CEFALOMETRIA

La cefalometría no es una ciencia exacta, por las dificultades de localización de los puntos, mas la inexactitud de los exploradores a la hora de encontrarlos; no obstante es, junto a los modelos dentales, la principal herramienta diagnostica en Ortodoncia; Es además un eficaz medio para iniciar a los alumnos en la compresión de los problemas ortodóncicos.

La cefalometría se realiza sobre un trazado obtenido del calco de líneas fundamentales de una radiografía lateral de la cara obtenida del paciente según unas normas determinadas que nos permiten estandarizar los resultados y compararlos con patrones normales.

La radiografía se obtiene por exposición a los Rayos X de una radiografía de alta velocidad contenida en un chasis intensificador de tierras raras a una distancia mínima de 145cm y una máxima de 2 metros, con el paciente de perfil mantenido en inmovilidad mediante un cefalostato que contiene ojivas intrauriculares ajustables a distintos anchos craneales y posiciona al paciente con su plano sagital medio a 10cm del plano de la radiografía.

El paciente debe ser posicionado con el Plano de Francfort paralelo al suelo, la cabeza en posición horizontal con la vista al horizonte; debe tener los molares en oclusión y los labios relajados.

La radiografía debe ser lo suficientemente dura como para mostrar las estructuras centro craneales con detalle. Por el contrario debe ser extremadamente blanda en la zona anterior al objeto de reflejar los tejidos blandos de la cara. Para conseguir esta diferencia de radiación puede utilizarse una silueta o plano de aluminio en cuña que limítela radiación en la zona de los tejidos blandos de forma progresiva. También puede usarse en su lugar un pincelado del perfil

blando del paciente mediante una papilla de Bario. Los huesos tienen gran influencia sobre los tejidos blandos, hasta tal punto que, la belleza, viene determinada por la estructura ósea (“La belleza tiene la profundidad de la piel, pero la fealdad llega hasta los huesos”) Lo que esto nos quiere decir es que no siempre basaremos nuestro tratamiento en la corrección de los dientes, sino que a veces tendremos que hacer un tratamiento óseo.

Sobre la radiografía del paciente, orientada en sentido izquierda-derecha con la cara hacia la derecha, se fija una hoja de acetato (o papel vegetal) y se calcan las estructuras craneales con lápiz con las siguientes observaciones:

• Las estructuras medio-craneales suelen ser difíciles de detectar por lo q se realizara exploración por proximidad a detalles anatómicos reconocibles. Por ejemplo, para detectar la posición del Basion es útil localizar la silla turca y seguir el borde posterosuperior del cuerpo del esfenoides hasta localizar el borde mas posteroinferior de la apófisis basilar, donde se localiza el Basion. Otra imagen difícil de localizar es el cóndilo mandibular, para su detección se debe intentar localizar en las proximidades del conducto auditivo externo a doce milímetros por delante aproximadamente.

• Cuando se trata de elementos anatómicos bilaterales suelen presentarse dobles imágenes, con una posible causa doble, bien por mala calidad del paralelaje del cefalostato o del posicionamiento del paciente, o bien por asimetrías severas del plano frontal que se reflejan en un plano sagital.

• En los casos de doble imagen se trazara artísticamente una línea imaginaria media geométrica q sustituya a la doble imagen.

• Para la observación de zonas especialmente conflictivas es útil cubrir con material opaco el resto de la radiografía, de forma que la vista se acomode a la mínima iluminación del área a detectar, con ello aumenta la capacidad de discriminación visual.

En la realización de los tratamientos ortodóncicos es necesaria la elaboración de un estudio cefalométrico previo, que nos permite conocer las relaciones que existen entre las estructuras del aparato estomatognático: huesos, músculos, dientes...

El odontólogo general ha dejado la cefalometría de lado, ya que no ve uso en ella, cayendo en un error, pues es muy útil.

Existen pacientes con una estética especial, lo que supone una gran dificultad a la hora de encontrar un patrón único de belleza, (el concepto de belleza es distinto en cada persona) Un ejemplo claro de esto es la diferencia entre el sexo masculino y el femenino, que hacen variar las proporciones faciales.

Así, diferenciamos tres patrones faciales:

• Dolicocéfalo

• Braquicéfalo

• Mesocéfalo

El mesocéfalo es el patrón facial mas equilibrado, porque la relación entre la musculatura, los huesos y los dientes es la mas aceptada o normal. Los tratamientos en dolicocéfalos son distintos que en braquicéfalos, y en mesocéfalos realizaremos tratamientos normales. Las diferencias entre estos tres grupos vienen dada por la musculatura, donde los braquicéfalos desarrollan una gran potencia muscular y los dolicocéfalos presentan una disminución de esta, así como por las proporciones óseas.

Una visión lateral facial, nos aporta mucha más información que una frontal, hasta el punto de que una fotografía lateral del paciente nos da mas información que sus propios modelos.

Por tanto, es necesario tanto en medicina como en cirugía, un patrón de mediciones faciales, y dicho patrón nos lo da la cefalometría.

HISTORIA: 3000 años A.C los egipcios trazaron una línea media y equilibraron el lado derecho y el izquierdo de la cara. Los hindúes realizaron unos trazos cuadrangulares y rectangulares con el mismo fin. Los bizantinos equilibraron las estructuras faciales mediante la realización de tres círculos concéntricos. En el Renacimiento podemos destacar el inicio del uso de técnicas de visión lateral, dividiendo así la cara en tres tercios faciales. Petrus Camper, medico, ginecólogo y pediatra, estudiando cráneos secos de monos, trazo del Plano de Camper (desde el meato acústico hasta el borde inferior del ala de la nariz). Posteriormente se trazo el plano de Frankfurt (desde el porion hasta el agujero infraorbitario). Tras esto, la cefalometría se detuvo en Europa, mientas que en EEUU Edward Angle, definió la importancia de la oclusión, “si existe una intercuspidación armónica, las bases óseas están equilibradas”. Mas adelante apareció el Gnatostato, que no tuvo tanta repercusión como el posterior descubrimiento, el Cefalostato, introducido por Broadbent (EEUU) y Hafrath (ALEMANIA), que es un posicionador del paciente, con el cual, tras varios años podemos repetir la radiografía en la misma posición que antes, lo que nos permite realizar estudios comparativos y del crecimiento; Este fue el inicio de la Telerradiografía.

APLICACIONES DE LA CEFALOMETRÍA EN ODONTOLOGÍA:

-Estudio del crecimiento facial: repetir y reproducir las estructuras del paciente, y superponer trazados para estudiar su crecimiento.

-Diagnóstico de posibles patologías especiales, tales como dilaceraciones, traumatismos, hipertrofias adenoideas...

-Evaluación del espacio nasofaríngeo.

-Diagnóstico de anomalías craneofaciales ( clase II, clase III, etc)

-Seguimiento y evaluación de los resultados obtenidos en el tratamiento.

CEFALOGRAMA:

Mediante la telerradiografía vamos a realizar el cefalograma, que consta de:

-Reconocimiento de las estructuras.

-Dibujo anatómico y del perfil facial !Perfil blando

!Estructuras óseas

-Trazados de orientación !Líneas

!Planos

DIBUJO ANATOMICO:

-S Sella: centro geométrico de la silla turca en al punto medio de su concavidad. Zona muy estable por lo que casi no varia durante el crecimiento.

-N Nasion: punto de unión entre las suturas Internasal y frontonasal (o lo que es lo mismo, punto de unión entre la sutura nasofrontal y la línea media de la cara)

-Or Orbitario: Punto más inferior de la base de la orbita. (si por defecto o no, se ven dos rebordes orbitarios se traza artísticamente una línea que una los dos Or que se ven y el punto medio será el Or que consideremos)

-Ba Basion: punto mas posteroinferior de la apófisis basilar del esfenoides.

-Ptm Pterigoideo: punto mas posterosuperior de la fisura pterigomaxilar, que tiene forma de gota invertida.

MANDIBULA

-Po Porion: punto más superior del conducto auditivo externo.

-Co Condylon: Punto mas posterosuperior del contorno de la cabeza del cóndilo.

-Go Gonion: Punto más inferior y posterior del ángulo goniaco. Se traza una línea vertical y otra horizontal tocando el mayor numero de puntos del borde de la mandíbula, y desde el vértice se traza la bisectriz, esta tocara la mandíbula en el Go.

-Pog Pogonion: Punto más prominente de la sínfisis mandibular.

-Gn Gnation: Punto mas anteroinferior del contorno del mentón.

-Punto B: punto más posterior de la concavidad anterior del hueso mandibular. Este punto sufre modificaciones durante la erupción de los incisivos.

-Me Mentoniano: Punto más inferior del contorno de la sínfisis mandibular.

-Punto D: punto localizado en la parte más central de la sínfisis mentoniana.

-Xi Centroide mandibular: punto central del cuerpo mandibular.

HUESO MAXILAR:

-Ena Espina nasal anterior: Se traza sobre la punta de la espina nasal anterior esquelética.

-Enp Espina nasal posterior: situada en la zona más posterior del hueso maxilar.

-Punto A: punto mas profundo de la concavidad anterior del hueso maxilar.

TRAZADO DENTARIO

-Incisivos centrales superiores e inferiores, buscando la media.

-Primeros molares permanentes, buscando la media.

-Terceros molares (anomalías): se realiza un circulo sobre ellos al presentar alteraciones, ayudándose de la panorámica.

PUNTOS DENTARIOS ANTERIORES:

-Ais Ápice del incisivo central superior

-Iis Incisal del incisivo central superior

-Aii Ápice del incisivo central inferior

-Iis Incisal del incisivo inferior

PUNTOS DENTARIOS POSTERIORES:

-Om Oclusal de molares: representa el punto intermedio de las cúspides de los primeros molares.

PUNTOS DE LOS TEJIDOS BLANDOS:

-Prn Derivado del pronasal: punto más anterior de la colmuela de la nariz.

-Sn Subnasal: Punto de la confluencia del borde inferior de la pirámide nasal con la porción cutánea del labio superior.

-Ls Labio superior: Punto de la región más anterior y prominente del labio superior.

*estos tres puntos forman el ángulo naso-labial

TRAZADOS DE ORIENTACIÓN

Se unirán los puntos trazados en el dibujo anatómico con líneas, formando planos. Con este procedimiento distinguiremos los diferentes patrones faciales.

LINEA: segmento de recta obtenido por la unión de dos puntos cefalométricos.

PLANO: unión de tres o más puntos cefalométricos.

MAGNITUDES

-Linea S-N

-Plano de Francfort: plano que pasa por el Porion y el Orbitario, cuando el paciente esta de pie, con su cabeza en reposo y mirada no forzada al horizonte. Por definición es horizontal al suelo.

-Plano Palatino o Biespinal: pasa por Ena-Enp

-Plano mandibular: hay dos tipos Go-Gn y Go-Me

-Linea Co-A

-Linea Co-Gn

-Linea Prn-Sn

-Línea N-A

-Línea N-B

-Línea N-D

-Línea N-Pog

-Eje longitudinal del incisivo superior ( 1 )

-Eje longitudinal del incisivo inferior ( 1 )

-Línea “Y” de crecimiento S-Gn (dirección de crecimiento)

-Línea Ena-Me (altura facial anterior)

-Línea Cn-Iis (paralelo al plano de Frankfurt)

Son los valores lineales y angulares medidos en el cefalograma sobre estas líneas y planos.

1)Ángulos: se miden en grados y se marca con un punto

Ej. 1.Na 2)Lineas: se miden en milímetros y se designa con una raya

Ej. Co-Gn

C1)Relación entre las bases apicales y el perfil esquelético:

-Angulo NAP o ángulo de convexidad facial: Es el ángulo que queda delimitado entre las líneas NA y Apog. Evalúa el perfil óseo. En clase III el NAP va a ser negativo, mientras que si existe una convexidad muy aumentada habrá patrón de clase II esquelético. Mide la relación existente entre el maxilar y la mandíbula. Esta medición carece de capacidad para informar del origen mandibular o maxilar de la anomalía esquelética. Para afinar sobre el diagnostico, haremos uso de la cefalometría de McNamara mediante las distancias del punto A y el Pogonio a la vertical del Nación.

Dentición mixta =8º

Dentición permanente =2-2´5º

-Angulo SNA: Relación del maxilar dependiendo de la base del cráneo. Lineas SN y NA, que definen la disposición anteroposterior del maxilar (A) con relación a la base del cráneo. N y A crecen a la vez y van a ser paralelos durante el crecimiento.

Dentición mixta = 81.5º

Dentición permanente = 81.5º

-Angulo SNB: Líneas SN y NB, que definen la disposición anteroposterior de la mandíbula (B), con relación a la base del cráneo.

Dentición mixta = 77.5º

Dentición permanente = 79.5º

-Angulo SND: Lineas SN y ND que proporcionan con mas exactitud el posicionamiento de la mandíbula, ya que el punto B es influenciable (varia con la inclinación de los incisivos), pero el punto D varia muy poco y es mucho más exacto.

Dentición mixta = 73.5º

Dentición permanente = 76.5º

-Angulo ANB: Diferencia entre los ángulos SNA y SNB. Establece una relación anteroposterior entre el maxilar y la mandíbula. No tiene sentido medirlo, ya que lo haremos al restar SNB de SNA. A mayor diferencia, mayor discrepancia entre las bases apicales y el perfil esquelético.

Dentición mixta = 4º

Dentición permanente =2º

C2) ANÁLISIS DE McNamara:

Del estudio en detalle de la cefalometría de Ricketts, se puede deducir que no estudia con precisión la relación de ambos maxilares entre sí y de cada uno de ellos con respecto a la base del cráneo. Similar efecto observa McNamara en muchos de los múltiples sistemas cefalométricos existentes, con lo que justifica la creación de su propia cefalometría con la que basándose en estudios previos de Ricketts, Harvold y Woodside define con gran simplicidad y precisión las relaciones entre los maxilares y el resto del cráneo.

Del conjunto de estos datos que estudia la cefalometria de McNamara, nosotros tomamos solo unos pocos, solo aquellos que relacionan a los maxilares y a estos con el cráneo.

-Línea de McNamara: Esta línea es trazada desde el Nación perpendicular al plano de Francfort. De esta forma se crea una referencia precisa de la base del cráneo sobre la que medir las posiciones anteroposteriores de la base de ambos maxilares.

-Punto A-Línea de McNamara: Determina la posición real del maxilar superior con respecto a la base del cráneo, con independencia de su relación con la mandíbula. Cuando esta avanzado y existe una clase II, este dato indica que la Clase II es de origen esquelético, con causa maxilar, lo que no impide que pueda existir causa mandibular sobreañadida, por retrusión mandibular.

Cuando esta retruido, la deficiencia maxilar suele coincidir con una clase III, salvo que este compensada con una mandíbula inferior también pequeña.

-Angulo naso-labial (ANL): confirma la posición maxilar con relación a la base del cráneo. Nos interesa siempre e incluso con perfil equilibrado. Nos ayuda en el 80% de los casos.

A de ser 110º.

Co-A Se superponen y forman un

Co-Gn ! triangulo que se compara con

AFA (Ena-Me) una tabla de perfiles.

C3) Relación del patrón de crecimiento esquelético cefálico:

Medidas que evalúan la tendencia del crecimiento facial.

- Sn.CoGn: dentición mixta = 33.5º

dentición permanente = 31.5º

- Sn.Gn: dentición mixta = 66.5º dentición permanente = 66.5º

C4) Relación entre arcos dentarios y bases apicales:

Define la posición espacial de los incisivos dentro del complejo facial excepto del Pog-NB.

- Pog-NB: Línea de N a B. Define la disposición de los incisivos.

Dentición mixta = 0.5mm

Dentición permanente = 2.5mm

-1.NA y 1.NB: identifica la inclinación axial de estos incisivos. Dentición permanente = 23º (superior)

Dentición permanente =26.5º (inferior)

A mayor ángulo, dientes más vestibulizados; Por el contrario a menor ángulo, dientes más lingualiazdos.

-Distancia 1-NA y 1-NB: valora la disposición anteroposterior del incisivo con relación a su base apical.

Dentición permanente = 5.5mm (superior)

Dentición permanente = 4.5mm (inferior)

- 1.1: relación ínter incisiva. A de ser de 128º aproximadamente.

- 1-Cn: (incisivo-comisura labial)

Dentición mixta =2-3mm

Dentición permanente =2-3mm

C5)Comportamiento morfodiferencial de incisivos:

Obtendremos medidas muy fieles y exactas que no dependen de nada externo al maxilar.

-1.PP: mide donde esta el incisivo superior con respecto al maxilar. A de ser 110º

-IMPA: Mide donde esta el incisivo superior con relación a la mandíbula. Dentición permanente = 90-94º

C6)Análisis de las Vías Aéreas:

Realizado para los estudios sobre el espacio nasofaríngeo e hipertrofias adenoideas.

- Ad-Pb (adenoide-paladar blando): la distancia entre ambos debe ser menor de 3mm. Si es mayor, tendrá problemas de obstrucción en el diámetro de las vías aéreas.