Índice

Historia Clínica 2

Exploracion 3

Plan De Actuación 3

Diagnóstico Y Tratamiento 4

Protocolo previo al tratamiento 6

Tratamiento 6

Seguimiento y Evolución 7

Intervenciones de Enfermería 8

Antes de la cirugía 8

Después de la cirugía 8

Intervenciones hospitalarias 8

Intervenciones extrahospitalarias: Atención Primaria 9

Anexo I: Ejercicios Post-Mastectomía 10

Anexo II: Cáncer de Mama 12

Introducción 12

Frecuencia 12

Epidemiología y factores de riesgo 13

Pacientes a considerar especialmente 16

Carcinoma ductal infiltrante 17

Características 17

Métodos complementarios de diagnóstico 18

Protocolo oncológico pretratamiento 21

Tratamiento 22

Pronóstico 23

Bibliografía 24

Carcinoma avanzado de la mama

Historia Clínica

Rosa Suárez Díaz, paciente de 45 años de edad, acude a la consulta de la matrona para revisión anual por toma de ACHO (actualmente Microdiol®).

Edad: 45 años Última revisión hace 5 años

F.U.R.: 11 - 6 - 2000 F.M.: 4 / 28

Reglas normales en cantidad y aspecto. No dismenorrea.

Ligera mastodinia premenstrual.

Menarquia: 11 años

Antecedentes Personales:

• No enfermedades importantes

• No hábitos tóxicos

• No infecciones urogenitales frecuentes / recientes

• No intervenciones quirúrgicas

• No alergias conocidas

Antecedentes Familiares:

• Tía materna intervenida de Cáncer de Mama

• Resto sin interés

Antecedentes obstétricos:

• Paridad: G3P3A0

• Primera gestación a los 28 años.

• Último parto a los 35 años

• Lactancia materna sólo en el primero

Exploracion

Al examen físico se aprecia:

Estatura: 165 cm. Peso: 75 Kg.

T.A.: 130 / 70

La exploración ginecológica determina unos genitales externos completamente normales. La vagina es normal, así como el cuello uterino. Se practica la triple toma citológica.

Se realiza Educación Sanitaria sobre autoexploración mamaria, apreciándose, en la mama izquierda, en CSE, a la 1 horaria, a unos 3 cm de la areola, una masa nodular de 4 cm de diámetro, de consistencia leñosa, bordes irregulares y no dolorosa a la palpación, con escasa movilidad. Se ve asimismo una retracción de la piel alrededor del nódulo. No se objetivan signos de adenopatías axilares. La exploración de la mama derecha es completamente normal, no apreciándose adenopatías homolaterales.

Plan De Actuación

Dados los hallazgos realizados en consulta, se procede a la Derivación de la paciente al ginecólogo de tercer nivel con carácter URGENTE.

Debido a que la paciente lleva 5 años con A.C.H.O. sin ningún tipo de control sanitario, deberíamos solicitar una analítica de control de anticonceptivos orales, pero teniendo en cuenta la exploración de la paciente y la derivación al tercer nivel, registramos este dato en su historia, para que se proceda a su realización en el ámbito hospitalario.

Diagnóstico Y Tratamiento

La exploración debe incluir todas las caras del hueco axilar, incluso su vértice superior, comprobando no sólo el número de los ganglios palpables, sino también su tamaño, consistencia y movilidad. Ello permite completar el segundo factor de la clasificación del TNM.

Nuestra paciente presente una tumoración de aproximadamente 4 cm de diámetro. Es de consistencia dura a la palpación, de límites difusos y poco precisos con respecto al tejido glandular vecino. La movilidad es escasa y una característica muy importante es la fijación a la piel con carácter retráctil. Por consiguiente, dadas las características, hemos de sospechar formalmente que clínicamente se trata de un carcinoma de la mama. A la exploración abdominal y anexial no se objetivan masas.

Dadas las características de la tumoración y, por consiguiente, la sospecha clínica de que se trata de un carcinoma mamario, para poder establecer el estadio, hay que tener presente la clasificación del cáncer mamario TNM (tabla 1).

Por el tamaño de la tumoración, inferior a 5 cm, se trataría de un T2, pero como existe una posible infiltración o retracción de la piel, debe clasificarse como T4b. La no presencia de adenopatías, es N0. Como en este momento de la exploración desconocemos la existencia de metástasis, la clasificamos Mx. Por consiguiente, nuestra paciente de la historia clínica se encuentra en un posible T4bN0Mx.

Al acudir al tercer nivel, la paciente, ante la sospecha de Cáncer de Mama, es sometida, en primer lugar, a una mamografía, que es informada por el radiólogo como de:

“Mama Izquierda: Mama retraída, con masa nodular de forma estrellada de 35 mm. de diámetro, infiltrante, sugestiva de malignidad.

Mama Derecha: No se objetivan lesiones compatibles con malignidad”.

Mamografía de la mama izquierda de la paciente

Proyección craneo-caudal

Tras el resultado de esta prueba, el ginecólogo decide realizar una ecografía mamaria, donde se aprecia una zona de solución de continuidad de la banda hipoecogénica correspondiente al tejido graso, así como una zona anecogénica correspondiente a la masa nodular, con pérdida de definición en los bordes de la misma. Durante la realización de la ecografía, se decide realizar una citología por punción aspiración (PAAF) ecoguiada, cuyo resultado es de “Diferenciación celular compatible con malignidad” y “detección de receptores estrogénicos”.

Para completar el diagnóstico, en vista de los hallazgos anteriores, se decide realizar una biopsia del nódulo, que es informada como “Carcinoma Ductal Infiltrante”.

Protocolo previo al tratamiento

Una vez establecido el diagnóstico de cáncer de mama, la paciente debe ser sometida, antes del tratamiento, a un protocolo oncológico que comprende:

Analítica general completa

Pruebas de función hepática

Ecografía o gammagrafia hepáticas

Radiografia de tórax en proyección anteroposterior y lateral

Gammagrafia ósea.

Serie metastásica, si existen imágenes gammagráficas sospechosas.

Marcadores tumorales: CEA, CA 15.3, PHI

Las exploraciones de extensión llevadas a cabo en nuestra paciente dan un resultado de normalidad, con un incremento discreto de los marcadores tumorales tipo CEA, por lo cual queda establecido definitivamente que el estadio de su enfermedad es T4bN0M0.

Tratamiento

La pauta a seguir en este caso es la realización de una Mastectomía Radical Modificada o Intervención de Madden (extirpación del tejido glandular mamario, el tejido adiposo envolvente, la fascia pectoral y la cadena ganglionar axilar), conservándose la musculatura pectoral.

Tras la intervención quirúrgica, se inicia tratamiento profiláctico con quimioterapia:

• Ciclofosfamida: 500 mg/m2 i.v día 1

• Adriamicina, 50 mg/m2 i.v día 1

• Fluorouracilo, 500 mg/m2 i.v día 1

Hasta alcanzar una dosis máxima de 550 mg/m2 de adriamicina.

Debido a que nuestra paciente se encuentra en una edad premenopáusica, y, en base a las tendencias actuales, se pauta asimismo radioterapia profiláctica, admnistrándose 5 ciclos. Cuando se alcanza la dosis máxima de quimioterapia, se practica radioterapia externa sobre él lecho tumoral y áreas ganglionares, administrando una dosis de 5.000 cGy en 5 semanas.

Debido a la presencia de receptores estrogénicos en la muestra obtenida por PAAF, se administra terapia con Tamoxifeno, fármaco antiestrogénico. La pauta es de 20 mg./ día (1 comprimido) de Nolvadex®, tratamiento que se mantendrá durante cinco años.

Lógicamente, al administrar el Tamoxifeno, y dadas las características hormonodependientes del tumor, deberá suspenderse la terapia anticonceptiva hormonal que tomaba la paciente.

Seguimiento y Evolución

Los controles médicos tras el tratamiento comprenden:

• Determinación de marcadores tumorales

• Mamografía

• Ecografía vaginal

• Ecografía abdominal y hepática

• Radiografía de tórax

• Gammagrafía ósea (anual)

Estos controles deberán realizarse cada 6 meses durante los 5 primeros años después de la intervención.

Intervenciones de Enfermería

Antes de la cirugía

• Información detallada acerca de la intervención, dejando tiempo a la paciente para pensar, plantearnos todas las dudas que le surjan, y tomar la decisión de intervenirse.

• La atención debe enfocarse a la preparación psicológica de la paciente y la enseñanza preoperatoria

• Reducir la ansiedad de la paciente, mediante técnicas de relajación de distintos tipos (visualización, autorrefuerzos, etc...)

• Explicarle las consecuencias de la intervención y el postoperatorio inmediato (presencia de drenajes, restricción de la movilidad, dolor, estancia hospitalaria, posibilidad de tratamiento adicional...)

• Trabajar la imagen corporal, enseñar a la paciente los distintos tipos de prótesis que podrá usar, tanto internas como externas.

Después de la cirugía

Intervenciones hospitalarias

• Valoración del dolor y sus causas

• Disminución de la ansiedad

• Explicación de los procedimientos de Enfermería (curas, cambios de apósitos, venoclisis...)

• Procurar que el lado operado (el izquierdo en nuestro caso) permanezca en un nivel superior que el contralateral, para evitar edemas y síndrome compartimental.

• Explicar a la paciente la posibilidad de las sensaciones “fantasma” de la mama extirpada

• Valoración de constantes vitales y orientación témporo-espacial

• Verificación de pérdidas hemáticas

• Control de los drenajes

• Valoración de la inflamación, supuración y / o tumefacción de la herida quirúrgica

• Enseñar a la paciente medidas de autocuidado de la herida quirúrgica

• Enseñarle a reconocer los signos de alarma (infección...)

Intervenciones extrahospitalarias: Atención Primaria

• Apoyo psicológico de la paciente y familia

• Valoración de edemas del brazo afectado (en este caso el izquierdo)

• Información acerca de los controles postoperatorios, concienciando a la paciente de la extrema importancia de la realización de los mismos

• Explicar a la paciente los posibles efectos no deseados de la quimioterapia, la radioterapia (naúseas, vómitos, malestar general, astenia, alopecia...) y de la terapia hormonal antiestrogénica (Alteraciones vasomotoras, prurito vulvar, ocasional retención de líquidos, y, a largo plazo, posibilidad de hemorragia vaginal, fibromas uterinos, ovarios poliquísticos y alteraciones hepáticas)

• Información de los signos de inflamación e infección para su correcta vigilancia por parte de la paciente

• Enseñanza de medidas higiénicas y posturales (cuidados de la piel, no usar lociones ni cremas en la zona de incisión, evitar coger peso con el brazo afecto, medir perímetro del brazo para detectar la presencia de edemas, intentar dormir con una almohada debajo del hombro afectado, correcto patrón nutricional, de descanso y de actividad física...)

• Enseñar a la paciente la realización de ejercicio físico (Ver Anexo I)

• Animar a la paciente a que exprese sus preocupaciones, haciendo especial hincapié en las referentes al cambio en la propia imagen

• Fomentar la reanudación de las relaciones sexuales tan pronto como sea posible.

• Animar a la paciente a que tenga actividades lúdicas, acuda a grupos de autoayuda, etc...

• Educación Sanitaria: insistir en la importancia de la autoexploración mensual de la mama sana y región axilar

Anexo I: Ejercicios Post-Mastectomía

Instrucciones para ejercicios post-mastectomía

Instrucciones para ejercicios post-mastectomía (continuación)

Anexo II: Cáncer de Mama

Introducción

Si se tiene en cuenta que afecta sólo a la mitad femenina de la humanidad, el cáncer de mama es el carcinoma más frecuente en nuestros medios. Sobrepasa con mucho al de útero y de ovario y también a los de otras localizaciones extragenitales. Este carcinoma, antes, no era estudiado por los ginecólogos, sino por los cirujanos generales, que le prestaban una atención quirúrgica sólo cuando ya se había desarrollado, no haciéndose ninguna clase de diagnóstico precoz ni de profilaxis. En los últimos veinte años, este cáncer ha pasado a ser del dominio ginecológico y ello ha permitido hacer campañas para su detección precoz.

Hoy día se ha creado, dentro de la Ginecología, una subespecialidad, la Senología. Pero el que haya especialistas nada más que en mama no justifica que los médicos de mujeres no nos ocupemos de este tumor, ya que somos los que primero lo vemos y, por tanto, lo podemos diagnosticar precozmente.

Frecuencia

Ya hemos dicho que se trata de un cáncer sumamente frecuente; en casi todos los países es el cáncer que más frecuentemente afecta a la mujer. En Alemania se dan 68 carcinomas de mama cada 100.000 mujeres/ año; en Estados Unidos, 77 por la misma cantidad, y en España, aunque los datos varían, podrían valorarse en 55 a 60 por 100.000 mujeres/ año. Como se ve, todas las estadísticas y en todas las épocas señalan lo frecuente que es el cáncer de la mama. También es muy frecuente como causa de muerte. Por cada 100.000 mujeres en nuestro país, mueren 18,62 mujeres, cifra sólo sobrepasada por el estómago más el intestino, pero no por estos dos órganos por separado. Esto en España, porque en los Estados Unidos, aun sumando todos los cánceres del estómago y del delgado juntos dan una cifra inferior a los de la mama.

En cuanto a la época de la vida de mayor frecuencia ésta es la extrema vejez; pero teniendo en cuenta la duración de la vida de la mujer, la edad que más enfermas daba era la de cincuenta años, es decir la perimenopausia. Ésta es la edad en la que más tumores de mama se diagnostican, lo cual obliga a ver siempre la mama en las consultas de menopausia.

Epidemiología y factores de riesgo

El principal factor a tener en cuenta en la epidemiología y, como factor de riesgo, es el de carácter hereditario, no de todos, pero sí de muchos cánceres de mama. Según Lynch, en 1989 el 9 por 100 de los carcinomas de mama eran hereditarios. Si se tiene en cuenta que en 1991 se esperaban 150.000 nuevos casos en los Estados Unidos, cerca de 14.100 tendrían carácter hereditario y podrían ser detectados precozmente. Tendremos, pues, especialmente en cuenta en la epidemiología los factores hereditarios.

Edad. En la figura adjunta, se da una frecuencia por edades. Digamos, sin embargo, que no hay un acuerdo en la edad de máxima aparición. Por grupos de edades, la edad más común es la comprendida entre los cincuenta y los setenta años, pero si se corrigen estos datos, como se hace en la figura, de la menor frecuencia de mujeres con edad avanzada, resulta que la frecuencia del cáncer de mama es tanto mayor cuanto mayor es también la edad de la mujer. Lo mismo sucede en el cáncer de ovario.

Situación familiar y social. Las solteras tienen mayor tendencia que las casadas a tener carcinoma de mama. Las religiosas tienen con frecuencia carcinoma mamario. Las casadas estériles también tienen una proporción mayor que las casadas con hijos. El tumor es en cambio más frecuente en países desarrollados que en subdesarrollados, y más frecuente en las mujeres de la ciudad que en las del campo.

Factores genéticos. Una predisposición familiar al cáncer de mama se conoce desde hace muchos años, y se ha hablado de «familias cancerosas». Igualmente se ha visto cáncer de mama en gemelas monocigóticas. Hoy día se sabe que aproximadamente un 10 a 25 por 100 de los casos de cáncer mamario pertenece al tipo que es familiar, y que se ha llamado recientemente HBC (Hereditary Breast Carcinoma) syndrome. Hay también, aunque es más raro, un.síndrome descrito por Lynch y su grupo, que consiste en coexistencia de sarcoma, cáncer de mama, leucemia y cáncer adrenal, llamado síndrome SBLA. y ya veremos más adelante, al hablar de la etiología, cómo se han podido caracterizar en los últimos tres años un 27 por 100 de los cánceres de mama en relación con anomalías bien determinadas en el genoma.

Enfermedades mamarias previas. Las pacientes que presentan alguna alteración quística o proliferativa de sus epitelios mamarios muestran un mayor potencial de malignidad. Se cree que los cambios proliferativos de la mama constituyen un riesgo mayor que las demás alteraciones. Las lesiones a las que se debe prestar especial atención son: la adenosis, los quistes papilares, los papilomas intraductales múltiples y las hiperplasias ductales o lobulillares. Pueden transcurrir de 15 a 20 años hasta que las células de los llubulillos mamarios se hacen malignas; sin embargo, el epitelio de los conductos galactóforos puede transformarse en neoplásico en mucho menos tiempo.

Relación con la menstruación. Las mujeres con reglas regulares y ciclos bifásicos tienen menor riesgo; en cambio, las que tienen metrorragias funcionales están más expuestas a padecerlo. La menopausia tardía también es un factor de riesgo, así como la ovariectomía, antes de los cuarenta años, disminuía la incidencia. Las disgenesias gonadales no tratadas enferman raramente de carcinoma mamario. Todo esto nos lleva a pensar en un papel activador de los estrógenos, como más adelante veremos. Asimismo, se ha observado que un factor que aumenta el riesgo de padecer cáncer de mama es una menarquía precoz (entre los 9 y 11 años), así como una menopausia tardía (mayor de 50 años).

Embarazo, parto y lactancia. Es conocido desde antiguo que la frecuencia del cáncer mamario disminuye con la paridad. Lo que lleva a pensar, en un papel protector de la progesterona. El parto y su evolución no parece tener ninguna influencia. En cuanto a la lactancia, los resultados son contradictorios. Antiguamente se afirmaba que la lactancia materna disminuía el riesgo de carcinoma mamario, pero estudios actuales en grandes grupos, no parecen haberlo confirmado. Otro dato de interés lo constituye la edad del primer embarazo, habiéndose observado que cuando éste ocurre antes de los 20 años, el riesgo de padecer una neoplasia mamaria se reduce en un 50 %. La multiparidad, también ha sido señalada como un factor protector.

Aspectos raciales y geográficos. Ya hemos dicho que el tumor es más frecuente en países desarrollados, con excepción del Japón. En Europa es más raro en España, Grecia y Portugal que en Gran Bretaña, Dinamarca, Suiza u Holanda. Por razas, en los blancos se observa una frecuencia mucho mayor que en negros y amarillos. En Estados Unidos, los negros tienen una incidencia más baja que los blancos, y en Africa Central es relativamente poco frecuente.

Nutrición. Parte de las anteriores diferencias podría explicarse, no por razones de raza o país, sino por el tipo de nutrición. Existe una relación entre el consumo de grasa y la incidencia de carcinoma mamario. La obesidad es asimismo un factor epidemiológico importante, no solo en sí misma, sino porque el aumento de grasa aromatiza más andrógenos, produciendo un hiperestronismo (incremento de los niveles de estrona).

Administración de estrógenos. Desde los años treinta se habla de la relación de los estrógenos con el cáncer mamario. El hecho de que actualmente se den tratamientos estrogénicos a veces muy prolongados, sobre todo en la post menopausia (THS), ha vuelto a resucitar el interés por esta cuestión. Estadísticas actuales comprueban que la administración prolongada de estrógenos sin contrapartida de gestágenos aumenta el riesgo de cáncer, tanto en el endometrio como en la mama. De ahí el interés de administrar, siempre que se dan estrógenos prolongados, progesterona al mismo tiempo, para equilibrarlos. También tocamos este punto al hablar de la menopausia.

Contraceptivos orales. De ahí que, por la misma razón, se haya criticado a los contraceptivos orales, porque suponen la adición de una medicación que contiene estrógenos, durante periodos, a veces muy largos, de tiempo. Sin embargo, las estadísticas modernas demuestran que el carcinoma de mama es menos frecuente en las mujeres que toman o han tomado contraceptivos durante periodos largos de tiempo. Ello tendría que explicarse porque los contraceptivos orales contienen un gestágeno. Parece pues que la progesterona y sus derivados serían un preventivo del cáncer mamario.

Pacientes a considerar especialmente

Mujeres mayores de 30 años con historia familiar de carcinoma de mama.

Pacientes con biopsias anteriores que demuestren la existencia de lesiones hiperplásicas.

Carcinoma de otra localización o de la otra mama.

Mujeres mayores de 50 años nulíparas o con el primer embarazo después de los 35 años.

Menopausias después de los 52 años.

Pacientes con síntomas mamarios.

Carcinoma ductal infiltrante

El tipo de cáncer desarrollado en este caso clínico, el Carcinoma Ductal Infiltrante, es el carcinoma mamario más frecuente, representando el 67,5 % del total de tumores malignos mamarios.

Este tipo de tumor crece por proliferación de la pared epitelial del mismo galactóforo, y macroscópicamente se puede presentar de dos formas diferentes: la estrellada (caso que nos ocupa) y la circunscrita o carcinoma escirroso, en la que el colágeno peritumoral prolifera dando lugar a un tumor duro de consistencia fibrosa.

Características

Cuando el tumor no se adhiere a los planos profundos es conveniente buscar, con la palpación, la presencia de ganglios linfáticos a nivel axilar y de las fosas supra e infraclaviculares. Podemos apreciar:

• Tumoración redondeada de superficie irregular.

• Adenopatías axilares (si presenta).

• Calor y rubor, con o sin dolor.

• Piel retraída y umbilicada por encima del tumor.

• Retracción del pezón.

• Úlcera del pezón o la piel.

• Edema de la piel debido a la obstrucción de vasos linfáticos.

La masa nodular suele ser única, con un diámetro que generalmente oscila entre los 3 y los 6 cm, dura e irregular, con escasa movilidad.

Métodos complementarios de diagnóstico

Además de la exploración clínica, podemos usar los siguientes métodos diagnósticos:

Mamografia. Las proyecciones que sistemáticamente se realizan en toda exploración radiológica de la mama son la craneocaudal y la lateromedial, siempre bilaterales. Dentro del análisis de una mamografia por tumoración, hay que determinar:

• La forma de la lesión, que en la mayoría de los carcinomas mamarios es estrellada

• Densidad. Generalmente, los tumores neoplásicos son radiopacos o bien de baja densidad, como los papilares y mucinosos, o de alta densidad como los escirros

• Tamaño de la lesión. Habitualmente, la medición del tumor por palpación es mayor que el tamaño observado en las placas radiográficas, y esta discrepancia constituye un hecho a favor de que la lesión sea maligna.

• Calcificaciones. En los procesos neoplásicos, las calcificaciones suelen ser granulares, como finos granos de sal, o calcificaciones moldeadas, que constituyen el signo más típico y fiable del carcinoma intraductal. Se trata de moldes de segmentos de la luz ducta1. Las calcificaciones de tipo maligno suelen estar agrupadas en una zona de la mama, a menudo en el interior de un lóbulo. Existen otros signos radiográficos del cáncer de mama, considerados como secundarios, a saber; retracción de pezón, engrosamiento de la piel, aumento de la vascularización, cambios en el pezón y en la areola

Termografía. Es un método de exploración, que transforma en imágenes visibles las radiaciones infrarrojas, después de ser emitidas por la superficie corporal. Con la termografia se pretende consignar dos tipos de datos: la disposición morfológica del patrón vascular de cada mama y piel torácica, lo que permite comparar ambas mamas, y las variaciones de temperatura cutánea medida en décimas de grado. Esto ha permitido determinar dos tipos de cáncer: cánceres de bajo poder termogénico que precisan largo tiempo para duplicarse y, por tanto, tienen buen pronóstico, y cánceres con una termogénesis muy activa, que se duplican en poco tiempo y cuyo pronóstico, por tanto, es peor. Para hacer un dictamen termográfico, se ha de valorar los siguientes datos:

amplitud de la superficie cutánea mamaria con hipertermia

patrón vascular

Elevación térmica local. Según estas características se establece: Th1, termograma normal; Th2, termograma de tipo benigno; Th3, termograma sospechoso; Th4, termograma de tipo maligno (sospecha de cáncer) y Th5, termograma de tipo maligno (alta sospecha de cáncer)

Ecografía. El ecograma de una mama normal está determinado por los diferentes componentes histológicos que la conforman: la piel, lámina adiposa anterior, el estrato fibroglandular, la aponeurosis muscular y los músculos pectorales. Ante la presencia de una tumoración maligna, podemos observar cómo estas estructuras se modifican y así constataremos los signos principales de malignidad definidos por:

Ocupación de la línea adiposa anterior, que se representa por una solución de continuidad en la banda hipoecogénica debida al tejido graso.

Sombra acústica provocado por una marcada atenuación del haz ultrasónico, que se traduce por la aparición de un cono anecogénico con vértice en el arco tumoral.

Pérdida de la definición de los límites del tumor, y unos signos secundarlos caracterizados por la aparición de: nódulo de estructura heterogénea, zona de desestructuración del tejido mamario y afectación de la piel

Citología por punción aspiración. La citología por punción aspiración está indicada ante la presencia de cualquier tumoración clínicamente palpable en la mama y de adenopatías axilares.

Actualmente, la citología por punción aspiración se utiliza también para la determinación de receptores, lo cual es especialmente útil en las pacientes que por su estadio clínico no van a ser operadas o en aquellas que precisan antes de la cirugía un tratamiento radioterápico y / o quimioterápico. La citología tiene una fidelidad diagnóstica de más del 90 %; produciéndose un 5 a 10 c/c de diagnósticos falsos negativos frente a tumores malignos y de 2 a 4 % de diagnósticos falsos positivos ante los tumores benignos. La punción de la zona se realiza fijando ésta con una mano, previa asepsia del campo con una jeringa y aguja fina o con pistola especial (Cameco®).

Una vez introducida la aguja en la masa o zona de estudio, se retira parcialmente la aguja, aspirando al mismo tiempo: Se deja a continuación bajar el émbolo y se dirige hacia otra dirección; se repite esta maniobra de semirretirar la aguja aspirando y bajando el émbolo cada vez, unas 3 veces. Por fin, se extrae totalmente la aguja. El contenido que estará llenando la aguja se propulsará, presionando el émbolo de la jeringa, sobre un portaobjetos. Luego se procederá a la correspondiente fijación y tinción. Mediante este procedimiento se puede emitir diagnósticos de compatibilidad con la benignidad o malignidad del proceso.

Biopsia. La biopsia de la lesión es el eslabón final del diagnóstico. Las biopsias pueden practicarse de forma ambulatoria en aquellos casos de tumores grandes que han de recibir quimioterapia o radioterapia preoperatoria mediante unas agujas especiales, tipo Tru-Cat®, que nos permiten obtener un cilindro de tejido de 2 cm de longitud, por 2 mm de anchura aproximadamente. En algunos casos no se obtiene suficiente material para emitir un diagnóstico histológico y hay que recurrir a la biopsia quirúrgica. Dicha biopsia se practica en el quirófano con anestesia general, si el tumor está a cierta profundidad y haciendo una extirpación escisional suficientemente amplia para efectuar un buen estudio histológico. Suele llevarse a cabo preoperatoriamente.

Con los actuales métodos de diagnóstico, como la mamografia, nos podemos encontrar con pacientes asintomáticas, con lesiones visibles en las placas radiográficas, pero que no se palpan. En estas pacientes se debe practicar una biopsia extemporánea, y la técnica recomendada es la de practicar una segmentectomía o escisión amplia de la zona donde asienta la lesión. Hay que tener la seguridad de que el tejido sospechoso está en la pieza extirpada. Para ello se han sugerido varias soluciones, como la de insertar dos o tres agujas bajo control radiológico, dirigidas hacia la zona problema; o bien realizando múltiples biopsias con control local radiológico preoperatorio de la pieza extirpada para estar seguros de que la misma imagen que veíamos en la mamografia. Si no es así, el cirujano debe ampliar la extirpación hasta que tengamos esta comprobación.

Protocolo oncológico pretratamiento

Una vez establecido el diagnóstico de cáncer de mama, la paciente debe ser sometida, antes del tratamiento, a un protocolo oncológico que comprende:

Analítica general completa

Pruebas de función hepática

Ecografia o gammagrafia hepáticas

Radiografia de tórax en proyección anteroposterior y lateral

Gammagrafia ósea.

Serie metastásica, si existen imágenes gammagráficas sospechosas.

Marcadores tumorales: CEA, CA 15.3, PHI

Tratamiento

El esquema terapéutico en el tratamiento de un cáncer de mama avanzado, como el de la historia clínica, debe comprender las siguientes etapas: Se inicia siempre el tratamiento con:

Tres cursos de quimioterapia tipo CAF (ciclofosfamida, adriamicina y 5-fluorouracilo). A continuación debe valorarse la respuesta. Según ésta, tenemos:

Un 5-10% de las pacientes así tratadas tienen una respuesta completa. A estas pacientes se les administra radioterapia externa sobre la mama y las áreas ganglionares. La dosis administrada es de 5.000 cGy (centiGrays) en 5 semanas, tratándose cada día todos los campos de irradiación. De este modo, al cabo de las 5 semanas, la paciente ha finalizado el tratamiento de radiaciones. Las áreas ganglionares a tratar son: cadena mamaria interna homolateral, fosa supraclavicular y toda la cavidad axilar .La mama se irradia mediante campos tangenciales opuestos. El tipo de irradiación adecuado puede ser el SOCO. Tras finalizar los 5.000 cGy, se procede a la administración de una sobredosificación (Boost) del lecho tumoral de 2.000 cGy. Se puede realizar mediante 82lridio implantado en el seno del tumor. Si el tumor es muy superficial pueden utilizarse electrones.

Una vez finalizada la sobreimpresión, la paciente es sometida a cirugía. En este caso se practica una mastectomía simple más linfadenectomía axilar. Debe continuarse el tratamiento poliquimioterápico hasta alcanzar la dosis máxima

Un 5.10 % de las pacientes no presentan respuesta a la quimioterapia. Dichas pacientes se consideran de alto riesgo. A estas se les administrará radioterapia externa, alcanzando una dosis de 5.500 cGy sobre la mama y las áreas ganglionares. En este caso, la radioterapia se administrará a razón de dos sesiones diarias durante 5 semanas. Al finalizar el tratamiento, el volumen tumoral se sobredosifica mediante 192Iridio o electrones, a una dosis de 2.000 cGy. No se administrará poliquimioterapia dada la no existencia de respuesta previa a ésta.

El 85-90 % restante presenta una respuesta parcial. A estas pacientes se les practica una mastectomía simple más vaciado axilar. La quimioterapia se sigue administrando los días que le corresponden, hasta alcanzar la dosis máxima (550 mg/m2 de adriamicina). Cuando se alcanza la dosis máxima, se practica radioterapia externa sobre él lecho tumoral y áreas ganglionares, administrando una dosis de 5.000 cGy en 5 semanas. La quimioterapia tipo CAF se administra en las siguientes dosis:

Ciclofosfamida: 500 mg/m2 i.v día 1

Adriamicina, 50 mg/m2 i.v día 1

Fluorouracilo, 500 mg/m2 i.v día 1

Pronóstico

La supervivencia a los 5 años después de una mastectomía radical es de aproximadamente un 40 %.

Bibliografía

• Botella, J., Tratado de Ginecología, 14ª Edición, Ed. Diaz de Santos, Madrid, 1.997

• González - Merlo, J., Del Sol, J.R., Ginecología, 6ª Edición, Editorial Masson, Barcelona, 1.992

• Ignatavicius D., Enfermería Médico-Quirúrgica, Ed. Interamericana - Mc Graw Hill, México D.F., 1.995

• Olds, London, Ladewig, Enfermería Maternoinfantil 4ª Edición. Editorial Interamericana - McGraw Hill. México D.F., 1.995

• Raffefnsperger E.B. et al., Enfermería Maternoinfantil II en Enciclopedia de la Enfermería, Editorial Océano, Barcelona, 1.999

Caso Clínico

Patología Mamaria

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TABLA 1: CLASIFICACIÓN TNM DEL CÁNCER DE MAMA

T: tumor

T1s Carcinoma in situ no infiltrante o enfermedad de Paget del pezón sin evidencia de tumor

T0 Sin evidencia de tumor

T1 Menor de 2 cm

Sin fijación a la fascia y/o al músculo pectoral

Con fijación

T2 Entre 2 y 5 cm

Sin fijación

Con fijación

T3 Mayor de 5 cm

Sin fijación

Con fijación

T4 Cualquier tamaño

Con fijación a la pared torácica (músculos intercostal y serrato anterior)

Con edema, infiltración o ulceración de la piel (naranja y/o nódulos dérmicos)

Los dos casos anteriores a la vez

Nota: Dimpling de la piel, o retracción del pezón o cualquier otro cambio de la piel, excepto los incluidos en T4b pueden ocurrir en T1, T2, o T3 sin afectar la clasificación

N: nódulos (adenopatías)

N0 Sin evidencia de adenopatías

N1 Adenopatías axilares homolaterales móviles

Consideradas clínicamente como no neopláslcas

Consideradas neoplásicas

N2 Adenopatías axilares fijas homolaterales

N3 Adenopatías supra o infraclaviculares homolaterales y/o edema del brazo

M: metástasis

M0 Sin evidencia de metástasis

M1 Con evidencia de metástasis

Girar la cuerda

Ate una cuerda en la perilla de la puerta cerrada. Sostenga el otro extremo de la cuerda y aléjese de la puerta hasta que el brazo quede casi recto frente a usted. Gire la cuerda en un círculo. Comience con círculos pequeños y aumente su tamaño gradualmente conforme aumenta su flexibilidad.

Escalar la pared con las manos

Colóquese frente a la pared y ponga las palmas de sus manos planas contra el muro al nivel de los hombros. Flexione sus dedos de tal forma que sus manos “caminen” lentamente en la pared. Deténgase cuando los brazos estén bien extendidos. Luego, lentamente “camine” con sus manos hacia abajo en la pared hasta volver al nivel de los hombros

Ejercicio de polea

Cuelgue una cuerda de 1,80 m de largo sobre el tubo de la cortina para el baño o sobre la parte superior de una puerta. Si utiliza ésta para el ejercicio, haga que alguien ponga un gancho o un clavo en la parte alta de la puerta, de tal manera que la cuerda no resbale. Sostenga los extremos de la cuerda, uno en cada mano, y extienda los brazos hacia los lados, hasta que queden rectos. Tire, con los brazos extendidos, de tal manera que el brazo izquierdo eleve el derecho tanto como sea posible. Luego tire con el brazo derecho para elevar el izquierdo todo lo posible