensamos hace pocos años era imposible, lo hemos hecho hoy realidad y haremos que en el futuro próximo sea rutina.

El diccionario de la lengua dice:

  • Cirugía: Parte de la Medicina que tiene por objeto curar la enfermedad o corregir deformidades mediante operaciones con las manos o con instrumentos.

  • Laparoscopia: Examen de la cavidad abdominal mediante la introducción en ella del laparoscopio a través de una pequeña incisión.

  • Laparoscopio: Tubo fino y dotado de elementos ópticos para permitir la observación directa del interior del abdomen.

La laparoscopia permite ver, en un monitor como los de televisión, los órganos que están dentro de la cavidad abdominal: vesícula, estomago, útero, etc.

En la imagen adjunta se ve estomago, hígado y otros órganos de la cavidad abdominal.

  • Laparotomía: Apertura de la pared abdominal.

  • Trocares: varilla afilada, puntiaguda que se adapta a un tubo. Se utiliza para perforar la piel o cavidad del cuerpo, para aspirar líquidos o solución de catéter blando.

  • Neumoperitoneo: presencia de aire o gas en la cavidad peritoneal del abdomen, puede ser espontáneo; como en el caso de un órgano que contiene gas con fines diagnósticos y terapéuticos.

La Cirugía laparoscópica cura las enfermedades operando a través de un laparoscopio o tubo que se introduce en el abdomen a través de una pequeña incisión.

La cirugía abierta o clásica se realiza a través de una apertura de la cavidad abdominal o laparotomía. La diferencia por lo tanto es importante: En la cirugía abierta se abre el abdomen o el vientre y con las manos y los instrumentos se realiza la operación. En la cirugía laparoscópica se opera con instrumentos que se introducen en el abdomen a través de pequeños tubos. Uno de ellos lleva la luz que nos permite ver.

Si puede ser bueno el dicho popular de que "se opera con o por los tubos". Otra opinión muy popularizada, y así lo preguntan muchos enfermos, es que te operan por láser. Es un concepto erróneo. No tiene nada que ver. A través de uno de los tubos se puede meter una fuente de rayo láser y realizar la operación. Extirpar la vesícula por ejemplo. Esto en general no se hace ya que además de ser mucho más caro el instrumental no tiene ninguna ventaja. La Cirugía clásica y la Cirugía laparoscópica o videoendoscópica, deben de realizarse bajo anestesia general.

La Cirugía videoendoscópica debe de hacerse con neumoperitoneo. Una vez anestesiado el paciente, se introduce un gas en la cavidad abdominal que permite que los instrumentos se puedan manejar dentro de la cavidad abdominal. En el dibujo se demuestra como los instrumentos actúan sobre el útero, metidos a través de unos trocares en la cavidad abdominal y después de conseguir un buen espacio con el neumoperitoneo. El aire es la parte más oscura del dibujo.

Ventajas ==> Lo positivo

Desventajas ==> Lo negativo

El postoperatorio es mucho menos doloroso y por tanto más confortable. La herida y más si es más grande, es lo que más duele. En la Cirugía laparoscópica las heridas son de 1-2 cm. son muy poco dolorosas.

Dos son las principales desventajas o inconvenientes de la Cirugía laparoscópica:

La estancia hospitalaria postoperatoria es más corta. Aunque lógicamente no todas las operaciones son iguales, si no hay complicaciones, en general en dos o tres días los operados se pueden ir a su casa y continuar allí la convalecencia.

La dotación tecnológica. Los equipos, la tecnología en general es cara y precisa reposición cada poco tiempo por la rapidez del desarrollo. Como en otras especialidades de la Medicina los equipos, la tecnología es cara y en rápido desarrollo. No todos los Hospitales o clínicas tienen la posibilidad de hacer inversiones suficientes para adquirir los equipos necesarios.

La infección de la herida operatoria es muy poco frecuente y si la hubiera mucho más benigna. En la cirugía abierta y en especial en la cirugía de urgencia, la infección de la herida es una complicación frecuente.

Preparación y entrenamiento de los profesionales. Como toda técnica nueva y esta la es, es necesario su aprendizaje. Esto requiere tiempo y esfuerzo. La experiencia y grado de desarrollo de los hospitales son aun muy desiguales. Los pacientes deben de informarse de las posibilidades de su Hospital de referencia.

Muchas de las heridas infectadas, complicadas de la cirugía abierta terminan originando hernias y que luego hay que volver a operar. En la Cirugía laparoscópica esta complicación, aunque posible, es muy poco frecuente. En su caso las hernias por operación por laparoscópica suelen ser muy pequeñas de mucha más fácil solución.

En el tratamiento de determinadas enfermedades puede haber otras desventajas más técnicas, más especializadas. El cirujano responsable del tratamiento deberá de informar.

La reincorporación a la actividad normal, laboral y de la casa, al ser todo mucho más benigno, es mucho más precoz y rápida.

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Antes de la operación:

Después de la operación:

No comer ni beber 12 horas antes.

Cuidados normales de vigilancia y control de constantes vitales. Tensión arterial. Pulso, temperatura y pérdidas por tubos o drenajes.

Higiene corporal, ducha lo más recomendable, unas horas antes de la operación.

Administración intravenosa de sueros y otra medicación si fuera necesario.

Medicación preparatoria de la anestesia general.

No debe de tener miedo de moverse en la cama o incluso levantarse a las pocas horas después de la operación. La movilización precoz es recomendable.

Preparación de la pared abdominal. Rasurado en la mayoría de los casos.

Evacuación intestinal unas horas antes y evacuación de la orina antes de bajar al quirófano.

Medicación o otros cuidados especiales recomendados por el Cirujano.

Algunas intervenciones por laparoscópica precisan preparación y cuidados especiales. Así mismos algunos pacientes precisan cuidados y medicación especial. En estos casos deberá de seguir las instrucciones del Cirujano responsable.

Información del Cirujano

En las próximas paginas estudiaremos algunas de las enfermedades que se operan con más frecuencia por Cirugía laparoscópica. El Cirujano le informará con detalle sobre su enfermedad y su tratamiento.

La información debe de fundarse en los puntos siguientes:

  • Que ventajas e inconvenientes tiene la operación por laparoscopia.

  • Que posibilidades hay de terminar la operación por esta técnica o sea necesario convertir la técnica en cirugía abierta.

  • Cuales pueden ser las complicaciones más frecuentes.

Hay que considerar con absoluta claridad que no todas las enfermedades y mucho menos todos los enfermos son iguales. Cada paciente es una enfermedad distinta, no existen enfermedades sino enfermos. No se pueden por tanto generalizar las soluciones. El Cirujano y el paciente deben de encontrar la solución a un determinado problema con un determinado tratamiento. La información y las soluciones personalizadas hacen posible mejorar los resultados.

ENFERMEDADES DE LA VESICULA BILIAR Y SUS CONDUCTOS

¿ QUE ES LA VESICULA BILIAR?

La vesícula biliar es una dilatación, una bolsa de la vía biliar externa. Está colocada en la cara inferior del hígado. Se divide en tres partes. El fondo, el cuerpo y el cuello. A través de un fino conducto, el cístico, se une al conducto principal o colédoco. La vesícula tiene una importante estructura muscular que al contraerse expulsa la bilis al conducto principal y al duodeno. La vesícula tiene una capacidad de unos 50cc. y permite acumular la bilis en los períodos entre las comidas.

¿ QUE SON LOS CONDUCTOS BILIARES?

Los conductos biliares comienzan en el hígado. Progresivamente se hacen más gruesos hasta formar, fuera del hígado, los troncos principales. El conducto hepático derecho recoge la bilis de lóbulo derecho hepático, y el conducto hepático izquierdo la del lóbulo izquierdo.

La unión de los dos conductos forma un tronco más grueso, de unos 8 cm de largo y 10 mm de diámetro, llamado conducto común o colédoco. Este conducto termina en la segunda porción duodenal en la llamada papila de Vater. Esta papila tiene un músculo que hace de esfínter. El esfínter de Oddi. La bilis, una vez que llega al duodeno, facilita la digestión y la absorción de los alimentos.

ENFERMEDADES MAS FRECUENTES

  • Colelitiasis.

  • Colecistitis crónica

La formación de cálculos biliares en la vesícula o sus conductos se denomina como colelitiasis. Los cálculos se forman a partir de los elementos que componen la bilis. Colesterol y sales biliares principalmente. Esta enfermedad, la colelitiasis, es una de las enfermedades más frecuentes que padece la humanidad. Más frecuente entre las mujeres que tienen múltiples embarazos y están sobrealimentadas. En general la enfermedad se presenta a partir de los 40 años de edad. En los países más ricos y mejor alimentados se calcula que el 20% de las mujeres de más de 50 años tienen cálculos en la vesícula biliar. Los cálculos permanecen durante años sin producir síntomas. Una vez que comienzan los síntomas, las historia natural de la enfermedad evoluciona presentando complicaciones, algunas de ellas graves.

Los síntomas más importantes de las enfermedades de la vesícula biliar y sus conductos son: El dolor, la fiebre, a veces con escalofríos, y la ictericia. Es la forma más común. Se manifiesta por la llamada dispepsia, o malas digestiones, a veces único síntoma durante años, y el hepático. La manifestación del cólico hepático es el dolor fuerte, de comienzo brusco y localizado en la parte derecha del abdomen. En general, se produce al colocarse un cálculo en el cuello de la vesícula y que impide la salida de la bilis.

Colecistitis aguda

Complicación grave. Aunque existen colecistitis agudas sin cálculos, lo más común es que sea un cálculo que se coloca en el cuello de la vesícula. A diferencia con el cólico hepático, permanece enclavado. La bilis al no poder salir se infecta. La complicación más grave de la vesícula biliar es la rotura o perforación de la vesícula con la consiguiente peritonitis.

Coledocolitiasis

Los cálculos en el colédoco se pueden complicar originando pancreatitis y colangitis agudas.

En la historia o evolución natural de los cálculos en la vesícula, el paso del cálculo al conducto común o colédoco, se presenta en un 10%. Un cálculo colocado en la vesícula, tiende a salir a través del conducto cístico y llega al colédoco. Este cálculo puede impedir el paso de la bilis al duodeno. El acumulo de bilis en el organismo produce ictericia o lo que es lo mismo pone la piel y los ojos de color amarillo.

ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES DE LA VESICULA BILIAR

Ecografía

Es la exploración por ondas de ultrasonidos. Permite un rápido, seguro e indoloro estudio de las enfermedades de la vesícula biliar y sus conductos.

CPRE

Es la abreviatura de Colagio - Pancreatrografía - Retrógrada - Endoscópica. La técnica consiste en introducir un tubo, el duodenoscopio a través de la boca. Se llega al estómago y al duodeno. A través de la papila se introduce una sonda en los conductos biliares y del páncreas, se inyecta contraste y se demuestra así si son normales o tienen alguna alteración. En el caso de que existan cálculos, es posible la extracción de los mismos. La manifestación del cólico hepático es el dolor fuerte, de comienzo brusco y localizado en la parte derecha del abdomen. En general, se produce al colocarse un cálculo en el cuello de la vesícula y que impide la salida de la bilis.

TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DE LA VESICULA BILIAR

El tratamiento de elección de los cálculos de la vesícula biliar es la extirpación de los cálculos junto con la vesícula. Si la vesícula no se extirpa, y sólo se extirparan los cálculos, al estar ya enferma, la regla es que vuelva a formar nuevos cálculos.

Otros procedimientos, medicamentos que disuelven los cálculos o la litotricia que los destruye, pueden estar indicados en algunos casos especiales. El éxito suele ser sólo temporal. Lo común es que con el tiempo los cálculos vuelvan a presentarse.

COLECISTECTOMIA. TECNICAS.

La extirpación de la vesícula biliar se denomina Colecistectomía. Hace ya más de 100 años un Cirujano alemán, el Dr. Langebuch realizó la primera Colecistectomía. Desde entonces la extirpación de la vesícula, la Colecistectomía ha sido el tratamiento de elección. Se practicaba a través de una incisión o laparotomía subcostal derecha, por debajo de las costillas, por una incisión vertical. Los resultados de esta operación en términos generales han sido buenos. Desde hace 10 años la extirpación de la vesícula, la Colecistectomía se realiza por vía laparoscópica. Hoy se puede decir que es la técnica de elección. La técnica Goldstandar que dicen los americanos.

Técnica

Anestesia general

Neumoperitoneo

A través de una aguja se inyecta gas en la cavidad abdominal, se forma un neumoperitoneo que nos permitirá ver y manejar los instrumentos. Se introducen a través de incisiones de 2 cm 3 ó 4 tubos o trocares, a través de ellos se introducen la óptica y los instrumentos y se extirpa la vesícula. Esta, con los cálculos, se extrae a través de uno de los trocares o bien haciendo una de las incisiones un par de cm más grande. Al menos el 90% de los enfermos operados por esta técnica, tienen un postoperatorio confortable y en un par de días pueden continuar su convalecencia en su domicilio.

Al tratar los aspectos generales de la Cirugía laparoscópica tratamos ya estos temas.

Colelitiasis.

Colecistitis crónica

La técnica de elección es la extirpación de la vesícula por técnica laparoscópica, la Colecistectomía. Es una de las operaciones que más se realiza en el mundo. En general por vía laparoscópica se realiza con facilidad y proporciona buenos resultados ya que la falta de vesícula se tolera sin grandes problemas.

Colecistitis aguda

La técnica de elección es también la técnica laparoscópica. Se recomienda el tratamiento precoz. Las dificultades técnicas que pueden presentarse son mayores cuanto más días de evolución lleve la enfermedad. En las primeras 72 horas en general se puede hacer con la misma facilidad que en la colelitiasis simple o no complicada.

Coledocolitiasis

Los cálculos en el colédoco pueden presentar tres alternativas de tratamiento :

1.Extracción antes de la operación por CPRE. Unos días después se extirpa la vesícula por laparoscopia. Es la técnica de elección en la mayoría de los casos.

2.Extirpación de la vesícula y extracción de los cálculos por vía laparoscópica. A medida que se tiene más experiencia la posibilidad de hacer la operación por vía laparoscópica es mayor.

3.Cirugía abierta. Cirugía clásica a través de una laparotomía.

Colelitiasis pancreatitis

La complicación de la colelitiasis con pancreatitis, con inflamación del páncreas, es frecuente. También es muy frecuente que sea producida por el paso de un cálculo, generalmente pequeño, a través de la papila de Vater al duodeno.

Conversión

En determinadas casos se pueden presentar complicaciones, sangrado intenso, inflamación, o cálculos en el conducto principal, puede hacer no aconsejable continuar la operación por laparoscopia y se recomienda CONVERTIR la operación en técnica abierta. Con tratamiento médico, en general, la inflamación del páncreas mejora o cede en pocos días. Cuando ya ha pasado la crisis de pancreatitis, la extirpación de la vesícula con sus cálculos por laparoscópica es la técnica de elección. Se recomienda confirmar o descartar la existencia de cálculos en el conducto principal.

Las posibilidades de CONVERSION, es decir, de terminar la operación que comenzó por vía laparoscópica por la técnica clásica de laparotomía, son más frecuentes en la enfermedad complicada.

ABORDAJE POR VÍA LAPAROSCÓPICA

1.Mediante este procedimiento de operación por laparoscopia, se pretende evitar una incisión mayor. El dolor postoperatorio es más leve y la recuperación más rápida. Al realizarse incisiones más pequeñas se disminuye el riesgo de hernias postoperatorias. La operación puede ser filmada con fines científicos o didácticos.

2.El procedimiento requiere la administración de anestesia general y es posible que durante o después de la intervención sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados, de cuyos riesgos me informarán los servicios de anestesia y de hematología.

3.La técnica consiste en el abordaje de los órganos mediante la introducción de trócares creando un espacio tras la introducción de aire. La intervención quirúrgica se realizará con instrumental especial. Esto evita las aperturas habituales, aunque se realizan pequeñas incisiones a través de las cuales se introducen los instrumentos. La técnica quirúrgica no difiere de la habitual. Entiendo que en casos en que técnicamente o por hallazgos intraoperatorios no sea posible concluir la cirugía por esta vía se procederá a realizar la incisión habitual para cirugía abierta.

4.A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos del procedimiento; poco graves y frecuentes: Extensión del gas al tejido subcutáneo u otras zonas: Infección o sangrado de las heridas quirúrgicas, dolores referidos, habitualmente al hombro. Dolor prolongado en la zona de la operación, o poco frecuentes y graves: Lesión de vasos sanguíneos o de vísceras al introducir los trócares. Embolia gaseosa, neumotórax, trombosis en extremidades inferiores, que pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, incluyendo un riesgo mínimo de mortalidad. También pueden presentarse complicaciones secundarias a posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia o diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada.

Colecistectomía o Extirpación de la Vesícula Biliar

1.Con esta operación, se pretende la eliminación de los dolores cólicos, mejorar la tolerancia a los alimentos, evitar complicaciones como inflamación aguda de la vesícula biliar y del páncreas e ictericia. Requiere la administración de anestesia general. Es posible que durante o después de la intervención sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados, de cuyos riesgos le informarán los servicios de anestesia y de hematología.

2.En algunos casos se realizará una radiografía intraoperatoria para descartar la presencia de cálculos en los conductos biliares, de forma que, en caso de que estén presentes y no sea posible la extracción por vía laparoscopicópica, se ampliará la incisión para realizar una limpieza de esos cálculos por cirugía habitual. Puede ser necesario realizar una derivación de la vía biliar o ampliación de la salida del conducto biliar (esfinterotomía de Oddi).

3.A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos del procedimiento; poco graves y frecuentes: Infección o sangrado de la herida quirúrgica, flebitis, trastornos temporales de las digestiones, dolor prolongado en la zona de la operación, u otros poco frecuentes pero más graves: Hemorragia interna, fístula biliar o intestinal, colangitis (infección de los conductos biliares), estrechez de la vía biliar, infección intraabdominal, Coledocolitiasis, ictericia, pancreatitis. Algunas de estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.) pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, incluyendo riesgo mínimo de mortalidad. También pueden presentarse otras complicaciones relacionadas con: posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia en especial relacionadas con diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada.

ENFERMEDADES DEL ESÓFAGO

REFLUJO GASTROESOFAGICO. HERNIA DE HIATO. ACHALASIA.

¿QUÉ ES EL ESÓFAGO?

El esófago es un tubo muscular que se extiende desde la boca, desde la faringe hasta estómago. Se sitúa en su primera parte en el cuello, la parte más larga en el tórax y una tercera pequeña parte en el abdomen. El esófago atraviesa el diafragma, el músculo que separa el tórax del abdomen, por su parte posterior, cerca de la columna, a través de un orificio que se llama HIATO. Si este orificio se hace demasiado grande, el estómago o parte del mismo pasa al tórax. Se produce una Hernia de Hiato.

La misión del esófago es trasladar los alimentos después de masticados desde la boca al estómago. El traslado de los alimentos se consigue por la contracción de los músculos del esófago. Estas contracciones se llaman ondas peristálticas. Si estas contracciones u ondas no son normales tendremos una Achalasia.

Una vez los alimentos trasladados por el esófago llegan al estómago permanecen en el mismo y comienza la digestión. El esófago permanece vacío. Un complejo mecanismo situado en la unión del esófago y estómago, impide el paso de los alimentos del estomago al esófago.

¿QUE ES EL REFLUJO GASTROESOFÁGICO?

Si falla el mecanismo, la válvula que impide el paso de los alimentos, en especial los líquidos ácidos, del estomago al esófago, estos pasan al esófago y se produce un reflujo gastroesofágico. El reflujo es más intenso en posición acostada.

La persistencia de este reflujo en el tiempo lesiona progresivamente la mucosa del esófago originando una inflamación de la misma. El jugo procedente del estomago puede lesionar de forma severa la pared del esófago. En los estados más avanzados, puede haber dificultades para el paso de los alimentos. El reflujo gastroesofágico tiene en común con la Hernia de Hiato y la Achalasia, estar localizadas en la unión del esófago con el estómago. También tienen en común que las exploraciones para su estudio son parecidas y que se operan con buenos resultados por Cirugía laparoscópica. En el mundo occidental, la enfermedad más frecuente del esófago es EL REFLUJO GASTROESOFAGICO.

SÍNTOMAS DE LAS ENFERMEDADES DEL ESÓFAGO

Disfagia

Así se denomina la dificultad para tragar. Puede ser a sólidos o a líquidos. En la hernia de hiato o en el reflujo, si con el paso del tiempo se produce una esofagitis y una estenosis secundaria, la disfagia suele ser progresiva. Comienza con dificultad primero para los sólidos y luego para los líquidos. En la Achalasia por el contrario es más frecuente que se traguen mejor los alimentos sólidos que los líquidos.

Dolor

Situado en el tórax es producido por las ondas de contracción demasiado bruscas. A veces, este dolor se siente como quemazón.

Reflujo

Sensación de paso de los alimentos líquidos en especial del estomago al esófago. Se produce con más frecuencia con estómago lleno y en posiciones de acostado o al atarse los zapatos.

EXPLORACIÓN PARA EL ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES ESOFÁGICAS

Las exploraciones más útiles y frecuentes son:

Estudio a Rayos X con papilla de bario

Es muy útil. Además de estudiar la región esofagogástrica, nos proporciona un documento que se puede comparar con posteriores estudios.

Esofagogastroscopia

Se realiza introduciendo un tubo, el gastroscopio a través de la boca. Las lesiones se pueden ver fotografiadas y tomar una muestra para biopsia o estudio por el microscopio.

Manometría

Se realiza por una sonda, balón que se introduce en el esófago y estudia la función de las ondas de contracción del esófago.

Phmetría

Se realiza por una sonda que se introduce en el esófago. Esta sonda lleva un electrodo con el que se mide el grado de acidez del contenido del esófago.

TRATAMIENTO DE LA HERNIA DE HIATO

No todas las hernias de hiato precisan ser operadas. Hay hernias de hiato que no producen síntomas o que con un fácil tratamiento medico permiten hacer una vida normal.

La indicación para la operación se plantea en el caso de sintomatología y en especial cuando es rebelde al tratamiento.

Tratamiento quirúrgico

La operación consiste en cerrar el orificio del hiato y reparar el mecanismo antirreflujo. Hace años se discutía si la operación se debía de realizar por el Tórax o por el abdomen. Hoy día la vía de elección es sin duda la técnica laparoscópica. Por cinco pequeños orificios, y a través de los trócares, se introducen la óptica y los instrumentos. Se realiza la misma técnica que se realiza por vía abierta. Cierre de los pilares para mantener el estómago en el abdomen e impedir que pase al tórax, y reparación del mecanismo antirreflujo.

TRATAMIENTO DE LA ACHALASIA

No todas las hernias de hiato precisan ser operadas. Hay hernias de hiato que no producen síntomas o que con un fácil tratamiento medico permiten hacer una vida normal. La Achalasia se produce por un trastorno de la motilidad o de las contracciones de los músculos del esófago. Se caracteriza por una especia de espasmo de la musculatura de la parte inferior del esófago. La operación es la mejor solución. El tratamiento medicamentoso o las dilataciones con sondas o balones sólo proporcionan mejorías temporales.

La operación consiste en seccionar estos músculos que, a modo de esfínteres, impiden que los alimentos progresen a través del esófago. Esta operación se realiza por vía laparoscópica y de una forma muy similar con la operación por Hernia de Hiato.

TRATAMIENTO DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO

La indicación quirúrgica se propone en los siguientes casos :

Esofagitis. La complicación más frecuente del reflujo.

Síntomas rebeldes al tratamiento.

Necesidad del tratamiento medicamentoso de una forma prolongada.

Tratamiento quirúrgico

La técnica operatoria es en esencia similar al descrito en la hernia de Hiato. En este caso la reparación del mecanismo antirreflujo es lo esencial. La vía laparoscópica es también en este caso de elección.

NORMAS Y CUIDADOS POSTOPERATORIOS

En la página de información general se estudian las normas generales. En las tres enfermedades del esófago estudiadas, las normas generales son muy similares. En las enfermedades del esófago, el síntoma principal es la disfagia o dificultad para tragar. Es recomendable después de la operación y por un plazo de 4-6 semanas realizar una dieta más bien pastosa y desde luego masticar bien los alimentos. En las revisiones sucesivas, su especialista le aconsejará si hay que realizar algún cuidado especial.

CIRUGÍA ANTIRREFLUJO, HERNIA DE HIATO, ACHALASIA

1.Con estas operaciones, se pretende evitar los síntomas producidos por la acción del ácido sobre el esófago y prevenir sus complicaciones como estenosis y posible malignización y relacionado con estos tres procesos, que aunque distintos, tienen mucho en común en cuanto al tratamiento. Es aconsejable que estas operaciones se realicen por laparoscopia. La operación puede ser filmada con fines científicos o didácticos.

2.El procedimiento requiere la administración de anestesia general y que es posible que durante o después de la intervención sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados.

3.La técnica consiste en construir un manguito completo o parcial con el estómago alrededor del esófago, colocándolo debajo del diafragma. La técnica aunque se puede hacer por vía abdominal o torácica, hoy día se recomienda se haga por vía laparoscópica. También cabe la posibilidad que durante la cirugía haya que realizar modificaciones del procedimiento por los hallazgos intraoperatorios para proporcionarme el tratamiento más adecuado.

4.A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos del procedimiento; poco graves y frecuentes: Infección o sangrado de la herida quirúrgica, flebitis, trastornos temporales de las digestiones, dolor prolongado en la zona de la operación, u otros poco frecuentes pero más graves: Hemorragia o infección intraabdominal, perforación de vísceras, estenosis. Aunque estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.) pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, incluyendo un riesgo mínimo de mortalidad. También pueden presentarse complicaciones en caso de padecer alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada.

ENFERMEDADES DEL CÓLON

COLECTOMÍA TOTAL O EXTIRPACIÓN DEL CÓLON CON O SIN RESERVORIO

1.Con esta operación, se pretende extirpar el intestino enfermo previniendo las complicaciones del mismo sangrado, perforación, obstrucción, fístula, que precisarían cirugía urgente. Esta operación pueden realizarse por laparoscopia. En caso de considerarse mas idoneo continuar la operación por cirugía habitual, se realizara una incisión en la pared abdominal. En general estas operaciones se realizan por lo que se llama cirugía laparoscópica asistida que consiste en terminar la operación con una pequeña incisión. Requieren anestesia general y es posible que durante o después de la intervención sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados, de cuyos riesgos le informarán los servicios de anestesia y de hematología.

2.Se extirpa el intestino grueso y la mayor parte del recto. Si es posible, posteriormente se reconstruirá la continuidad del intestino realizando un neo-recto con una parte del intestino delgado. En la mayoría de los casos, se realizará una ileostomía de descarga, que es un ano artificial en el abdomen de forma temporal, que se cerrará posteriormente mediante una nueva intervención quirúrgica. Cuando no sea posible reconstruir el recto hay que dejar una ileostomía temporal o definitiva, y que en ocasiones puede ser necesario ampliar la resección a otros órganos.

A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, así como: infección o sangrado de la herida, retención aguda de orina, diarrea, irritación de la piel alrededor del órgano artificial, dolor prolongado en la zona de la operación, o poco frecuentes y graves: dehiscencia de la laparotomía apertura de la herida, sangrado o infección intraabdominal, obstrucción intestinal, disfunciones sexuales que pueden suponer impotencia. Alteración de la continencia a gases incluso a heces, inflamación del reservorio, reproducción de la enfermedad. Fístula de la anastómosis por alteración en la cicatrización que en la mayoría de los casos se resuelve con tratamiento médico, pero que a veces precisa intervención con la realización de un ano artificial. También pueden presentarse complicaciones relacionadas con posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia o diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada.

CIERRE DEL ESTOMA O ANO CONTRANANURAL

1.Con esta operación pretende la restauración de la continuidad del tubo digestivo con el fin de permitir que pueda defecar normalmente. La operación puede realizarse por laparoscopia. El procedimiento requiere anestesia general y es posible que durante o después de la intervención sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados, de cuyos riesgos le informarán los servicios de anestesia y de hematología.

2.Se va a restaurar la continuidad del intestino cerrando el ano artificial. En caso no pueda realizarse por laparoscopia, se realizará una incisión alrededor de éste y si el resto del intestino estaba previamente separado del ano artificial puede ser necesario hacer una incisión abdominal. Una vez expuestos los dos extremos intestinales se unirán mediante sutura.

3.A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos del procedimiento; poco graves y frecuentes: Infección y sangrado de herida quirúrgica, flebitis, retención aguda de orina, diarrea, fístula intestinal por fallo en la cicatrización de la sutura, hemorragia, obstrucción intestinal. También pueden presentarse otras complicaciones, mas frecuentes en casos de alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia como diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada.

ESPLENECTOMÍA O EXTIRPACIÓN DEL BAZO

1.Con esta operación se pretende extirpar el bazo enfermo. La realización de la misma puede realizarse por laparoscopia y ser filmada con fines científicos o didácticos. Se requiere anestesia general y es posible que durante o después de la intervención sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados.

2.A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos del procedimiento; poco graves y frecuentes: Infección o sangrado de la herida quirúrgica, flebitis, dolor prolongado en la zona de la operación, alteraciones cardiocirculatorias e hidroelectrolíticas por modificaciones en los niveles hormonales, o sangrado o infección e incluso recidiva de la enfermedad. Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.) pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, incluyendo un riesgo mínimo de mortalidad. También pueden presentarse posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, y que pueden ser mas frecuentes si existen prótesis, marcapasos, medicaciones o diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada.

ADRENALECTOMÍA

1.Esta operación pretende evitar el crecimiento excesivo de la glándula suprarrenal que afecta órganos vecinos y/o controlar los niveles hormonales. En el caso que la glándula no sea demasiado grande, mas de 10cm, esta recomendada la operación por laparoscopia. La operación puede ser filmada con fines científicos o didácticos.

2.La operación requiere anestesia general y es posible que durante o después de la intervención sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados.

3.Se extirpa una glándula localizada encima del riñón denominada suprarrenal, siendo rara la necesidad de tener que extirpar las dos. Si fuese necesario se administrará un tratamiento médico para controlar las posibles alteraciones hormonales durante la cirugía o después de la intervención. Es posible que después de la operación quede un déficit hormonal que requiera tratamiento médico.

4.A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos del procedimiento, poco graves y frecuentes: Infección o sangrado de la herida quirúrgica, flebitis, dolor prolongado en la zona de la operación, alteraciones cardiocirculatorias e hidroelectrolíticas por modificaciones en los niveles hormonales, o sangrado o infección e incluso recidiva de la enfermedad. Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.) pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, incluyendo un riesgo mínimo de mortalidad. También pueden presentarse posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, y que pueden ser mas frecuentes si existen prótesis, marcapasos, medicaciones o diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada.

ENFERMEDADES DEL TORAX MAS FRECUENTES QUE PUEDEN SER ESTUDIADAS O TRATADAS POR TORACOSCOPIA

El tratamiento de las enfermedades del tórax, del pulmón en especial, por Cirugía videotoracoscópica, sigue un camino paralelo al de la Cirugía abdominal o del aparato digestivo, la cirugía videolaparoscópica.

Los progresos de la tecnología de ópticas de alta resolución y los avances de la videocámara, han hecho posible que también determinadas enfermedades localizadas en el tórax puedan tratarse por toracoscopia. Toracoscopia se define como la exploración del tórax a través de un tubo y una óptica. Toracotomía se define como apertura quirúrgica de la cavidad torácica.

Un cirujano sueco, el Dr. Jacobeus el año 1910 es el pionero. Explora y hace pequeñas operaciones en el pulmón de los enfermos con tuberculosis.

Las enfermedades del pulmón, al menos las mas frecuentes, están muy directamente relacionadas con el habito y el consumo de tabaco.

¿QUÉ ES UN NEUMOTÓRAX?

Se define como la entrada o introducción, natural o provocada de aire en la cavidad de la pleura, es decir en el espacio virtual entre el pulmón la pleura de la pared del tórax.

Se estudian varios tipos de neumotórax:

Neumotórax espontáneo.

Se produce si el aire entra en la cavidad pleural desde el pulmón. En general porque se rompe una pequeña zona del mismo. El Neumotórax espontáneo es una de las enfermedades más frecuentes del pulmón. Se presenta en gente joven. Es la típica enfermedad del joven en época de servicio militar.

Neumotórax recidivante.

El Neumotórax espontáneo se cura con reposo o la colocación de un tubo de aspiración en el tórax. El aire desaparece de la cavidad pleural. En algunos enfermos a lo largo del tiempo puede repetirse la entrada de aire en el espacio pleural. Se llama neumotórax recidivante.

Neumotórax a tensión o sofocante.

En general en el neumotórax espontáneo el aire que entra en la cavidad pleural es en poca cantidad o se realiza de forma lenta. En algunas ocasiones, cuando la rotura del pulmón es más grande o actúa como un mecanismo valvular, esta gran cantidad de aire comprime el pulmón. Se llama neumotórax a tensión.

DERRAMES PLEURALES

Es la acumulación de líquido en la cavidad o espacio pleural. Se presentan con frecuencia. Son de muy variada causa o etiología.

TUMORES DEL MEDIASTINO

Los linfomas son los tumores de mediastino más frecuentes.

TUMORES DEL PULMON

l cáncer es el tumor más frecuente.

ENFISEMA PULMONAR

Enfermedad común de los fumadores. Se caracteriza por la atrofia progresiva de las paredes de los alvéolos pulmonares.

ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES

Historia y exploración clínica.

Como en otras especialidades o patologías el hablar con el enfermo, historia clínica y su exploración manual o clínica es el primer paso para el diagnóstico.

Radiografías de tórax.

Es la exploración clásica primera y fundamental.

Ecografía.

Estudio por ondas ultrasónicas.

TAC.

La tomografía axial computarizada o TAC, es hoy día una de las exploraciones fundamentales en el estudio de las enfermedades del tórax. Además de otros importantes datos, facilita la punción de las lesiones para su estudio en el microscopio.

Broncoscopia.

La introducción de un tubo el broncoscopio en los bronquios, permite la visualización directa de sus enfermedades, tumores en especial, y la toma de biopsias o muestras para su estudio. Se suele hacer con anestesia local.

Espirometría.

Un espirómetro permite medir la capacidad funcional respiratorio de los pulmones.

TÉCNICAS TORACOSCOPICAS

En todos estos procesos y en algunos más, la toracoscopia sirve para bien completar el diagnóstico o realizar el tratamiento adecuado y definitivo, igual que se realizaba por técnicas abiertas.

Técnica: Anestesia general e intubación selectiva.

A diferencia de la laparoscopia no es necesario introducir gas en la cavidad torácica. Se realizan 3-5 pequeñas incisiones de 2-3 cm. A través de estas incisiones se introducen unos trocares especiales. A través de estos trocares, se introduce la óptica y los instrumentos, pinzas, tijeras, etc. para realizar la operación. Es frecuente que para facilitar y terminar la operación, sea necesario realizar una pequeña apertura del tórax o toracotomía. Existe la posibilidad de que por variadas circunstancias, es posible sea necesario abandonar la operación por toracoscopia y terminar la operación de una forma clásica es decir a través de una toracotomía.

HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

¿ QUE ES UNA HERNIA?

La academia de la lengua define como hernia un tumor blando producido por la salida total o parcial de una víscera fuera de la cavidad que la encerraba.

Las hernias más frecuentes se sitúan en la pared abdominal, en general en las regiones inguinales. Al inicio de la enfermedad la hernia suele ser pequeña y dolorosa. Con el tiempo, se forma un saco herniario y a veces, como dice la definición de la academia, contiene asas del intestino delgado o grueso. Parte de la vejiga de la orina también puede estar contenida en el saco herniario.

¿CUÁL ES LA CAUSA DE UNA HERNIA?

La etiología, la causa de las hernias, esta relacionada con el aumento de la presión dentro de la cavidad abdominal. La situación erecta de la especie humana, el menor ejercicio físico, el estreñimiento y la tos por enfermedades crónicas por el abuso del tabaco, ha contribuido a la situación actual en la que la enfermedad herniaria, es una de las mas frecuentes del genero humano.

Las malformaciones congénitas, las hernias de los recién nacidos, son mucho menos frecuentes.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA UNA HERNIA?

El diagnostico tanto para el cirujano como para el paciente es fácil. Se nota un bulto que a veces duele en la región donde asienta la hernia. Las regiones de la ingle, en mas de un 80%, y del ombligo son las afectadas por la enfermedad. Estos síntomas banales cambian sensiblemente cuando la hernia se complica. El saco herniario puede estar vacío o tener contenido, el intestino lo mas frecuente. En este caso y especialmente en posición acostada el intestino se reintegra a la cavidad abdominal. La complicación más frecuente es la estrangulación. Es una situación peligrosa y que en general, precisa la operación de urgencia.

¿CÓMO DEBE DE TRATARSE LA HERNIA?

El tratamiento de las hernias es siempre la operación. El tratamiento conservador, la utilización de bragueros no es recomendable mas que en muy determinadas situaciones. El peligro de las complicaciones antes descritas, la estrangulación en especial, y el mayor riesgo de la operación en las edades avanzadas, hacen aconsejable una operación precoz.

La técnica o las técnicas de la reparación de la hernia son tan antiguas como la humanidad. La técnica tradicional se puede realizar bien bajo anestesia general, bien anestesia raquídea o bien con anestesia local. Se hace una incisión sobre la región herniada de 6-8cm. Se extirpa el saco herniario y se cierra el orificio bien con una sutura o bien por medio de una malla de refuerzo.

La nueva técnica laparoscópica consiste en realizar la operación por otra vía, por vía intrabdominal con la ayuda del laparoscopio y tres o cuatro trocares. Se extirpa el saco y se coloca una malla para cerrar el orificio herniario.

¿CUALES SON LAS VENTAJAS Y LOS INCOVENIENTES DE AMBOS PROCEDIMIENTOS?

Ambas técnicas pueden ser realizadas en régimen de hospitalización de un día. Es decir que en pocas horas después de la operación puede el operado continuar su recuperación en el domicilio. Las posibilidades de recuperación y las molestias postoperatorias son similares.

Los resultados cosméticos tampoco hay grandes diferencias ya que las incisiones en ambos casos no son grandes. En la video cirugía las incisiones son de pocos milímetros y en la tradicional es de varios cm. La vuelta a la actividad normal del paciente es desde luego más rápida en la video cirugía.

Las indicaciones por todo ello deben de adecuarse primero al tipo de hernia, es decir al grado de desarrollo de la misma, y desde luego a las características del paciente. Pacientes con graves riesgos a la anestesia general, pueden aconsejar la anestesia local y por tanto las técnicas clásicas. Pacientes que por su actividad laboral precisan una precoz incorporación a su trabajo, pueden aconsejar las técnicas laparoscópicas.

La experiencia del cirujano ayudara a valorar la técnica mas apropiada para cada caso en particular y seguro que conseguir los mejores resultados.

CUIDADOS Y RECOMENDACIONES PRE Y POSTOPERATORIAS

CUIDADOS PREOPERATORIOS

La cirugía de la hernia es considerada dentro de las técnicas llamadas de breve hospitalización corta estancia o no-hospitalización. Es necesario seguir de una forma rigurosa los siguientes criterios :

1.Información detallada de cómo va desarrollarse la operación y el postoperatorio inmediato.

2.Estudio del enfermo y preparación para el tipo de operación que se va a desarrollar.

3.Preparación del entorno familiar que debe de cuidar y responsabilizarse de los primeros días después de la operación.

4.Consultar si debe de continuar o interrumpir la teórica medicación que se tome. En especial cardiópatas diabéticos o hipertensos.

5.No tomar alimentos ni fumar desde doce horas antes de la operación

6.Administración de un pequeño enema de limpieza unas horas antes de la operación en especial si no se ha evacuado normalmente el intestino. Igualmente es aconsejable vaciar la vejiga de la orina antes de la operación.

7.Ducha o baño unas horas antes de la operación.

CUIDADOS PREOPERATORIOS INMEDIATOS

Los cuidados inmediatos antes de la operación se realizaran de acuerdo con las indicaciones del personal del servicio del hospital. En general se administra medicamentos analgésicos y sedantes como preparación anestésica y profilaxis de la infección y de la enfermedad tromboembólica.

CUIDADOS POSOPERATORIOS INMEDIATOS

1.Al menos unas horas permanencia en la sala de recuperación bajo vigilancia del personal especializado y con los controles necesarios.

2.Una vez recuperadas las constantes vitales y recuperada la posibilidad de una mínima capacidad de autoprotección, el paciente es enviado a su domicilio o a la planta de hospitalización.

CUIDADOS POSOPERATORIOS TARDIOS

1.Alimentación. Durante las primeras 48 horas se aconseja tomar dieta liquida. Es aconsejable al menos tomar dos litros al día de líquidos. Es aconsejable tomar analgésicos si se considera necesario. Otro tipo de dieta o la toma de medicación especial debe de ser aconsejada por el cirujano.

2.No es necesario permanecer en la cama. En las primeras 24 horas conviene realizar movimientos en la propia cama e incluso levantarse y caminar aunque sea brevemente.

3.Las heridas operatorias no precisan cuidados especiales. En general se controlan mejor y tienen menos posibilidades de infección si están descubiertas.

4.Conviene controlarse la temperatura y el estado de las heridas al menos una vez al día.

5.En caso de dudas debe de ponerse en contacto con el equipo habitual que se haya responsabilizado de su tratamiento

6.La actividad habitual puede recuperarse en el plazo de dos a tres semanas.

Cirugía de mínima agresión

Agresión se define como acometer para hacer daño. En el mundo desarrollado hay muchos modos de agresión. Agresión bélica, agresión sicológica, agresión sexual... y agresión quirúrgica. El hombre vive en un mundo agresivo y hostil. Un hombre sano es un hombre bien adaptado al medio en que vive y se desarrolla.

En el mundo accidental, la atención médica o quirúrgica del enfermo se rige por el paradigma biomédico. En general el tratamiento quirúrgico ha sido y continua siendo en un alto porcentaje de casos, rápido y eficaz. Muchos procederes son eficaces y necesariamente se acompañan de una gran agresión. El paradigma biomédico evoluciona, cada vez mas deprisa, a una menor agresión. Esto proporciona no solo una mayor confortabilidad a los pacientes sino también hace, lo que a principios de siglo se llamo la enfermedad postoperatoria, mucho menos agresiva y por ello menos peligrosa.

Agresión hospitalaria

El hospital moderno ha perdido, no del todo, la orientación funcional de la tradición cristiana. El modelo actual corresponde a una organización de profesionales, burocratizada y jerarquizada. Esta modelo de organización se une con el modelo biomédico en la capacidad tecnológica y la experiencia de profesionales. En los últimos años, la ahora llamada empresa hospital, ha sido un campo de experiencias de nuevos sistemas de administración, gestión, financiación, políticas de personal y otros experimentos. Esta y otras razones hacen que el hospital sea un motivo de agresión y estrés para el paciente. El estar enfermo constituye un cambio de vida y el estar ingresado en el hospital un cambio de vida radical.(Hospital de Michigan 1880).

El hospital es un lugar extraño para el paciente. Un lugar extraño con una forma de vida absolutamente distinta. El régimen de descanso, comidas, visitas etc. es diferente. Esta demostrado que especialmente el primer ingreso produce un mayor estrés. La organización, la llamada política de camas, mezcla pacientes de distintas patologías , especialidades, grados de gravedad en enfermedad. La incertidumbre del pronostico y la programación de exploraciones y tratamientos es un motivo mas de estrés. Los criterios de corta estancia han cambiado el paradigma, el modelo de la hospitalización. Se ha demostrado que el avance de la tecnología, la mejor preparación cultural de las poblaciones, los mejores medios de comunicación y mayor confort domiciliario, ha permitido realizar muchos procederes de tratamiento quirúrgico con los mismos resultados que los métodos tradicionales permaneciendo menos tiempo hospitalizados. La razón parece aconsejar que el objetivo seria una organización hospitalaria menos agresiva en vez de aceptar que lo mejor es que el paciente no ingrese o se vaya pronto a casa. El número de estancias NECESARIAS en un hospital confortable seria la utopía a conseguir.

Agresión anestésica

El invento de la anestesia, es la demostración más evidente del paradigma de la mínima agresión. Hace solo 150 años los pacientes se operaban amarrados a la mesa de operaciones.

El desarrollo de la anestesia es vertiginoso en los últimos años. Nuevos fármacos, nueva tecnología y mejor preparación y experiencia de los profesionales han permitido no solo unos altísimos índices de seguridad sino también elevados grados de confortabilidad. Los clásicos conceptos de analgesia, perdida de conciencia, relajación muscular y protección neurovegetativa, han permitido en su desarrollo complejas y seguras técnicas anestésicas.

El paradigma de la anestesia moderna ha cambiado en dos vertientes:

  • Ha conseguido minimizar la agresión y permitir complejas y largas operaciones quirúrgicas.

  • El desarrollo de fármacos de acciones farmacodinámicas rápidas, bien conocidas y controladas, hace posible postoperatorios inmediatos mejor controlados.

El paradigma anestésico ha cambiado. Los distintos tipos y técnicas anestésicas se adecuan no solo a la complejidad del procedimiento sino también a las condiciones del paciente.

Agresión según el procedimiento

A lo largo de los últimos años cirujanos, y médicos en general, se plantean dos problemas de gran importancia: Diagnostico de las lesiones, por visión directa y causar el menor daño. El esfuerzo de un gran número de profesionales ha mejorado los conocimientos y muy en especial la tecnología. El paradigma de muchas de nuestras decisiones ha debido necesariamente que cambiar.

Procedimiento es el método de realizar un tratamiento. El procedimiento quirúrgico se define por dos principios:

  • Indicación o concepto de necesidad del tratamiento quirúrgico

  • Las técnicas a seguir.

La nueva frontera de la cirugía ha cambiado y cambia cada día. El tratamiento quirúrgico conceptualmente se considera cada vez menos el fracaso del tratamiento medico. La cirugía de mínima agresión, de rápida recuperación, permite plantear procedimientos quirúrgicos como primera indicación. Se puede ya plantear en un reflujo gastroesofágico las técnicas laparoscópicas antirreflujo como buena alternativa a un corto tratamiento médico.

Muchos paradigmas han cambiado en cuanto al fondo y otros han cambiado en cuanto a la forma. El tratamiento del cáncer de mama por ejemplo, bien desarrollado por Halsted y fundado en el desarrollo anatómico del tumor ha cambiado una cirugía agresiva en otro modo de hacer mas conservador. Ha cambiado en cuanto a la forma. Una colecistectomía puede realizarse a través de una incisión mas o menos grande o por mínimas incisiones para la introducción de trocares o el laparoscopio.

De una manera vertiginosa se desarrollan nuevas técnicas y conceptos. El mas clásico de todos: Repetir una técnica por ser la mejor aprendida, repetida y realizada. Es difícil aceptar que un cirujano realice técnicas aprendidas por ejemplo hace 20 años, solo por el hecho de que las practica desde entonces. Nuestro pensamiento quirúrgico ha cambiado y debe de seguir cambiando, debe de ser adaptado a los conocimientos y a la tecnología de que disponemos.

En los procedimientos quirúrgicos, se diferencian dos conceptos. El procedimiento en sí y la vía de acceso o vía de abordaje.

A partir del año 1987, con el uso de la videocámara y la utilización de varias vías de actuación, la cirugía laparoscópica ha conseguido procedimientos para operar los enfermos sin necesidad de abrir las distintas cavidades del cuerpo. No solo han cambiado los procedimientos relacionados con la video cirugía, embolizaciones de vasos sangrantes, dilatación de vasos coronarios angioplastias a través de catéter o colocación de prótesis autoexpandibles, shunts portosistémicos intrahepáticos y otros son ejemplos de cambios en el paradigma de la vía de abordaje o acceso.

Muchas de nuestras decisiones y técnicas han debido necesariamente que cambiar. Una colecistectomía puede realizarse a través de una incisión mas o menos grande o por mínimas incisiones para la introducción de trocares.

En la cirugía videoendoscopica el procedimiento en si, la extirpación de la vesícula, es el mismo y la vía de abordaje es completamente distinta. Se debe de aceptar el concepto de que hacemos lo mismo por distinta vía de abordaje, que también, pero es mas importante considerar que la agresión es mucho menor y por tanto las posibilidades de recuperación mucho mejores. El paradigma referente al procedimiento ha cambiado.

Agresión biológica

La ausencia de apertura laparotómica, minimiza el trauma quirúrgico, y evita una gran exposición de los tejidos; de esa manera, serán menores los requerimientos de líquidos intra y postoperatorios. Son de esperar una menor pérdida sanguínea, menor edema tisular y visceral, y la preservación del peristaltismo por menor manipulación del paquete intestinal. Estas ventajas objetivas de la cirugía laparoscópica, serían el resultado de una serie de ventajas a escala biológica, debido a menores alteraciones homeostáticas (endocrinas y metabólicas), y a la minimización de la reacción inflamatoria e inmunitaria.

Profundizar en el conocimiento de estas reacciones biológicas es básico para argumentar las ventajas de la laparoscopia en patologías que pudieran beneficiarse claramente de una menor reacción inflamatoria y sobre todo, de la preservación del sistema inmune, como es el caso de la cirugía oncológica del colon.

La homeostasis define el equilibrio interno entre los diferentes compartimentos corporales La agresión quirúrgica va a provocar: Lesión tisular. Pérdida de volumen intravascular. Déficit circulatorio periférico. Malnutrición o infección. En respuesta a dichos estímulos, por medio de aferencias nerviosas desde la zona lesional (y por liberación de citocinas y factores de crecimiento), así como mediante impulsos originados desde baroreceptores y presoreceptores cardiovasculares, llegarán dichos estímulos al SNC, donde toda esa información será procesada, poniéndose en marcha el eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal y páncreas endocrino originándose una serie de respuestas endocrino-metabólicas encaminadas a restablecer la homeostasis. Este control neurohormonal, conducirá a la fase hipermetabólica postlesional.

PACIENTE DE ALTO RIESGO (I)

INDICACIÓN - CONTRAINDICACIÓN EN CIRUGÍA VIDEOLAPAROSCÓPICA

El Paciente de Alto Riesgo se define como aquél paciente cuya situación clínico - hemodinámica incrementa la posibilidad de complicación y/o fracaso de la Cirugía. Vamos analizar las contraindicaciones quirúrgicas y anestésicas (si las hubiera) en este tipo de pacientes.

CONTRAINDICACIÓN QUIRÚRGICA => ¿EXISTE?

La Cirugía Laparoscópica ha sufrido un proceso evolutivo el cual llamamos "pendular" en el devenir de esta última década La Cirugía Laparoscópica, en sus inicios, presentaba una serie de contraindicaciones establecidas por los propios cirujanos las cuales no existen en la fecha de hoy. Cronológicamente se ha producido un efecto pendular evolutivo que ha permitido pasar a indicación lo que en 1988 era una contraindicación. A fecha de hoy, 1998, podemos establecer, que desde el punto de vista quirúrgico, no existen contraindicaciones en Cirugía Laparoscópica.

Motivos de Evolución Pendular

Existen dos factores básicos que han propiciado este proceso pendular:

  • Aprendizaje y Experiencia del Cirujano

  • Progreso del Instrumental Laparoscópico

El Cirujano, a medida que se ha ido introduciendo en la Laparoscopia ha ido aprendiendo y adquiriendo experiencia que le ha permitido abordar procesos patológicos más complicados. Todo este proceso ha sido favorecido por el progreso y optimización del aparataje e instrumental necesario para el desarrollo de la Cirugía Laparoscópica.

Motores de Evolución Pendular

  • Pacientes: Los pacientes son informados de las posibilidades que les ofrece la Cirugía Laparoscópica a través de los medios de comunicación y médicos de atención primaria. Al paciente le seduce ser operado por nueva técnica que le oferta menor dolor, menor cicatriz, menor hospitalización. Los pacientes una vez informados deben de tener la posibilidad de elegir su centro y su cirujano.

  • Profesión Quirúrgica: En el Cirujano, el desarrollo de la Cirugía laparoscópica, se ha producido por dos estímulos: Convicción personal de progreso; digamos que hasta la irrupción de la Laparoscopia, la Cirugía se encontraba estancada, sin progresos técnicos a excepción de las suturas mecánicas. La laparoscopia le ha permitido progresión y reconocimiento profesional. Presión de los Pacientes ("exijo ser operado por vía laparoscopica o busco otro cirujano"); la libre elección de especialistas, la competencia entre compañeros y el temor de pérdida de pacientes ha constituido un estímulo para la progresión en la profesión quirúrgica.

  • Industrias Sanitarias: Se ha constituido como un motor primordial en la evolución pendular laparoscópica debido a la competencia mercantilista entre las distintas marcas, y a la promoción y financiación de la investigación y/o formación en este campo de la profesión quirúrgica.

PACIENTE DE ALTO RIESGO (II)

INDICACIÓN - CONTRAINDICACIÓN EN CIRUGÍA VIDEOLAPAROSCÓPICA

CONTRAINDICACIÓN ANESTÉSICA => ¿EXISTE?

Este es el apartado que favorece las controversias en cuanto a las contraindicaciones de la Cirugía Laparoscópica en el paciente de alto riesgo.

Para el anestesista no avezado en el campo laparoscópico, el paciente de alto riesgo es como una "bomba" cuyo detonador lo constituye el neumoperitoneo. El neumoperitoneo provoca una serie de alteraciones hemodinámicas:

  • Cardiocirculatorias.- Se favorecen las arritmias (edad, insuflación brusca), disminución del retorno venoso (si se trabaja con presiones > 10 mm Hg, territorio de vena cava inferior y vena porta), aumento de embolias gaseosas (paso de gas a las "boquillas" abiertas durante la intervención o absorción rápida del gas intraperitoneal).

  • Respiratorias.- Se favorece el aumento de la presión diafragmática e hipercapnia. A los 8-10 minutos de la insuflación aumenta el Co2 en sangre que se estabiliza a los 30 minutos. Los anestesistas están obligados a modificar los parámetros de sus respiradores para disminuir el exceso de Co2.

  • Hidroeléctricas.- El aumento de PCo2 produce disminución del Ph venoso, con disminución del cloro en orina y eliminación de la misma (por efecto del neumoperitoneo sobre el riñón) conllevando un aumento de la tensión arterial.

  • Hemostáticos.- El aumento de la presión intraabdominal coapta pequeñas "boquillas" venosas, disminuyendo el sangrado, disminuyendo la velocidad sanguínea, favoreciendo el estasis y el trombogénesis.

Estas modificaciones hemodinámicas se empiezan a observar a la hora de iniciar el neumoperitoneo, siendo imperceptibles trabajando a presiones de 8 - 10 mmHg. Luego, para reducir los efectos negativos del neumoperitoneo, se recomienda: reducir la presión intraabdominal y reducir el tiempo quirúrgico.

Causas de controversia en indicación de videolaparoscopia en paciente de alto riesgo:

Las causas primordiales, a nuestro entender, de las controversias anestésicas en la indicación de la Cirugía Laparoscópica en el paciente de alto riesgo son:

  • Desbordamiento por el avance de la Laparoscopia: La Laparoscopia es una técnica iniciada, investigada y estimulada por el profesional quirúrgico, a la cual se tiene que incorporar el anestesista.

  • Falta de comunicación con el cirujano. Temor al accidente quirúrgico: El anestesista, habitualmente, se sitúa detrás del vídeomonitor sin seguir los pasos quirúrgicos laparoscópicos. Al ser una técnica nueva, con "detonador" (neumoperitoneo) incluido, existe temeridad a cualquier complicación anestésica - quirúrgica y su inadecuado manejo.

  • Aparataje Anestésico: ¿Deficiente?, ¿Inadecuado?: Es posible, que en sus inicios, el aparataje anestésico no fuera el adecuado para la monitorización de los efectos hemodinámicos producidos por el neumoperitoneo.

  • Motivos de Evolución Pendular: La evolución pendular laparoscópica en el campo anestésico ha contribuido a la disminución de controversias en la indicación de la Cirugía Laparoscópica en el paciente de alto riesgo con respecto al cirujano.

    • Aumento del aprendizaje. Adquisición de experiencia.

    • Avance tecnológico en el aparataje anestésico.

    • Comunicación con el Cirujano. Mayor - mejor control de posibles complicaciones anestésicas - quirúrgicas al existir un conocimiento más adecuado de la fisiopatología del neumoperitoneo y su monitorización.

CIRUGÍA VIDEOLAPAROSCÓPICA EN PACIENTES DE ALTO RIESGO.

Se han practicado intervenciones quirúrgicas laparoscópicas en los siguientes procesos considerados de alto riesgo:

  • Cirugía previa, Obesidad mórbida.

  • Trasplantados cardíacos, renales.

  • PTI, alteraciones hematológicas.

  • Arritmias cardíacas, cardiopatías isquémicas, valvulares.

  • Neumopatías restrictivas, obstructivas.

Luego, por tanto podemos establecer que las contraindicaciones anestésicas NO LAPAROSCOPIA vs LAPAROSCOPIA

La Cirugía Laparoscópica oferta al Paciente de Alto Riesgo:

  • Dolor e Infección

  • Evisceración y Herniación

  • Estancia Hospitalaria

  • Morbi - Mortalidad

En el Paciente de Alto Riesgo se recomienda:

  • Empezar con Laparoscopia.

  • Utilizar presiones bajas.

  • Coordinación con Anestesia

EL FUTURO DE LA CIRUGÍA LAPARAOSCÓPICA Y LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS

La tendencia actual en el mundo occidental es la de minimizar al máximo el trauma terapéutico de los pacientes introduciendo técnicas alternativas a las de la cirugía tradicional. Muestra de ello se puede comprobar en la tabla adjunta: se trata de los procedimientos mínimamente invasivos (MIT) llevados a cabo en el Hospital de Sabadell durante el año 1997, por cirujanos con la introducción de la cirugía video-endoscópica, por endoscopistas o por radiólogos, que vinieron a sustituir técnicas tradicionalmente llevadas a cabo exclusivamente por cirujanos mediante operaciones a cielo abierto.

Tabla I. Procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos (Hospital de Sabadell - 1997)

Cirugía video-endoscópica

2.185

Laparoscopia - CGD

245

Toracoscopica - CGD

27

Senos para-nasales - O.R.L.

43

Resección trans-uretral - URO

202

Artroscopia (rodilla y hombro) - COT

677

Laparoscopia - GIO

184

Histeroscopia

807

Endoscopia endoluminal terapéutica

943

Radiología intervencionista

342

TOTAL

3.368

Total Proc. quirúrgicos mayores

12.740

Las 3.368 intervenciones de MIT corresponden a un 21% del total de actividad quirúrgica de la Institución en un año, exceptuando los procedimientos de cirugía menor, los partos y los legrados uterinos. Es bien conocido que las terapéuticas mínimamente invasivas (MIT) fueron introducidas por digestólogos endoscopistas antes del uso de la laparoscopia por los cirujanos. Asimismo, los llamados radiólogos intervencionistas han aprovechado los avances tecnológicos propuestos por los endoscopistas para constituirse en otra opción de MIT junto a la cirugía laparoscópica.

La video-laparoscopia es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo que utiliza múltiples incisiones pequeñas en el cuerpo de paciente a través de los cuales el cirujano inserta los instrumentos y una óptica a fin de ejecutar un operación. Las imágenes de los órganos internos se capta por una pequeña cámara de televisión y se transmiten a la pantalla de un monitor. Así pues, el cirujano opera siguiendo la imagen en pantalla en vez de hacerlo de la forma tradicional "abierta", mirando a través de una incisión más o menos grande hecha en el cuerpo del paciente.

Al principio, parecía inimaginable para muchos cirujanos que emprendían las primeras colecistectomías laparoscópicas, ejecutar procedimientos quirúrgicos más complejos. Si analizamos el alcance actual de la cirugía laparoscópica observamos que prácticamente todas las intervenciones que se llevan a cabo a cielo abierto son factibles por esta nueva vía. Sin embargo, sólo unas cuantas gozan de buena aceptación por la mayoría de cirujanos a pesar de ciertas limitaciones puntuales:

  • la colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar cuando tiene cálculos)

  • la fundoplicatura gastroesofágica (cura del reflujo gastroesofágico)

  • la reparación de la hernia de la región inguinal, recidivada

  • la adrenalectomía (extirpación de una glándula suprarrenal)

  • la esplenectomía (extirpación del bazo)

  • la laparoscopia exploradora de urgencia (diagnóstico de seguridad ante la sospecha de un abdomen agudo)

Si bien en muchos centros especializados en cirugía endoscópica el cuadro de indicaciones es más amplio que en otros hospitales, debemos señalar que siempre es obligada la selección de pacientes y técnicas, y obrar en consecuencia en cada caso.

En general las contraindicaciones vienen dadas por:

  • el riesgo que supone en algunos pacientes la anestesia general (hay pacientes a los que se puede perjudicar empleando este tipo de anestesia)

  • Y el tamaño de la pieza a extirpar, o del mismo saco herniario en el caso de las hernias inguinales (cuando son muy grandes).

Otras técnicas se llevan a cabo sólo en centros especializados dada la necesidad de un seguimiento que permita determinar sus ventajas o inconvenientes, en función de las disponibilidades tecnológicas y de la experiencia de los especialistas. Podríamos decir que, por ahora, la laparoscopia se ha demostrado útil para el paciente, y suficientemente cómoda para el cirujano, cuando: se logra abordar un campo quirúrgico relativamente pequeño, al igual que la televisión resulta más idónea para retransmitir una obra de teatro que un partido de futbol o una película filmada en cinemascope, la mínima vía de abordaje sea diferenciable en tamaño y en tiempo de exposición, de la laparotomía empleada a cielo abierto.

Las perspectivas más inmediatas en el desarrollo de nuevos dispositivos para la práctica de la cirugía endoscópica abordan tres principales campos de investigación aplicada:

  • mejora de la imagen

  • mejora en la exposición del campo operatorio

  • mejora en la maniobrabilidad operatoria

Sobre la imagen: La calidad de la imagen quirúrgica del monitor que podemos apreciar en la actualidad, ha permitido avanzar notablemente en la aplicación de la vía endoscópica para la cirugía, y ha hecho posible llevar a cabo otros procedimientos que parecían impensables hace pocos años. La introducción de cámaras con 3 chips y digitalizadores nos dan un mejor contraste y una perfil más definido de la imagen, al igual que los monitores de alta resolución (HDTV), todo lo cual reduce la tensión de cirujano. Problemas como el empañado de la óptica por efecto de la baja temperatura del gas respecto a la de la cavidad abdominal se han solucionado con pequeñas modificaciones como la de la figura. Se trata de acoplar un anillo metálico que transmite el calor de la fibra de vidrio a la lente.

Pero todavía se puede mejorar la imagen si cambiamos la iluminación del campo variando la posición del foco de luz. Los laparoscopios actuales constan de un tubo que recubre un sistema de fibra de vidrio que transporta la luz procedente de la fuente generadora, y la emiten al campo quirúrgico. Asimismo llevan en su interior un sistema de lentes que transmiten la imagen del campo operatorio a un ocular al cual se acopla la cámara de televisión. Es decir que la iluminación del campo y la recepción de la imagen se llevan a cabo en el mismo sentido. Pero fíjense que no hay ser viviente que emita una luz frontal y reciba la imagen en el mismo sentido; de aquí, la imagen irreal que ofrece una fotografía tomada con la luz de un flash electrónico frontal para comprender las deficiencias de la imagen endoscópica: NO HAY SOMBRAS que nos permitan componer involuntariamente una imagen tridimensional, que nos faciliten la disposición de los objetos, unos delante y otros detrás. Esto hace que haya detalles que no se aprecian en la pantalla y que solamente pueden ser sospechados por un cirujano avezado. Si consideramos que nuestras acciones se basan principalmente (>80 % de la capacidad sensorial) en nuestro sentido de la vista -y la vista humana está lejos de ser la mejor del reino animal- comprenderemos las consecuencias al componer en nuestro cerebro una imagen incompleta, es decir fraudulenta. Quienquiera puede ser engañado cuanto más convencido está de que lo que percibe es la verdad. Está claro que la iluminación del campo quirúrgico evolucionará en un futuro próximo para facilitar una imagen más real, lo cual facilitará el acto operatorio y redundará en la seguridad para el paciente.

Sobre la exposición del campo operatorio: Siempre es preciso insuflar un gas en el abdomen para obtener una cavidad real en la que poder ver. A la presencia de gas en el abdomen se le llama neumoperitoneo. Las consecuencias del aumento de la presión abdominal que tiene lugar durante la intervención por laparoscopia no suele plantear graves problemas en pacientes sanos.

Sin embargo, en pacientes con problemas respiratorios estamos obligados a descartar aquellos en que la anestesia general y la práctica del neumoperitoneo puedan representar un riesgo añadido innecesario ante la posibilidad de ser operados bajo anestesia local o locorregional. En este sentido, el uso de dispositivos para trabajar a baja presión, o incluso sin gas, ha permitido ampliar las indicaciones dado que no se dificulta la ventilación pulmonar mecánica.

Así, las consecuencias de la insuflación intrabdominal, causa de la hipercarbia (aumento de la concentración de anhídrido carbónico en sangre) y de la elevación transitoria de la presión arterial, se ven minimizadas. Por otra parte, aunque las disponibilidades actuales no son pocas, se deberá avanzar en el diseño de instrumentos que nos separen las vísceras que circundan el campo operatorio. Hoy por hoy, estos instrumentos son manipulados por un ayudante pero, la tendencia es que sea guiados automáticamente por el mismo cirujano (base de la cirugía en solitario).

Sobre la capacidad de maniobra operatoria: Los principales factores condicionantes en el manejo de los instrumentos a la hora de operar son:

  • el hecho de tener limitada la maniobrabilidad quirúrgica, es decir la comodidad para acceder al foco operatorio, y el diseño del instrumental. A ello hay que sumar la falta de sensibilidad táctil para el cirujano (hasta ahora, la mano ha sido su tercer ojo)

  • Las nuevas tecnologías están desarrollando instrumentos cada vez más ergonómicos, con posibilidad de movimientos que suplan las articulaciones de nuestro brazo (angulación, rotación, micromotores guiados a distancia), e incluso con sensibilidad táctil.

Pero el fin último del diseño en este campo sería disponer de un bracito que reprodujera, en el interior de la cavidad abdominal, todos los movimientos que el cirujano pudiera hacer en el exterior. Esto presupone:

  • Robotización, brazos mecánicos que funcionen dependiendo de un programa de ordenador.

  • Equipar los instrumentos con sensores de presión.

  • Miniaturización con la introducción de micromotores (nanotecnologías), y

  • Telepresencia, capacidad de transmitir las señales que definen el movimiento de estos instrumentos, a distancia.

Otro aspecto a considerar es la extracción de órganos sólidos de la cavidad abdominal: o se trituran para ser aspirados o se practica una incisión en la pared abdominal que, aún menor que la que se practicaría para la operación abierta, no deja de aumentar el trauma quirúrgico. La laparoscopia ha demostrado que la respuesta a la agresión quirúrgica es directamente proporcional al tamaño de la incisión abdominal y al tiempo de exposición de la cavidad abdominal durante la operación. Esto hace que los beneficios para el paciente al aplicar estas técnicas, así como el coste de la operación, resultan todavía controvertidos, por lo que trabajos prospectivos deberán confirmar su valor definitivo.

El problema principal todavía no resuelto al trabajar con el abdomen cerrado es la prevención y manejo de la hemorragia peroperatoria. Al no poder usar la mano rápidamente con fines hemostáticos es imprescindible considerar todas las medidas preventivas posibles. La implantación de microsensores de flujo en la punta de los instrumentos podría ser una medida de seguridad a adoptar en cuanto se diseñen.

Todas estas observaciones técnicas, junto con el hecho de que la cirugía laparoscópica está todavía cuestionada en el ámbito oncológico, hacen imprescindible una cuidadosa selección de pacientes para ser sometidos a una operación mayor dependiendo de :

  • Tamaño del órgano a extirpar (>25 cm o >1000g).

  • Conocer si la lesión es benigna o maligna.

  • Posibles dificultades técnicas debido a cirugía previa.

  • Características del paciente (obesidad mórbida, hipertensión portal, trastornos de la hemostasia, etc.).

De la misma manera, debemos ser conscientes de las limitaciones de la tecnología por lo que estamos obligados a ser muy sistemáticos y analizar cada movimiento al detalle, con el fin de evitar situaciones difíciles que alarguen la operación o la hagan peligrosa. El cirujano debe:

  • tener suficiente habilidad en ambos tipos de cirugía, la abierta y la endoscópica.

  • tener un buen conocimiento de la anatomía del abdomen.

  • disponer de una imagen con el mejor color y definición en el monitor.

  • disponer de una buena exposición del campo quirúrgico.

  • llevar a cabo una meticulosa disección de los elementos, y suficientes accesos para insertar los instrumentos en el momento oportuno, así como disponer de los instrumentos necesarios en llevar a cabo la operación.

Sobre el entorno quirúrgico: El personal del quirófano ha adquirido más experiencia en el manejo de nuevos aparatos. Pero hoy día, la aparición de un nuevo aparato en el entorno del paciente es un hecho corriente, y así nos encontramos con un nuevo cable o un nuevo tubo por el suelo, menos espacio para movernos por la sala, y nuevos mandos e interruptores que deben ser controlados.

Al igual que para manejar los nuevos dispositivos de un coche o del Televisor doméstico, necesitaremos un interfase -un mando a distancia- que nos permita manejar la mesa, la lámpara y todos los aparatos que usemos en la nueva era de la cirugía, sin andar dando órdenes continuamente, ni permitiendo que la enfermera auxiliar de quirófano se vaya contorneando por el suelo junto a la mesa, por entre las piernas del equipo quirúrgico. Otros nuevos proyectos de desarrollo tecnológico aplicados al entorno quirúrgico se basan en el uso de la robótica. En la actualidad, existen brazos mecanizados telecomandados, incluso los hay que responden a las órdenes verbales del cirujano, y otros más avanzados, responden a las órdenes de un programa informático prediseñado. Su utilidad para sostener y dirigir el endoscopio u otro instrumento parece clara. De aquí, la posibilidad de la SOLO-SURGERY -cirugía en solitario- que se ha mostrado posible, segura y eficiente. Como ejemplo citemos que un brazo mecanizado teledirigido se alquila en EEUU por unos 7$ por hora.

Es muy posible que futuros estudios sobre estas tecnologías aplicadas a la cirugía faciliten la implantación de la telepresencia para operar a larga distancia. Pero la cuestión sigue estando en sus indicaciones. Para algunos países desarrollados con gran dispersión de la población y difíciles accesos, resulta interesante. Pero, en nuestra opinión, la distancia puede quedar definida por el simple espesor de la pared abdominal. Queremos decir que si las nanotecnologías permiten el diseño de un pequeño brazo que pudiera reproducir los movimientos del cirujano dentro del abdomen, se superaría la restricción de maniobra que se presenta hoy día en cirugía laparoscópica.

También, la posibilidad de la tele-enseñanza a distancia resulta un campo de gran interés en un futuro inmediato. La fácil comunicación audiovisual e interactiva entre los centros será útil para el aprendizaje de médicos especialistas en formación. Así pues, la robótica va entrando poco a poco en los quirófanos como ocurrió en las fábricas, incluso en las casas. En la misma línea de una cocina personalizada para gente discapacitada que está desarrollando el Departamento de Sistemas Automáticos de la UPC, estamos trabajando en el proyecto del quirófano automático del futuro.

Futurísticamente hablando, cuando los sistemas de diagnóstico por la imagen, tal como scanner o la resonancia magnética, nos permitan obtener una imagen computarizada en 3D de alta resolución y en color, tan perfecta como la realidad, podremos operar virtualmente en un modelo de ordenador al paciente determinado. Podremos corregir un paso deficiente durante el acto quirúrgico virtual a fin de diseñar la operación perfecta para cada enfermo. Ésta sería finalmente grabada en un soporte y reproducida el día siguiente por un sistema mecánico robotizado, 400 veces más deprisa. Estamos hablando de la misma diferencia que hay entre la labor de punto y una máquina de tejer programada. Las máquinas llevaran a cabo los mismos actos que en la actualidad realiza el hombre pero de forma mucho más rápida y precisa, sin el cansancio o el relajamiento y falta de atención, implícito en la condición humana.

En definitiva, las técnicas quirúrgicas menos invasivas junto con la puesta en marcha de centros de Cirugía Mayor Ambulatoria gracias al uso de estas nuevas tecnologías, permite cada vez atender un número mayor de pacientes. En procedimientos que tradicionalmente han requerido varios días de hospitalización, en el futuro se harán de forma ambulatoria.

Los pacientes podrán reintegrarse a sus actividades más precozmente y, por otra parte, disminuirá el riesgo de contraer infecciones por hospitalizaciones prologadas. Este hecho es especialmente relevante en los pacientes de edad avanzada, que podrán reinsertarse antes a su entorno habitual. Asimismo, la aplicación de la informática y de nuevas vías de comunicación harán que el escenario de nuestras actuaciones varíe tanto en el aspecto externo como en la composición de los equipos quirúrgicos en los que personal que actualmente cumple una función de asistencial será substituido por otro con conocimientos en

informática, ingeniería, psicología, etc.

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DEL BAZO

INDICACIONES Y TÉCNICAS

Introducción

El bazo se encuentra ubicado en el cuadrante superior izquierdo del abdomen y su peso en el adulto sano oscila entre 75 y 100 gramos. Se encuentra fijado por los ligamentos esplenofrénico, esplenorrenal, esplenocólico y gastroesplénico. Irrigación a través de arteria y vena esplénica.

Los bazos accesorios se dan en un 14-30% de casos. Es importante conocerlos de cara a la cirugía.

El hiperesplenismo es la actividad esplénica acelerada de depuración de las células hemáticas y dan como resultado anemia, leucopenia y trombocitopenia.

Etiología

Nos referiremos sólo a aquellas patologías en las que la esplenectomía laparoscópica puede tener valor terapéutico:

  • Anemias hemolíticas: Las más frecuentes son la esferocitosis hereditaria; la debida déficit de piruvatocinasa y la talasemia en su variedad más grave.

  • Púrpuras trombopénicas: Se considera trombopenia una cifra plaquetaria menor de 150.000 plaquetas/ mm3. Las más frecuentes en nuestro medio son la púpura trombocitopénica idiopática, PTI o enfermedad de Wherlof y la púrpura trombocitopénica trombótica, PTT. Son susceptibles de previo tratamiento médico con corticoides e inmunosupresores y será el fracaso de dicha terapéutico la indicación principal de la esplenectomía laparoscópica.

  • Síndromes linfoproliferativos: La cirugía laparoscópica va a estar indicada para realizar un correcto estadiaje en el linfoma de Hodgkin en el momento de su detección. La llamada intervención de Kaplan, conlleva los siguientes pasos: esplenectomía, con búsqueda y extirpación de bazos accesorios, biopsia hepática de ambos lóbulos, biopsia de cadenas ganglionares abdominales y finalmente biopsia medular de cresta ilíaca.

  • También podría indicarse esta técnica en casos de linfomas no Hodgkin.

  • Otras: Enfermedades como la sarcoidosis, quistes, otras tumoraciones y abscesos, también podrán ser serán subsidiarias de esplenectomía por vía laparoscópica.

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA:

ANÁLISIS DE NUESTRA EXPERIENCIA INICIAL Y REFLEXIONES SOBRE LAS COMPLICACIONES

Hemos revisado retrospectivamente nuestra experiencia en el tratamiento laparoscópico de la enfermedad litiásica biliar, analizando fundamentalmente las complicaciones. Con ello se intenta dar una visión real del significado de esta cirugía en nuestro medio.

MATERIAL Y MÉTODOS .-

En Octubre de 1992 se realizó en el Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital del SAS de Jerez de la Frontera la primera colecistectomía laparoscópica, y hasta Diciembre de 1995 hemos abordado por esta vía un total de 663 pacientes con enfermedad litiásica biliar (664 procedimientos laparoscópicos), lo que representa el 66'3% de todas las colecistectomías realizadas en ese mismo período. La técnica la empleamos de forma habitual 11 de los 12 cirujanos destaff y un residente (a partir de su 4º año). El 47% de las intervenciones las realizó un mismo cirujano (J.M.D.). Al comienzo se seleccionaron los pacientes rechazando, sobre todo, los que presentaban semiología de participación litiásica en la vía biliar principal (VBP). La edad media de la serie es de 53'7 años (13-88) y la proporción entre mujeres y hombres de 3'9:1.

A la hora de escrutar las complicaciones se ha incluido cualquier alteración del curso postoperatorio ideal, con o sin repercusión clínica sobre el paciente y aunque no requiriese investigaciones o gestos terapéuticos adicionales. El período de complicaciones postoperatorias considerado comprende los 30 días siguientes a la intervención, pero se recoge también cualquier problema posterior relacionado directa o indirectamente con la cirugía inicial. La conversión a cirugía abierta se define como la realización de una incisión abdominal no destinada a introducir un trócar las pequeñas ampliaciones de la incisión umbilical como ayuda a la extracción de la vesícula.

RESULTADOS.

Los antecedentes patológicos extrabiliares de interés se resumen en la tabla I. En cuanto a los antecedentes clínicos relacionados con la litiasis biliar constatar que, al menos un 53% de los pacientes presentaban cólicos hepáticos de repetición, y un 3'2% sólo una sintomatología vaga de dispepsia sin dolor biliar típico. Se ha podido valorar la evolución del cuadro clínico en el 83% de los pacientes: 54'5% presentaban una evolución de varios años (5'5± 4'7), el 14'5% de meses (4'2±2'6) y el 31% de horas o días. Episodios previos de pancreatitis se constataron en 13, antecedentes de colestasis en 14 y fiebre asociada con alguno de los episodios de dolor en otros 14. El 30% de los ingresos lo fueron de urgencia y 14 intervenciones se realizaron con este carácter. En 63 pacientes (9'3%) se diagnosticó una colecistitis aguda, en 76 (11'4%) una pancreatitis aguda biliar (5 de ellos compartiendo el diagnóstico de colecistitis aguda) y en 12 (1'8%) coledocolitiasis; 3 pacientes presentaron un síndrome de Mirizzi y otro una fístula colecistoduodenal. Dos pacientes tenían un pólipo vesicular y tres sólo colesterolosis sin litiasis. En la tabla II se recogen las actuaciones realizadas para tratar la coledocolitiasis. Se completaron laparoscópicamente 590 colecistectomías siendo el índice de conversión del 11%.

Tabla I.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS (n=663)

-Respiratorios crónicos

19 (2'8%)

-Trastornos hematológicos

3 (0'4%)

-Cardiovasculares

62 (9'3%)

-Otras patologías digestivas

52 (7'8%)

-HTA

-Diabetes

128 (19'3%)

63 (9'5%)

(ulcus, hernia hiatal, etc)

-Operaciones abdominales

117 (17'6%)

-Hepatopatía crónica

9 (1'3%)

..Op. abdomen superior

16 (2'4%)

Tabla II.- TRATAMIENTO DE LA LITIASIS DE LA VÍA BILIAR PRINCIPAL

CPRE-Esfinterotomía preoperatoria

4

Litotomía laparoscópica transcística

2

Coledocototomía laparoscópica

1

Coledocotomía abierta

5

La estancia hospitalaria media postoperatoria ha sido de 4'49±4'47 días. Siete pacientes (1'1%) fueron sometidos a CPRE preoperatoria por sospecha de coledocolitiasis. En 5 se realizó esfinterotomía y extracción de cálculos , uno no mostró patología en la vía biliar y otra fue fallida requiriendo coledocotomía abierta después de un intento laparoscópico frustrado de extracción transcística. Catorce pacientes han requerido exploración endoscópica retrógrada postoperatoria de la VBP, con dos intentos fallidos (tabla III).

Tabla III.- CPRE Postoperatoria (n=14)

Complicación precoz (<30 días postoperatorios)

Complicación tardía (>30 días postoperatorios)

-Pancreatitis o dolor abdominal con alteración

test hepáticos

5 *

-Pancreatitis o dolor abdominal con

alteración test hepáticos

2 (sin hallazgos)

-Litiasis residual (confirmada)

2

-Litiasis residual (confirmada)

5 (1 fallida)

* 4 sin hallazgos y 1 fallida con evolución posterior favorable

La morbilidad local (abdominal o relacionada directamenrte con el procedimiento quirúrgico) ha sido del 9'6% y la general del 3'6% (tabla IV). La tasa de lesiones de la VBP es del 0'4%: un desgarro de colédoco, una sección completa y una lesión inadvertida del hepático común. Tres pacientes fallecieron aunque sólo uno (0'15%) como consecuencia directa de la cirugía (peritonitis biliar por canalículo aberrante). En los dos restantes la muerte se produjo a los 33 y 40 días de la intervención por un proceso broncopulmonar. Ocho pacientes han presentado litiasis residual (1'2%), dos de ellos en el postoperatorio inmediato. Seis fueron tratados exitosamente por CPRE-esfinterotomía y dos requirieron reintervención (uno tras CPRE fallida). En cuatro pacientes se ha demostrado una hernia en la incisión periumbilical. Un total de 14 (2'1%) pacientes han requerido una o más reintervenciones (precoces o tardías) por causa relacionada directa o indirectamente con la operación inicial (tabla V) y, hasta la fecha, hemos constatado uno o más reingresos en 16 (2'4%).

Tabla IV.- MORBILIDAD

LOCAL

GENERAL

-Infección Herida

-Colecciones intrabdominales

-Hemorragia

-Fuga biliar

-Pancreatitis

-Dolor abdominal

-Alteraciones analíticas (hepáticas)

-Litiasis residual precoz

-Lesión de la VBP

-Melenas (tras CPRE)

8 (1'2%)

16

2

9

6

9

3

2

3 (0'4%)

1

-Respiratorias

-Cardiacas

-Retención urinaria

-Fiebre

-Hiperglucemia

-ACVA

5

5

1

7

2

2

Tabla V.- REINTERVENCIONES

-Peritonitis biliar

5

-Colección intrabdominal

3

-Evisceración

1

-Síndrome postcolecistectomía

.Litiasis Residual

..Complicación cálculos perdido

(fístula coledoco-duodenal)

..Apendicopatía crónica

..Carcinoma de yeyuno

2

1

1

1

El 65% (n=429) de los pacientes de la serie han sido revisados en consulta externa o mediante encuesta telefónica, con un seguimiento que ha oscilado entre 1 y 38 meses (media 15'2±10'5). Presentaron algún tipo de molestias abdominales en el momento de la revisión el 21% de los pacientes y un 5'6% referían padecer la misma sintomatología que antes de la colecistectomía.

Colecistectomías laparoscópicas completas.

Se han realizado con éxito 590 colecistectomías, 28 de ellas por colecistitis aguda. Seis pacientes presentaron coledocolitiasis que fue tratada mediante coledocotomía laparoscópica (tubo en T) en un caso, extracción transcística en dos y esfinterotomía endoscópica retrógrada preoperatoria en tres. Se efectuaron otras actuaciones quirúrgicas distintas a la colecistectomía en 11 pacientes (1'8%): 5 herniorrafias umbilicales, 2 inguinales y 3 por eventración, así como una fundoplicatura tipo Nissen. La colangiografía intraoperatoria se realizó en un 2% de nuestros pacientes, se dejó drenaje intraabdominal en 11 casos (1'8%) y se han registrado complicaciones intraoperatorias menores en 51 intervenciones: rotura vesicular con vertido de su contenido en 50 pacientes (cálculos no recuperados en 13) y sangrado en 6 pacientes. El tiempo medio operatorio desde el inicio del neumoperitoneo hasta el cierre de las incisiones ha sido 57'5±29'9. La tasa de complicaciones postoperatorias (30 días siguientes a la intervención) es del 11'5%, 8'3% locales o relacionadas directamente con la cirugía. Destacamos la infección de la herida operatoria en 3 pacientes, colecciones intraabdominales de diversa índole en 12 (4 originadas por fuga biliar), episodios de pancreatitis en 5 y litiasis residual en 3. Dos pacientes presentaron complicaciones hemorrágicas de consideranción: sangrado de una incisión del trócar (sutura local) en un paciente y en otro, disminución de las cifras de hemoglobina junto con hallazgos ecográficos de hematoma subhepático (evolución favorable con medidas conservadoras). Un paciente falleció a los 33 días de la operación por neumonía nosocomial y reagudización de su EPOC. El 2'3% (n=14) de los pacientes fueron sometidos en algún momento tras la colecistectomía a una CPRE, siete de ellos por litiasis residual. Han sido reintervenidos 12 pacientes (13 reintervenciones): 6 por colecciones intrabdominales (4 coleperitoneos, 3 por deslizamiento del clip que ligaba el cístico y una colección biliar localizada), 2 por litiasis residual (uno tras CPRE fallida) y un caso por evisceración del epiplon a través de la incisión periumbilical. Tres pacientes más fueron reoperados meses más tarde: dos por persistencia de las mismas molestias que motivaron la colecistectomía (en uno se diagnosticó apendicitis crónica, realizándosele una apendicectomía laparoscópica, y en otro un carcinoma de intestino delgado que pasó desapercibido en la operación laparoscópica inicial); una tercera paciente se reintervino a los 14 meses por una fístula coledoco-duodenal ocasionada por el decúbito de unos cálculos perdidos.

Conversiones a cirugía abierta.-

Han requerido conversión a cirugía abierta un total de 74 intervenciones (11%). Los motivos se resumen en la tabla VI. Destacamos los siguientes diagnósticos: 34 colecistitis agudas, 10 pancreatitis agudas, 6 coledocolitiasis, 3 síndromes de Mirizzi y una fístula colecistoduodenal. Dos pacientes fueron sometidos a CPRE preoperatoria por sospecha de coledocolitiasis: en uno se extrajeron los cálculos, realizándose el intento de colecistectomía laparoscópica en un 2º tiempo (conversión por colecistitis), y en el otro fue fallida (intento laparoscópico posterior frustrado de coledocolitotomía transcística). Se produjeron complicaciones intraoperatorias menores en 16 pacientes: sangrado (n=10), bilirragia (n=3), vertido de cálculos que se recuperaron (n=2) y rotura del instrumental (n=1). Las complicaciones mayores han consistido en 3 lesiones de la vía bilar principal y dos perforaciones puntiformes del colon durante las maniobras de disección. El tiempo medio operatorio fue de 90±42'2 minutos y la estancia postoperatoria de 9'1± 6'7 días. Dos pacientes se han sometido a un total de 5 reintervenciones: un varon de 82 años a los pocos días de su alta presentó una peritonitis biliar por un canalículo aberrante (se reintervino y falleció), y una mujer de 54 años requirió hasta 4 reintervenciones por una lesión inadvertida del hepático común (tipo II de Bismuth), la última una hepaticoyeyunostomía con resultado satisfactorio hasta la fecha. Otro paciente anciano de 82 años falleció a los 40 días de la intervención por reagudización de su patología broncopulmonar crónica. El índice de complicaciones postoperatorias abdominales ha sido del 20% y las generales del 6'7%. Destacamos 5 infecciones de la herida operatoria , 4 colecciones intrabdominales (2 por fuga biliar), un cuadro de pancreatitis y otro de hiperamilasemia sin dolor. En este grupo no se han registrado litiasis residuales.

Tabla VI.- CAUSAS DE CONVERSIÓN

(7 conversiones tras colecistectomía laparoscópica completa)

-Plastrón inflamatorio

42

-Lesión visceral (colon)

2

-Sangrado

9

-Lesión de la vía biliar

2

-Recuperación de litiasis o de la vesícula

3

-Problemas técnicos

-Dolicocolon

2

1

-Coledocolitotomía fallida

3

-Canalículo aberrante

1

-Bilirragia

3

-No se especificó la causa

2

-Agenesia vesicular

3

DISCUSIÓN.-

En un principio seleccionabamos los pacientes para el procedimiento laparoscópico, rechazando los que mostraban signos de enfermedad litiásica biliar complicada (colecistitis aguda y riesgo elevado de coledocolitiasis fundamentalmente). Tras adquirir experiencia se han obviado muchos de estos criterios y en la actualidad sólo consideramos como contraindicación absoluta la existencia de una enfermedad cardiaca o pulmonar grave que haga peligrosa la situación de neumoperitoneo o cualquier otra situación que incapacite para la anestesia general.

Conversión a cirugía abierta.- Esta situación implica un aumento del riesgo operatorio, debido al tiempo anestésico adicional y una morbilidad mayor. Nuestros resultados, como los de otros autores1 así lo señan: 20% de morbilidad local, mortalidad directamente relacionada del 1'3% y reintervenciones en el 2'7% de los pacientes. Los índices de conversión están realcionados directamente con los criterios de selección y, en líneas generales, en Europa oscilan entre el 3% y el 8%2. En nuestra serie la conversión es del 11% ; no obstante, se han publicado cifras similares e incluso mayores: 14% de la serie de Gace et al 3 y 12'7% del Servicio de irugía del Hospital General Básico de Motril

  • Las conversiones pueden dividirse en aquellas realizadas por "necesidad" o por "seguridad". El primer grupo se origina de una complicación que no puede tratarse laparoscopicamente, mientras que en el segundo el cirujano opta por la laparotomía en prevención de posibles complicaciones

  • Entre nuestras conversiones el 63'5% lo fueron por seguridad, aunque otros autores consiguen porcentajes del 80%1.

  • Litiasis residuales.- Para que la colecistectomía laparoscópica obtenga una buena relación coste-beneficio necesita de unos índices bajos de litiasis residuales 4 . El de la serie que presentamos es 1'2% y se corresponde con los de la bibliografía revisada 5, incluida la de nuestro entorno: 1'8% del Hospital Costa del Sol de Marbella y 2% del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla 6,7. Clair y Brooks8 revisaron varias series de colecistectomías laparoscópicas con uso selectivo de la colangiografía, encontrando unos porcentajes de cálculos retenidos que oscilaban entre un 0'2% y un 1'5%. Ciertamente nuestro índice puede ser mejorable como lo demuestran Mayol Martínez et al, quienes con un protocolo prospectivo de colangiografía intraoperatoria selectiva consiguen un 0% de litiasis residuales tras un seguimiento de entre 6 y 58 meses 9.

    Colangiografía intraoperatoria.- La tasa de colangiografías intraoperatorias de esta serie es baja (2%), aunque en la literatura pueden encontrarse datos similares 5. El criterio de selectividad en la exploración colangiográfica de la VBP que defendíamos en la colecistectomía abierta nos ha permitido mantener nuestros principios hasta adquirir la destreza suficiente para la realización laparoscópica de dicha exploración. Tan sólo se prestó más atención a la hora de excluir aquellos pacientes con riesgo elevado de coledocolitiasis. En la actualidad, nuestra tendencia es hacia el manejo laparoscópico de los cálculos de la VBP junto con un protocolo de CPRE preoperatoria, por lo que estos pacientes ya no son rechazados y la realización de colangiografías intraoperatorias ha aumentado considerablemente.

    Morbilidad.- Frecuentemente se comenta que las complicaciones durante la colecistectomía laparoscópica podrían estar subestimadas 2. Las revisiones de Lee et al y Gadacz 10,11 sobre diversas series establecen unos porcentajes de complicaciones mayores entre el 2% y el 3%. Nuestras cifras generales ya han sido expuestas e incluyen muchos problemas menores. Ahora bien, sólo un 3'7% de pacientes sufrieron complicaciones perioperatorias de relevancia: 4 peritonitis biliares reintervenidas (3 por deslizamiento del clip del cístico y una por un canalículo aberrante), 3 colecciones subhepáticas también reintervenidas, 1 absceso subhepático tratado por punción ecoguiada, 3 litiasis residuales (2 tratadas por CPRE y otra reintervenida), una evisceración de epiplon en la incisión periumbilical reparada con anestesia local, 4 episodios de pancreatitis aguda sometidos a CPRE sin hallazgos, 3 lesiones de la VBP, 2 episodios de insuficiencia respiratoria, 3 complicaciones cardiacas (crisis de angor, taquiarritmia y descompensación de una insuficiencia cardiaca) y un episodio de trombosis venosa profunda (tratamiento con anticoagulación). El 2% de los pacientes requirió una reintervención (precoz o tardía), cifra algo más elevada que otras publicadas.

    En el análisis de Deziel et al sobre un total de 77.406 casos de colecistectomías laparoscópicas, el 1'2% de los pacientes fue sometido a una laparotomía por complicación precoz o tardía 12 . Una de nuestras pacientes tuvo que ser reintervenida 2 meses después de la colecistectomía por persistencia del cuadro de dolor abdominal, diagnosticándosele un carcinoma de yeyuno. Otros autores han informado situaciones parecidas con otras patologías neoplásicas13. Es muy importante pues, excluir cualquier enfermedad extrabiliar antes de la intervención, ya que la laparoscopia no permite al cirujano realizar una evaluación intraabdominal completa. Otra paciente fue también reintervenida por persistencia de las molestias abdominales; se le realizó una apendicectomía por vía laparoscópica consiguiéndose la remisión del cuadro.

    El desgarro de la vesícula durante la colecistectomía laparoscópica con vertido de bilis y cálculos es relativamente frecuente. Si el contenido es múltilitiásico puede ser muy problemático, cuando no imposible, recuperar todas estas litiasis. Se han comunicado pocas complicaciones derivadas de esta eventualidad y, en general, no se le concede mucha importancia. Un estudio experimental de la Universidad de Creighton en el que se implantaron cálculos biliares humanos en conejos, no descubrió ninguna complicación séptica local, macroscópica ni microscópica 14. Vallribera et al tienen un 24% de perforaciones de la vesícula con pérdida de cálculos en una serie de 112 casos, sin ninguna repercusión clínica 15. No obstante, es aconsejable realizar todos los intentos pertinentes de recuperación de los cálculos , aunque no hay suficiente evidencia para justificar la conversión a cirugía abierta sólo por este motivo16. En nuestra serie hemos observado la pérdida de cálculos dentro de la cavidad abdominal en 13 pacientes (1'9%). Uno de ellos ha tenido que reintervenirse a los 14 meses por un cuadro de colestasis y dolor abdominal, hallándose una fístula coledoco-duodenal causada por el decúbito de unos cálculos no recuperados en la intervención inicial. Pensamos que esta complicación es lo bastante seria como para prestarle más de atención a estas litiasis perdidas.

    Tal vez, uno de los aspectos más interesantes y demostrativos de la seguridad de la colecistectomía laparoscópica sea el bajo índice de reingresos que conlleva. En general, se estima en torno al 1%, lo que se compara favorablemente con el de la colecistectomía abierta que oscila entre un 3% y un 5% 10. Nuestro índice es el 2'4% y refleja todos los reingresos relacionados con la intervención inicial.

    Las lesiones de la VBP y, fundamentalmente, las que han pasado desapercibidas durante la intervención, representan la morbilidad más grave asociada a esta cirugía. Aunque se han relacionado directamente con el inicio de la experiencia de cada cirujano en particular, se pueden producir en cualquier momento. Resulta difícil estimar su frecuencia por razones obvias, pero en diversas auditorias se ha valorado entre un 0'2% y un 0'9% 17,12. En la experiencia del Cedars-Sinai Mediacal Center de los Angeles18 se produjeron 6 lesiones de la VBP en los primeros 645 casos (0'9%), mientras que en los siguientes 855 sólo tres (0'3%). La serie prospectiva de The Suthern Surgeons Club19 presenta un índice del 0'5% sobre 1518 casos y en la experiencia de Rohr et al 20 con una serie personal de 1000 colecistectomías es un 0'3%. En nuestra casuística se han producido 3 lesiones de la VBP ( 0'4%), la primera cuando se llevaban realizadas 446 colecistectomías laparoscópicas (67% de la serie) y algo más de 200 intervenciones en la experiencia personal del cirujano.

    Las lesiones con la aguja de Veress o los trócares pueden ser fatales, sobre todo las relacionadas con los grandes vasos. Entre nuestros pacientes no hemos tenido ningún accidente de este tipo, aunque la incidencia global en la bibliografía se estima entre un 0'1% y un 0'4% 10. La mortalidad en de las grandes series oscila entre un 0% y un 0'13% 10. Wolfe et al informaron de tres fallecimientos en una serie de 381 intervenciones (0'8%), dos producidos por lesión intestina l21. Nuestros datos reflejan 3 fallecimientos, pero sólo uno relacionado directamente con el procedimiento quirúrgico (0'15%): peritonitis biliar por un canalículo aberrante; los otros dos pacientes fallecieron a los 33 y 40 días por un problema respiratorio.

    CONCLUSIONES.

    La colecistectomía laparoscópica es una realidad consolidada en nuestro medio pudiéndose realizar con una seguridad aceptable en la gran mayoría de los pacientes. Por la alta prevalencia de la enfermedad litiásica biliar, creemos que todo cirujado puede y debe adquirir la destreza necesaria para que su Servicio de Cirugía ofrezca a sus pacientes la posibilidad de esta técnica, sin interponerse criterios de selección demasiado rígidos o dependientes de la organización de unos determinados equipos quirúrgicos.

    RESUMEN.

    Introducción.- Presentamos nuestros resultados y experiencia inicial en la colecistectomía laparoscópica, pretendiendo dar una visión real del significado de esta técnica en nuestro medio.

    Pacientes y Método.- Se revisa retrospectivamente una serie de 663 pacientes intervenidos consecutivamente desde Octubre de 1992 hasta Diciembre de 1995, analizando fundamentalmente las complicaciones.

    Resultados.- Se diagnosticó una colecistitis aguda en el 9'3% de los pacientes, una pancreatitis biliar en el 11'4% y coledocolitiasis en el 1'8%. El índice de conversiones fue del 11% y el 2% de la serie ha requerido la realización de una CPRE en algún momento tras la intervención. La morbilidad abdominal ha sido del 9'6% y la general del 3'6%. Se han producido 3 lesiones de la vía biliar principal (0'4%) y hemos registrado litiasis residuales en 8 pacientes (1'2%). Han sido reintervenidos el 2% de los pacientes y ha necesitado reingresar el 2'4%. La estancia hospitalaria media postoperatoria fue de 4'5 días. Tres pacientes fallecieron, aunque sólo uno como consecuencia directa de la cirugía.

    Conclusiones.- La colecistectomía laparoscópica se ha consolidado en nuestro medio y creemos que todo Servicio de Cirugía debe ofrecer a sus pacientes la posibilidad de este abordaje.

    CIRUGÍA POR ENFERMEDAD LITIÁSICA BILIAR

    EN EL PACIENTE ANCIANO

    XI REUNIÓN AEC (Benlamádena 4-8 Noviembre 1997)

    INTRODUCCIÓN.-

    De 1930 a 1950 los avances en la medicina permitieron reducir la mortalidad e incrementar la seguridad de la cirugía del tracto biliar. Sin embargo, desde 1950 estos índices han permanecido estables, aunque este hecho debe interpretarse desde la perspectiva del incremento en la proporción de pacientes mayores de 65 años sometidos a cirugía de la vía biliar.

    MATERIAL Y MÉTODOS .-

    Estudio retrospectivo longitudinal de los pacientes con 65 o más años de edad intervenidos entre enero de 1992 y diciembre de 1995 con el diagnóstico principal de enfermedad litiásica biliar. Se recogen los datos de reingresos o consultas posteriores relacionadas, hasta diciembre de 1996 (archivos informáticos del Hospital y de nuestro Servicio de Cirugía). La serie consta de 520 pacientes (527 intervenciones) con una edad media de 73'7±6'3 años y una relación entre sexos (_:_) de 2:1; representa el 37'6% del total de intervenciones realizadas por esta patología durante el citado periodo. Excluimos los pacientes no intervenidos quirúrgicamente.

    RESULTADOS.-

    Presentaban una o más enfermedades asociadas el 59'7% y en al menos un 33% se constataron episodios recurrentes de dolor biliar. A su ingreso manifestaban ictericia clínica el 25'5%, fiebre el 20% y peritonismo el 19%. El diámetro medio de la vía biliar principal (VBP) por ecografía fue de 8'5±5'7 mm y en el 32% superaba los 8 mm. El 39% presentaron una cifras de bilirrubinemia ³2 mg% y leucocitosis el 44%. En cuanto al diagnóstico, el 34% manifestó un colelitiasis no complicada y el resto se distribuyó de la siguiente forma: colecistitis aguda, 32%; coledocolitiasis, 20% (2'8% de litiasis residual/primaria); pancreatitis, 19%; colangitis aguda, 6'8% e íleo biliar, 1% (pueden coincidir varios diagnósticos en un mismo paciente). El 7% de los pacientes fue sometido a una CPRE preoperatoria y en cuanto al tratamiento quirúrgico, el 25% de las intervenciones se realizaron con carácter urgente (de ellas, el 86% en las primeras 48 h), se realizaron 506 colecistectomías (el 35'4% fueron simples), 2 colecistostomías, 152 coledocotomías (29%), 10 derivaciones biliodigestivas y 6 esfinterotomías transduodenales. En conjunto, la VBP se exploró en el 31% de los pacientes, mostrando hallazgos en el 83'5% de las exploraciones. Se intentó el abordaje laparoscópico en el 32% de los pacientes no colecistectomizados previamente con un índice de conversión del 16%. En un 5% se realizó algún otro gesto quirúrgico no dirigido a la vía biliar. En el 1'1% se produjeron complicaciones intraoperatorias de relevancia, fundamentalmente lesiones de la VBP (0' 4%) e intestinales, y el tiempo operatorio medio fue de 62'4±28 minutos. El drenaje intraabdominal no fue sistemático, si exceptuando las exploraciones de la VBP. Presentaron al menos una complicación postoperatoria el 26'5% (hospitalarias y/o manifestadas en los 30 primeros días postoperatorios): infección de la herida 4'7%, fístula biliar 2'2%, litiasis residual 2%, complicaciones respiratorias 4'5%, etc. El 4'7% requirieron una transfusión perioperatoria. La mortalidad global a 60 días postoperatorios fue del 4'3% (1'1% para la colelitiasis no complicada). El 6% de los pacientes se sometió a una CPRE en algún momento de su evolución postoperatoria y 32 (6%) han requerido hasta la fecha una o más reintervenciones por motivos relacionados directa o indirectamente con la cirugía inicial (2'5% por litiasis residual). El índice global de litiasis residuales confirmadas hasta la actualidad es de un 4'5%.

    COMENTARIOS.-

    El grupo de pacientes estudiado, comparado con el de edad <65 años del mismo período (n=872), presenta una tasa significativamente mayor (p<0'05 -c2 -) de enfermedades asociadas (57% vs 30% ), de litiasis biliar complicada (v.g. colecistitis aguda: 31% vs 17%), de intervenciones urgentes (24'5% vs 8'4%) y de exploraciones de la VBP (31% vs 11% <65 años). Todo ello conlleva unos índices de complicaciones postoperatorias superiores (26'4% vs 13'6%), y una mortalidad (4'3% vs 0'4%) y estancia hospitalaria postoperatoria también significativamente más elevadas (11±12'3 vs 6'2±6'3). Una valoración del riesgo quirúrgico basado fundamentalmente en las enfermedades concomitantes, sin subestimar las expectativas de vida en los pacientes más ancianos, es esencial para establecer un manejo perioperatorio apropiado, aunque sin justificar con ello ningún retraso quirúrgico en los procesos que requieran cirugía urgente. Pensamos, además, que un incremento en la agilidad para disponer de un tratamiento endoscópico (CPRE) adecuado, especialmente en los pacientes de mayor riesgo, reduciría las actuaciones quirúrgicas sobre la VBP y probablemente la mortalidad postoperatoria.

    CITOCINAS Y REACTANTES DE FASE AGUDA

    EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

    HOMEOSTASIS.-

    La homeostasis define el equilibrio interno entre los diferentes compartimentos corporales (Tabla 1), que es lograda mediante una serie de mecanismos biológicos y fisiológicos encargados de su mantenimiento dinámico.

    Tabla 1. Compartimentos corporales

    FASE NO ACUOSA

    FASE ACUOSA

    Sólidos extracelulares

    Grasa Corporal total

    Agua Corporal Total

    Masa Corporal Magra

    La agresión quirúrgica va a provocar:

  • Lesión tisular

  • Pérdida de volumen intravascular

  • Déficit circulatorio periférico

  • A ellas pueden sumarse malnutrición e infección

  • En respuesta a dichos estímulos, por medio de aferencias nerviosas desde la zona lesional (y por liberación de citocinas y factores de crecimiento), así como mediante impulsos originados desde baroreceptores y presoreceptores cardiovasculares, llegarán dichos estímulos al SNC, donde toda esa información será procesada, poniéndose en marcha el eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal y páncreas endocrino originándose una serie de respuestas endocrino-metabólicas encaminadas a restablecer la homeostasis. Este control neurohormonal, conducirá a la fase hipermetabólica postlesional (tabla 2).

    Tabla 2. Principales hormonas implicadas en el control neurohormonal.

  • HIPOFISARIAS: GH, ACTH, ADH

  • SUPRARRENALES: Cortisol, Adrenalina

  • PANCREÁTICAS: Glucagón / Insulina

  • RESPUESTA INFLAMATORIA.-

    Es la respuesta frente a la agresión propia de los tejidos conectivo-vasculares. Es llevada a cabo por una serie de sistemas biológicos complejos, siendo una reacción morfológicamente estereotipada. En ella se distinguen varias fases que apuntamos a continuación junto a las células que en ella participan (Tabla 3).

    Tabla 3. Principales fases de la respuesta inflamatoria.

    1ª FASE

    2ª FASE

    3ª FASE

    4ª FASE

    Vascular

    Leucocitaria inicial

    (1-2 HORAS)

    Leucocitaria tardía

    ( 12-24 HORAS)

    Inflamación crónica

    (ESPECIFICA)

    Pared vascular

    Vasodilatación

    L.PMN-neutrófilo

    Monocitos

    L.PMN-neutrófilo

    Macrófagos

    Linfocito, Macrófago

    Fibroblastos

    Mediada casi en exclusiva por agentes químicos:

    • Aminas vasoactivas: Histamina y Serotonina.

    • Proteasas plasmáticas: Cininas, Complemento, Coagulación-fibrinolisis

    • PAF y eicosanoides: Prostaglandinas, Tromboxanos y Leucotrienos.

    • Enzimas intracelulares (lisosomales Leucocitos-PMN).

    • Citocinas (desencadenan la síntesis de reactantes de fase aguda).

    • Radicales libres del Oxígeno: O2-, H2O2 y OH-.

    CITOCINAS Y REACTANTES DE FASE AGUDA (RFA).-

    Citocinas. Se consideran como un grupo de hormonas polipeptídicas sintetizadas principalmente por linfocitos y monocito-macrófagos. Ejercen una acción local autocrina y paracina fundamentalmente, y en algunos casos su acción es sistémica (acción endocrina). Regulan la amplitud, duración y tipo de respuesta, así como la naturaleza de la inflamación local y/o sistémica que dicha reacción provoca tras la estimulación.

    Las principales características de las citocinas son: su naturaleza polipeptídica, su bajo peso molecular y que se sintetizan de forma transitoria tras el estímulo. Forman parte de una red funcional, sometida a diversos mecanismos de regulación. Tienen una naturaleza pleiotrópica y redundante y su acción la ejercen interactuando con receptores específicos.

    Pertenecen a la familia citocinas un número considerable de moléculas agrupadas en diferentes familias entre las que destacan: Interleucinas (IL), Factores de Necrosis tumoral (TNF), Factores Estimulantes de Colonias (CSF), Factores de Crecimiento (GF), Intercrinas etc.…

    Entre las interleucinas, queremos destacar las de patrón macrofágico (IL-1, IL-6 y TNF-alfa), con acciones sobre la inflamación local y sistémica, la activación linfocitaria y la hematopoyesis, frente a las de patrón linfocitario (Linfocitos Th1: IL-2 e INF-gamma vs Linfocitos Th2: IL- 4,5,6,10,13).

    Reactantes de fase aguda. Son un grupo de proteinas sintetizadas en el hígado, en respuesta al estímulo producido por citocinas, principalmente IL-1, TNF-alfa e IL-6 liberadas en el foco inflamatorio desde macrófagos. Los RFA cumplen un papel defensivo, como ejemplo sirva el papel de la PCR que uniéndose a membranas celulares ejecuta el papel de opsonina. Algunos RFA se elevan en el plasma durante la respuesta inflamatoria (+) y otros disminuyen (-) respecto a su valor normal (VN). Tabla 4.

    Tabla 4. Reactantes de fase aguda y nº de veces que se elevan sus niveles en plasma.

    (+)100-1.000 veces VN

    (+) 2-4 veces VN

    (+) 0.5 veces VN

    (-)

    PCR ( <1 mg/dl)

    SAA ( <0.5 mg/dl)

    a-1 GP= orosomucoide

    a-1 antitripsina

    a-1 quimiotripsina

    Haptoglobina

    Fibrinógeno

    Ceruloplasmina

    F.del Complemento

    Albúmina

    Transferrina

    (sideremia)

    REACCIÓN INMUNOLÓGICA.-

    El sistema inmunológico se encarga de la defensa antiinfecciosa y de la inmunovigilancia para detectar y eliminar células tumorales. Sus elementos constitutivos están íntimamente ligados con los de la respuesta inflamatoria (Tabla 5).

    Tabla 5. Tipos de inmunidad y principales componentes del sistema inmune.

    INMUNIDAD

    Innata = Inespecifica

    Adaptativa = Especifica

    F. SOLUBLES

    Lisozima y RFA

    Anticuerpos (Célula plasmática)

    CELULAS

    Fagocitos / Natural Killer

    Linfocitos T citotóxicos

    Es conocida la presencia de antígenos específicos de tumor asociados a transplante (TATA), en tumores inducidos por agentes químicos y virus, hecho importante para la inmunovigilancia. En la tabla adjunta se relacionan las regiones del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) del cromosoma 6 y las moléculas HLA implicadas en el reconocimiento inmunológico (Tabla 6).

    En los mecanismos de defensa se hallan implicados Linfocitos T citotóxicos, mediante sensibilización previa y restricción CMH (células infectadas por virus, alorespuestas y eliminación de células tumorales) y los NK que no poseen restricción CMH ni sensibilización previa (evitan desarrollo de tumor primario y metástasis, eliminación de células infectadas por virus, células hematopoyéticas inmaduras y células pobremente diferenciadas). Existen células tumorales no atacadas por NK que sin embargo si lo son por otras células sanguíneas denominadas LAK tras ser activadas con IL-2.

    Tabla 6. Región CMH, moléculas HLA y células portadoras.

    LOCUS D (DP/DQ/DR).

    LOCUS B, C, y A.

    Moléculas HLA Tipo II

    Moléculas HLA Tipo I

    Macrófagos

    Linfocitos T y B

    Todas las células nucleadas

    Plaquetas

    Un equipo para cirugía laparoscópica esta compuesta al menos de los siguientes elementos:

  • Monitor.

  • videocámara

  • insuflados de gas

  • fuente de luz

  • video grabadora

  • sitema de irrigación y aspiración

  • bisturí eléctrico

  • bisturí armónico

  • El perfecto funcionamiento de todos estos elementos es de la mayor importancia para el normal desarrollo de la operación. En gran parte de ello depende que la operación se desarrolle de forma reglada y sin tensiones e improvisaciones.

    Es necesario que comprobemos:

  • Botella de gas carbónico:

  • Debe contener gas suficiente y estar abierta. En la pantalla del insuflador deberá de encenderse el color verde.

  • Insuflador de gas:

  • Debe ser de máximos volumen de inyección. Calibrado de presión y flujo del gas con los botones respectivos. La memoria de mismo automatiza las funciones. Es esencial que las presiones máximas no sean mayores de 15cm.

  • Calentador de gas:

  • Debe controlarse su correcta adaptación si el calentador de gas está disponible.

  • Videocasete:

  • Debe estar disponible y con cintas nuevas para cada intervención. La grabación de la operación además de valor didáctico, es de valor clínico para revisar y estudiar posibles complicaciones postoperatorias que puedan presentarse.

  • Cable de luz fría:

  • Exige el máximo cuidado. El mal manejo acelera el normal deterioro del mismo. Compuesto de gran número de fibras, el manejo brusco origina la rotura de las mismas. Es el motivo de que cada vez trasmita menos luz y la visión se deteriore. Es aconsejable sean siempre las mismas personas las que cuiden y manejen.

  • Bisturí eléctrico:

  • Precisa la preparación normal para la cirugía habitual. Es esencial la correcta colocación de la placa. En vídeo cirugía se recomienda eliminar el corte, ponerle a 0° para evitar posibles accidente. Otro detalle importante es la colocación del pedal de manejo del bisturí. Debe estar colocado en el lugar idóneo.

  • Bisturí armónico:

  • Por tratarse de una tecnología ultrasónica, además de otras posibles ventajas de acción sobre los tejidos, la principal ventaja es la NO producción de humos. La visión es por ello mucho mejor. Evita el cambio de instrumentos. Un segundo pedal debe ser colocado en el lugar idóneo. Aunque pueda sustituir al bisturí convencional, es recomendable estén ambos disponibles.

  • Ópticas:

  • Aunque la óptica 0° es la más utilizada, debe estar disponible la óptica de 300°. Aunque existen ópticas de un solo uso, las más utilizadas son las habituales. El principal problema que presentan las ópticas es que al ser introducidas en el abdomen por el cambio de temperatura se empaña. Es necesario sea calentada previamente. El procedimiento más eficaz y barato es la colocación durante unos minutos en el agua caliente de un termo normal. Tiene además la ventaja de que mantiene la temperatura del agua durante toda la operación.

  • Aspirador irrigador:

  • Existen infinidad de modelos. El inconveniente de la mayoría de ellos es que deben de activarse, ponerse en funcionamiento cada vez que se necesitan y esto crea la dependencia de una persona siempre disponible. En cirugía laparoscópica, la autosuficiencia es fundamental. Al final lo más practico es un buen aspirador normal con aspiración centralizada, el habitual de quirófano y una bolsa grande de agua estéril con un sistema de presión. Puede ser útil si se dispone de ella la bomba de presión de Nezhat-Dorsey o similares.

    PROCEDIMIENTOS DE ESTERILIZACIÓN

  • Es recomendable siempre que sea posible la utilización de material de un solo uso.

  • El llamado material inventariable y dependiendo del propio material las distintas técnicas. La mayor parte del material, y es recomendable siempre que sea posible, se esteriliza a vapor en autoclave. Una segunda posibilidad, que puede ser útil para la óptica y los cables de luz fría, es la inmersión en soluciones antisépticas.

  • La cámara no se recomienda esterilizar ya que con ello se acorta su vida media. El procedimiento más útil y utilizado es la protección de la misma confundas de plástico desechable.

  • PREPARACIÓN DE LA SALA DE OPERACIONES

    Estudiamos en primer término las normal generales. En el desarrollo del estudio especificaremos en cada grupo de operaciones las distintas características de las mismas.

  • Mesa de operaciones.

  • Se recomienda una mesa de operaciones con movimiento a motor y mando a distancia. Debe de realizar los siguientes movimientos:

    • Graduación de altura

    • Movimientos laterales derecho e izquierdo y de “tren v antitreledelenburg”.

    • Posibilidad de posición ginecología. Son aconsejables las perneras con movimiento a motor y mando a distancia.

    • Otros accesorios mínimos: hombreras, perneras. Soportes de sujeción lateral. Apoyabrazos. Arcos de anestesia rígido y flexible.

  • Vias de perfusión.

  • En general no presentan características diferentes a la cirugía clásica. (Vías centrales o periféricas). Si es necesaria la colocación de los brazos a lo largo del cuerpo, en la cirugía de colon por ejemplo, deben de utilizarse sistemas más largos.

  • Sonda nasográstrica.

  • No es necesaria de forma general.

  • Sonda Vesical.

  • Sólo se utiliza en intervenciones de más alto riesgo. En todo caso antes del inicio de la operación hay que confirmar que la vejiga se ha vaciado.

    CONCLUSIÓN

    El paradigma del hacer quirúrgico de los últimos 100 años está cambiando. Un nuevo paradigma, un nuevo modelo establecido con los criterios de la mínima agresión esta surgiendo. Técnicas y procedimientos solidamente establecidos hace pocos años son abandonados o están en vías de ser modificados.

    La colecistectomía laparoscópica es el mejor ejemplo de paradigma de cambio. Se introducen nuevos conceptos no solo por el desarrollo de la cirugía videoendoscópica sino por otros procedimientos de distintas especialidades. Todos tienen en común una menor agresión en sus amplio conceptos. Lo que hemos aprendido durante, años es solo el fundamente para continuar progresando. La evaluación de los procedimientos nuevos realizados hasta el momento son en general satisfactorios pesar de ello, la introducción de nuevas técnicas y procedimientos debe ser lenta y prudente. El vertiginoso avance tecnológico desarrolla cada día nuevas posibilidades, este vertiginoso avance tecnológico debe de hacernos aún más prudentes. No hay que olvidar que el aprendizaje es siempre difícil. Langebuch, cirujano alemán, realiza el mes de julio del año 1882 la primera colecistectomía con éxito. Ciento tres años mas tarde se realizan las primeras colecistectomías laparoscópicas. No parece que nadie dude que la colecistectomía laparoscópica se ha desarrollado no solo más rápidamente sino también con menos problemas, mucho mas rápida y satisfactoriamente.

    La cirugía de mínima agresión representa una nueva forma de hacer cirugía. La cirugía videoendoscópica de hace 10 años muchos la consideraron una locura, hoy es una realidad y en el próximo futuro será una rutina.

    Gracias a la cirugía laparoscópica los pacientes puedan reintegrarse a sus actividades más precozmente , por otra parte, disminuirá el riesgo de contraer infecciones por hospitalizaciones prolongadas. Este hecho es especialmente relevante en los pacientes de edad avanzada, que podrán reinsertarse antes a su entorno habitual.

    Así mismo, la aplicación de la informática y de nuevas vías de comunicación harán que el escenario de las actuaciones varié tanto en el aspecto externo como en la composición de los equipos quirúrgicos en los que el personal que actualmente cumple una función asistencial será substituido por otro con conocimientos en informática, ingeniería, psicología, etc.

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