CAMBIOS ANATÓMICOS EN LA MUJER EMBARAZADA

ÚTERO

El útero no Grávido de una nulípara mide 7-8 cm de longitud, 4-5 cm de ancho y 3-4 cm en sentido anteroposterior, pesa alrededor de 70 grs. Su forma es comparable a la de una pera aplanada e invertida revestida de peritoneo en su mayor parte, Se describen en él dos segmentos:

• Cuerpo: más cefálico, ensanchado y aplanado de adelante hacia atrás, su parte superior constituye el fondo del uterino

• Cuello: parte inferior, mide aproximadamente 2-3 cm de largo, de forma cilíndrica y más angosta, está unido al cuerpo por el Istmo, segmento moderadamente más estrecho que no está bien diferenciado salvo en la nulípara.

La posición normal del útero en la pelvis se denomina Anteversoflexión, ella está mantenida por

• -por detrás los ligamentos uterosacros, insertos por detrás sobre la cara anterior el sacro y se dirige hacia la cara superior del cuello y de la cúpula vaginal donde se pierde

• -por delante los ligamentos pubouterino( que se extiende desde el pubis hasta la cara anterior del cuello) y vesicouterinos ( formados por fibras musculares lisas que unen la base vesical al istmo uterino.

• Un sistema de Orientación, constituido por :

• Parte superior del Ligamento Ancho o mesometrio, el cual está formado por dos hojas de peritoneo , una anterior y otra posterior que se continúan en el borde superior formando el mesoovario ( extensión e la hoja posterior hacia el ovario) , mesosalpinx ( Sobre trompa de Falopio) .

• Ligamentos Redondos son cordones fibromusculares que van desde la parte anterosuperior del útero, y haciendo un trayecto por el conducto inguinal terminan en el labio mayor.

Las capas de la pared uterina son: Endometrio , rico en vasos y glándulas; Miometrio, encargado de la expulsión del feto, se hipertrofia durante el embarazo; Perimetrio, revestimiento peritoneal del útero.

Está irrigado por las arterias uterinas, ramas de la arteria iliaca interna, de cada rama de éstas penetran hacia el miometrio las arterias arqueadas anteriores y posteriores. Es drenado por las venas Uterinas.

Los del útero nacen del plexo hipogástrico inferior. Algunas ramas de él pasan directamente al cuello y otras acompañan en forma más o menos estrecha a las arterias uterinas, alcanzando al útero por la base del ligamento ancho. Los nervios que se dirigen al cuello forman un plexo en el cual es posible reconocer ganglios, entre los que destaca una mayor denominado Ganglio Cervical Uterino.

Cuerpo Uterino:-

El agrandamiento Uterino durante el embarazo se produce predominantemente por hipertrofia de las fibras musculares existentes, ya que la aparición de nuevas células miometriales es escasa. Participan en la hipertrofia dos mecanismos: La influencia hormonal y la adaptación al crecimiento del huevo que aloja. Las diferencias anatómicas se pueden resumir de la siguiente manera:

• El volumen aumenta más 24 veces.

• La capacidad se considera unas 500 veces mayor, correspondiente a un volumen de 4-5 l, variable, gracias a la extensibilidad de la pared, de acuerdo con el contenido.

• El peso del órgano se eleva de 70 grs a 1 kg.

• Las dimensiones se modifican, elevándose en altura a 32-35 cm, ancho 24-26 cm y sentido anteroposterior 23-24 cm. Entonces la situación del útero se mantiene pelviana durante los dos primeros meses del embarazo. Después se vuelve abdominopelviana. Al 3° mes el fondo uterino está 8 cm por arriba de la sínfisis pubiana. A los 4 ½ meses llega al ombligo, a los 6 meses está situado a 24 cm de la sínfisis, a los 7 meses a 27 cm, a los 8 meses a 30 cm, a término a 32 cm de la sínfisis; el útero tiene entonces una situación abdominotorácica.

• El espesor de la pared aumenta por hipertrofia hasta 2,5 - 3 cm. A medida que el embarazo progresa, las paredes del útero se adelgazan progresivamente llegando a medir 1, 5 cm de espesor al final del mismo. La hipertrofia inicial no depende de la distensión mecánica producida por el embrión y sus anexos, ya que estas mismas modificaciones se observan en los embarazos ectópicos. Pero a partir de las 12 semanas de gestación, el aumento de tamaño uterino se produce en gran medida por la presión ejercida por su contenido en expansión. Ya desde el principio de la gestación el útero se hace menos consistente, perdiendo su firmeza y resistencia características. En los últimos meses del embarazo, el útero se convierte en un saco muscular de paredes delgadas, blandas y fácilmente depresibles, lo que permite palpar las paredes fetales a través del abdomen.

La musculatura uterina está dispuesta en tres estratos o capas:

-Externa: Se arquea sobre el fondo y se extiende hacia los diversos ligamentos.

-Interna: Son fibras de tipo esfinteriano alrededor de los orificios de las trompas y del orificio cervical interno.

-Media o plexiforme: entre las dos anteriores , forma una densa red de fibras musculares perforada en todas las direcciones por los vasos sanguíneos , de modo que cuando estas fibras se contraen después del parto , constriñen los vasos y evitan el sangrado uterino después del alumbramiento , son las denominadas Ligaduras

vivas de Pinard.

Segmento Inferior:

En la zona intermedia entre el cuerpo y el cuello, que antiguamente correspondía al Istmo, que se adelgaza y distiende durante la gestación y el parto.

Empieza a formarse a partir de las 14-16 semanas de embarazo, los cambios anatómicos que dan lugar a su constitución se intensifican desde la 24° semana en las primíparas y durante el preparto y el parto en las multíparas . Sus límites son los siguientes: hacia abajo, el orificio interno del cuello; hacia arriba , histológicamente, la unión fibromuscular , que corresponde anatómicamente al anillo de contracción de Bandl.

Las capas musculares externa e interna se distienden sin modificar su estructura histológica. Los cambios tienden a aumentar la capacidad de la cavidad uterina para dar lugar al crecimiento del huevo, especialmente su polo inferior. A partir de la 28°semana, la capa muscular media de fibras espiraladas es traccionada hacia arriba por efecto de las contracciones del útero, de tal manera que por debajo de ella queda una pared muy afinada, constituida por las capas musculares externa del cuerpo, que es el segmento inferior.

Cuello del Útero:

Las modificaciones anatomofuncionales del cuello durante el embarazo importan por su acentuado valor diagnóstico para la gravidez, tanto más dada su fácil accesibilidad exterior. Morfológicamente se observa:

• Su aspecto rosado o cianótico.

• Poca Modificación exterior

• Su situación varia con el correr del embarazo: al principio se observa en situación posterior, mientras que en el preparto se centraliza en la pelvis y se orienta en el eje longitudinal de la vagina.

• Su longitud llega a ser de 3-5 cm.

Al inicio del embarazo el Istmo del útero experimenta hipertrofia y alargamiento , por lo que la unión fibromuscular se encuentra un poco más abajo respecto del orificio interno. Alrededor de la 14°-16° semana de gestación. La cavidad uterina queda completamente ocupada por el feto , como consecuencia de lo cual el istmo se abre y despliega. Con tal motivo desaparece el orificio interno anatómico, observable en las no gestantes, y se forma un nuevo orificio interno que se haya más abajo que el anterior y se corresponde con la unión fibromuscular y predomina en su morfología un acentuado reblandecimiento de su estructura por el mayor desarrollo venoso ( cuerpo cavernoso) e imbibición serosa, fenómeno que se intensifica con el avance de la gravidez.

VAGINA

El aumento la vascularización y la hiperemia en la piel, mucosa y músculos del perineo y la vulva, produce reblandecimiento del tejido conectivo que normalmente abunda en estas estructuras. El aumento de la vascularidad afecta principalmente a la vagina.

Posee durante el embarazo un color violeta característico (signo de Chadwick) ocurrido principalmente por hiperemia.

Aumenta su capacidad considerablemente, ampliándose tanto en longitud como en anchura, hecho que se considera como un fenómeno preparatorio para el parto. Las paredes se reblandecen al tiempo que el tejido elástico aumenta, lo que facilita la distensión ; el tejido muscular experimenta hipertrofia e hiperplasia de forma similar a lo que ocurre en el útero. Aumentan también las papilas y los folículos, así como las arrugas y los pliegues transversales.

OVARIOS

Durante el embarazo no maduran folículos en los ovarios y , por lo tanto, cesa la ovulación. El cuerpo lúteo, formado en uno de los ovarios, tiene por función la adaptación materna al embarazo, la implantación del blastocisto, la placentación y la mantención del embarazo hasta que la placenta asuma su control.

TROMPAS DE FALOPIO

Durante la gestación experimentan escasa hipertrofia de su musculatura. El epitelio de la mucosa se aplana , comparado al estado no grávido. En el estroma se pueden observar células deciduales.

MODIFICACIONES MAMARIAS

Durante el embarazo la glándula mamaria se prepara para cumplir, después del parto, con su función primordial, la secreción de Leche.

Las modificaciones se producen por la interacción de varias hormonas presentes durante el embarazo. El crecimiento del tejido mamario durante el embarazo inicial se caracteriza por la proliferación de los elementos epiteliales, del sistema de conductos y acinos, con un alto grado de actividad mitótica y formación de nuevos alvéolos.

Entre la 5° y 8° semana de gestación se aprecia un franco aumento de volumen de las mamas , con dilatación de las venas superficiales, aumento de la pigmentación de la aréola y del pezón. Al final del primer trimestre aumenta el flujo sanguíneo por dilatación de los vasos y neoformación de capilares alrededor de los lobulillos. El crecimiento de la mama continúa durante toda la gestación.

Después de las 20 semanas, la proliferación del epitelio alveolar cesa, siendo poco frecuente observar mitosis de las células alveolares durante la segunda mitad de la gestación. En este periodo estas células comienzan su actividad secretora, la que ira aumentando hasta el término del embarazo. Las células mioepiteliales del alveolo se hipertrofian y se adelgazan, formando una verdadera red alrededor del acino.

El continuo crecimiento del tamaño mamario durante la segunda mitad del embarazo se debe a la progresiva dilatación alveolar producida por el calostro y la vascularización.

MÚSCULOS

En el desarrollo de los músculos durante el embarazo existe hipertrofia e hiperplasia, especialmente en dorso y abdomen.

HUESOS

Durante el embarazo se observan cambios posturales importantes del esqueleto que se van acentuando a medida que la gestación progresa.

En el sistema Óseo se observa cierta predisposición para el crecimiento, con aumento consiguiente de la estatura de las mujeres jóvenes.

ARTICULACIONES

Del aumento de espesor de los cartílagos deriva la mayor movilidad de las articulaciones. De esto se benefician especialmente la sínfisis y las articulaciones sacroiliacas, facilitando el movimiento de la pelvis durante el parto. La separación de la sínfisis del pubis, que es de 3-4 mm en la mujer no embarazada, aumenta a 8-9 mm a las 28-32 semanas de gestación debido a cambios en el fibrocartílago interpúbico, esta separación parece importante para facilitar el parto vaginal, pero puede producir dolor, en ocasiones intenso, especialmente al termino del embarazo.

Dicha movilidad se acentúa también en las articulaciones de la columna , lo cual propicia la aparición de lordosis lumbar compensadoras de las variaciones del centro de gravedad de las embarazadas sobre las extremidades inferiores, ya que a causa del aumento del tamaño del útero el centro de gravedad se desplazaría hacia adelante. Se desarrolla también en las articulaciones de los miembros inferiores.

APARATO RESPIRATORIO

El tórax y el abdomen cambian su configuración por el crecimiento del útero, produciéndose un desplazamiento cefálico del diafragma. Sin embargo, estas modificaciones sólo producen una leve reducción de la capacidad pulmonar total, ya que el desplazamiento del diafragma es compensado por el incremento del diámetro transversal de la caja torácica.

La respiración durante el embarazo es fundamentalmente costal. Esto se puede observar con facilidad en la posición sentada.

Al inicio del embarazo ocurre dilatación capilar en todo el tracto respiratorio, llevando a un engrosamiento de la mucosa nasofaríngea, de la laringe, tráquea y de los bronquios. Esto produce una modificación en la voz y a veces dificultad para respirar.

El diafragma se eleva hasta 4 cm, pero hay un aumento compensatorio de 2 cm en los diámetros anteroposterior y transverso y un ensanchamiento de las costillas, por lo que la caja torácica se aumenta en 5 a 7 cm.

APARATO DIGESTIVO

Los cambios principales son:

• Tendencia a la constipación , caracterizada por un aumento en el tiempo del tránsito intestinal como resultado del efecto inhibitorio de la progesterona sobre la musculatura lisa intestinal.

• Tendencia al reflujo gastroesofágico, como consecuencia del aumento de la presión intrabdominal por el crecimiento del útero grávido, y de una disminución en la presión del esfínter esofágico inferior.

• Vaciamiento gástrico retardado, lo que puede contribuir a aumentar el reflujo gastroesofágico y a intensificar las náuseas y vómitos.

• Hipotonía de la vesícula biliar, manifestada por una disminución de la contractibilidad y un aumento en el volumen vesicular, observándose un vaciamiento vesicular más lento.

Todas estas observaciones reflejan un estado general de relajación de la musculatura lisa que ocurre en el tubo digestivo de la mujer embarazada.

CORAZÓN.

El útero grávido eleva el diafragma, que a su vez eleva el corazón y altera su posición, por lo que en el examen físico el latido apical está más lateral que de costumbre, y en los rayos X, el diámetro transverso parece agrandado.

SISTEMA NEFRO-UROLÓGICO.

El riñón aumenta 1-1,5 cm de longitud, con un aumento concominate de su peso; este aumento de tamaño y peso es debido a un aumento del volumen vascular e intersticial

La pelvis renal está dilatada. Los uréteres también lo están por encima del borde superior de la pelvis ósea, además de dilatarse, se elongan, se ensanchan y se curvan. .

La hiperplasia del músculo liso en el tercio distal del uréter puede causar reducción de la luz a ese nivel.

La dextrorrotación (rotación hacia la izquierda) del útero durante el embarazo puede explicar porque generalmente el uréter derecho está más dilatado que el izquierdo.

A medida que el útero aumenta de volumen , la vejiga es desplazada hacia arriba y es aplanada en su diámetro anteroposterior. La presión del útero produce un aumento en la frecuencia miccional. La vascularidad vesical aumenta y el tono muscular disminuye, aumentando su capacidad a 1.500 ml

BIBLIOGRAFÍA:

• Lapidus A.M.. Cambios Fisiológicos Maternos Durante el Embarazo. En: Pérez-Sánchez A, Donoso E. Obstetricia 3° Ed. Santiago, Chile; Editorial Mediterráneo, 2001;174.

• Bouchet A, Cuilleret J.Capítulo 9. Anatomía Descriptiva, Topográfica y funcional.Región Retroperitoneal-pelvismenor-perineo. 1° Ed. Buenos Aires Argentina. Editorial Médica Panamericana,1994; 187

• Schwarez R.L, Capítulo 4, Obstetricia. 5° Ed., Editorial el Ateneo, 2001; 47

• www.drscope.com/pac/gineobs/index.htm