El autismo infantil

Introducción

Medio siglo después de que el psiquiatra Leo Kanner describiera el autismo, los avances de la psicopatología en este campo han sido relevantemente pequeños. Hoy, para la mayoría de los autores sigue siendo un misterio, o como Uta Frith reconoce en su obra, un enigma aún por resolver.

El término autismo proviene del griego autos y significa sí mismo. Fue utilizado por primera vez por Bleuler (1911) para referirse a un trastorno del pensamiento que aparece en algunos pacientes esquizofrénicos y que consiste en la continua autorreferencia que hacen de estos sujetos a cualquier suceso que ocurre. Sin embargo, este síntoma, tal y como lo acuñó Bleuler, no es posible aplicarlo al autismo infantil. Entre otras cosas, porque autismo y esquizofrenia en los términos que Bleuler planteaba no son estructuras psicopatológicas que se puedan superponer.

Aunque fuese Bleuler el primero que utilizó el término autismo, se considera a Leo Kanner el pionero en la literatura existente sobre este trastorno infantil, a observar de forma acertada cómo 11 niños que sufrían alteraciones extrañas y no recogidas por ningún sistema nosológico eran coincidentes entre sí y diferentes del resto de los niños con alteraciones psicopatológicas. Kanner (1943) lo describe como un síndrome comportamental que se manifiesta por una alteración del lenguaje, de las relaciones sociales y los procesos cognitivos en las primeras etapas de la vida. Kanner entendió esta sintomatología como una alteración del contacto socioafectivo, lo que supuso que en las dos décadas posteriores la mayor parte de las investigaciones identificaran al autismo con trastornos emocionales, enfoque que desarrolló profusamente la escuela psicoanalítica.

A partir de los años sesenta comienzan a diversificarse las líneas de investigación. Una de la más notables es la que, como hipótesis explicativa del autismo, postula la existencia de una alteración del desarrollo del lenguaje. Esta y otras aportaciones conducen a una visión más compleja del autismo.

Sin embargo, la comprobación de que el trastorno del desarrollo del lenguaje no es capaz de explicar las alteraciones sociales ni los déficit cognitivos específicos de los niños autistas, va a desembocar en sucesivos desacuerdos y controversias a la hora de determinar los síntomas primarios que definen y caracterizan el autismo infantil. Desde Tinbergen (1972), que enfatiza la ausencia de contacto ocular de estos niños, pasando por Lovaas (1965), que hace hincapié en los déficit intelectuales, hasta Rutter (1966), que aglutina los síntomas hallados en estos niños en tres grandes áreas:

A pesar de todo, hemos de reconocer que todas estas divergencias y controversias han estimulado el desarrollo teórico, metodológico y explicativo de la literatura sobre el autismo. En los años setenta y ochenta, con la aparición de las nuevas técnicas de exploración neurológica, neuropsicológica, neurofisiológica, etc., se da un espectacular avance en el conocimiento de este trastorno. Se inician nuevas áreas de estudio, como la influencia que los aspectos evolutivos tienen en la patología de esta enfermedad; las relaciones entre autismo y epilepsia. Pero quizá ó que más refleja el avance de esta época es la utilización de las técnicas neurofisiológicas en el diagnóstico y las técnicas de modificación de conducta en el tratamiento. Gracias a ellas, la eficacia terapéutica ha dado un gran salto cualitativo difícil de explicar en otros términos.

De forma alternativa a este desarrollo científico también han surgido elucubraciones teóricas, altamente especulativas, que enfatizan unas pretendidas habilidades específicas a estos niños, mitificando en cierta forma su comportamiento. Así, la tesis de los idiots savants llevó a algunos autores a reconsiderar la casuística recogida en la literatura científica y reinterpretar otros diagnósticos realizados como verdaderos autistas. Aunque se puede admitir un cierto romanticismo en esta visión del autismo, bien es verdad que este tipo de aportaciones apenas ha contribuido a un mejor conocimiento de este grave trastorno mental.

Por otra parte, si bien es cierto que se ha avanzado mucho desde que Kanner, allá por el año 1943, describiese el autismo, también es verdad que queda aún mucho camino por andar. El fracaso reiterado de la investigación en hallar la etiología de este síndrome, la controversia acerca de cuál es la mediación, influencia, importancia y combinación de los síntomas, así como su identificación, es probable que continúe durante algún tiempo.

A lo largo de estos epígrafes pretendemos realizar una síntesis lo más clarificadora posible de los hallazgos e intentos explicativos realizados sobre el autismo infantil.

Concepto de Autismo

El concepto del autismo ha sufrido diferentes reformulaciones en el transcurso de los años desde que Kanner (1943) lo definiera por primera vez. En la primera mitad de este siglo ya se habían descrito casos de niños con un trastorno mental grave que implicaba una severa alteración en el desarrollo. Sin embargo, eran diagnosticados como una demencia precoz, esquizofrenia infantil y demencia infantil, entre otros. El uso de esta terminología refleja una concepción de autismo como una clara extrapolación de las psicosis adultas, pero de comienzo más temprano. Si tenemos en cuenta esto, es fácil entender la excepcional importancia que tuvo la descripción que Kanner realizó del autismo infantil, dado que hizo avanzar los criterios diagnósticos al definir este síndrome haciendo hincapié en las conductas infantiles específicas y diferenciándolas de los criterios de los adultos (no en vano, hoy se sigue utilizando el concepto de Síndrome de Kanner para referirse al autismo infantil, término que siguen recogiendo las clasificaciones nosológicas de OMS y la APA). Kanner definió el autismo como una innata alteración autista del contacto afectivo. Lo patognomónico del trastorno es la incapacidad para relacionarse normalmente con la gente. Kanner, desde el primer momento, dio especial relevancia a los déficit interpersonales. Y aunque incluyó los problemas lingüísticos y cognitivos en su descripción, estos pasaban a un segundo lugar con un menor peso etiopatogénico, lo que indujo, en años posteriores, a definir el autismo en términos de creencias emocionales y dificultades en las relaciones sociales.

Hasta los años sesenta no se dio un salto cualitativo en el desarrollo y profundización del concepto del autismo. Rutter discrepó de Kanner en lo referente al contacto afectivo como rasgo primario o patognomónico y las alteraciones lingüísticas como síntoma secundario, consecuencia de la alteración afectiva. Rutter en su redefinición del autismo plantea un origen orgánico cerebral, aunque concibe al autismo como un síndrome conductual caracterizado por diversos síntomas que son comunes a todos los niños autistas y específicos de este trastorno.

El mayor conocimiento que se va obteniendo sobre el peso que los diferentes factores tienen en el autismo va ir relegando a segundo plano la concepción Kanneriana del síndrome como un trastorno socioafectivo. Además, el hecho de plantear la problemática autista en términos de déficit (problemas lingüísticos, simbólicos, perceptivos, de descodificación, etc.;) condujo a que el síndrome fuese considerado en la categoría de la deficiencia más que en la de los trastornos mentales, cobrando de esta forma un mayor peso etiopatogénico los problemas o déficit cognitivos por encima de los factores socioafectivos.

En un intento por llegar a un consenso interprofesional, y no en base a los datos científicos, la National Society for Autistic Children (NSAC) de Estados Unidos elaboró una definición ponderada por un comité técnico en 1977. Al igual que Rutter, hace referencia a un síndrome conductual y cuyos rasgos esenciales implican alteraciones en el desarrollo, respuestas a estímulos sensoriales, el habla, el lenguaje, las capacidades cognitivas y la capacidad de relacionarse con personas, sucesos y objetos.

Aún hoy sigue vigente la controversia sobre si son los factores cognitivos o los socioafectivos los rasgos esenciales en el diagnóstico del autismo. No obstante, quizá sea esta falta de acuerdo la que ha puesto de manifiesto que el trastorno autista afecta a una amplia gama de áreas del desarrollo cognitivo además de la afectiva, lo que ha desembocado a un amplio consenso que se palmó en el DSM-III, al considerar al autismo como un trastorno generalizado del desarrollo, con la finalidad teórica de alejarlo definitivamente de la psicosis. De este consenso se han hecho eco las diferentes clasificaciones nosológicas, (CIE-10, 1992; DSM-IV, 1994) estableciendo como rasgos primarios tanto los factores socioafcetivos como los cognitivos y conductuales, intentando recoger, de esta forma, las diferentes concepciones que se tenían del autismo hasta ahora.

Sin embargo, en estos momentos parece existir una cierta tendencia entre algunos clínicos en volver al término original del autismo y abandonar el término de trastorno generalizado del desarrollo. En relación a este problema, Baird hizo una recomendación al amparo de los hallazgos sobre el autismo, dado que se sabe que el autismo constituye un trastorno específico del desarrollo y no un trastorno generalizado. No obstante, la justificación de una recomendación de este tipo tiene un objetivo exclusivamente clínico, y se desentiende de la perspectiva científica.

El autismo infantil

Características del autismo infantil

• Marcada falta de reconocimiento de la existencia o de los sentimientos de los demás.

• Ausencia de búsqueda de consuelo en momentos de aflicción.

• Ausencia de capacidad de imitación.

• Ausencia de juego social.

• Ausencia de vías de comunicación adecuadas.

• Marcada anormalidad en la comunicación no verbal.

• Ausencia de actividad imaginativa, como jugar a ser adulto.

• Marcada anomalía en la emisión del lenguaje con afectación.

• Anomalía en la forma y contenido del lenguaje.

• Movimientos corporales estereotipados.

• Preocupación persistente por parte de objetos.

• Intensa aflicción por cambios en aspectos insignificantes del entorno.

• Insistencia irrazonable en seguir rutinas con todos sus detalles.

• Limitación marcada de intereses, con concentración en un interés particular.

La característica más sobresaliente es una mirada que no mira pero que traspasa. La clínica varía dependiendo de la etapa del desarrollo evolutivo en la que nos encontremos. Así en el lactante nos encontramos con un balbuceo monótono del sonido, balbuceo tardío, parece no preocuparse de la gente o del entorno, no importándole tampoco ni la comida ni el contacto. Permanece rígido sin lenguaje gestual ni imitación del adulto. No sigue a la madre y puede entretenerse mucho con un solo objeto sin llegar a entender para qué sirve. No atribuye un significado al mundo real que lo envuelve.
En la etapa preescolar, el niño autista se muestra extraño, no habla. Le cuesta asumir la entidad "yo" e identificar a los otros. No muestra contacto (físico, oral, visual). Si a los cinco años hablan utilizan un lenguaje diferente de los otros niños. Pueden presentar conductas agresivas. Sus respuestas sensoriales son anormales (podría no reaccionar frente a una gran explosión).
En la etapa escolar ya sería un gran éxito que hayan podido ingresar en la escuela. Si se les aísla pueden llegar a autoagredirse.
En la adolescencia diremos que 1/3 de los autistas suelen sufrir ataques epilépticos lo cual hace pensar en una posible causa nerviosa. En esta edad suelen haber actuaciones de carácter sexual como por ejemplo, exhibiciones, abrazar a las chicas por la calle. Persiste el déficit de comunicación y el mantenimiento de la fijación de ideas.

Su tratamiento:

1. La educación especial es el tratamiento fundamental y puede darse en la escuela específica o bien en dedicación muy individualizada ("Maternage").
2. Tratamiento psicológico: La psicoterapia es de escaso resultado debido a que el déficit cognitivo y del lenguaje que sufren dificultan la terapéutica.
3. El apoyo familiar es de gran utilidad. Debe informarse a los padres que la alteración autista no es un trastorno relacional afectivo de crianza.
4. Existen asociaciones para padres de niños autistas.

En referencia al tratamiento farmacológico:

Alteraciones de la conducta social

Los problemas que presentan los niños autistas en su conducta social es quizás el rasgo más conocido no sólo en la comunidad científica que investiga la problemática autista, sino también entre la sociedad. Así, cuando se habla de un niño autista, la imagen que se nos viene a la cabeza es la de un niño extravagante, encerrado en sí mismo, que no habla ni juega con nadie, como si viviera únicamente consigo mismo, ignorando el resto del mundo, incluso a sus padres y hermanos.

El desarrollo de la conducta social del niño autista va produciéndose en ausencia casi absoluta de reciprocidad social y respuesta emocional. Está claro que el déficit sociales más evidente en los primeros años de vida, de ahí que la mayoría de las descripciones sobre las alteraciones sociales de los niños autistas se refieran a las primeras etapas de la vida de estos niños y no a las etapas posteriores en las que se produce una frecuente variabilidad de estas alteraciones a lo largo del desarrollo. La compleja variabilidad observada en el comportamiento social llevó a algunos autores a proponer subtipos de autismos en función de la alteración social predominante en el niño.

Wing y Gould (1979) establecieron tres patrones distintos de relación social a partir de su estudio epidemiológico: aislado, que evita la interacción de forma activa; pasivo, que soporta pasivamente la relación social, pero no la busca; y activo pero extravagante, que interactúa de un modo extraño o excéntrico. Sin entrar en discusiones sobre la fiabilidad y validez de estas tipologías, lo que sí se han dejado claro estos estudios es que no todos los autistas muestran el mismo tipo de alteración social, dado que muchos hacen intentos más o menos exitosos de acercamiento social, aunque utilizando estrategias conductuales inadecuadas.

A pesar de estas pautas diferenciales, podemos observar algunas conductas específicas de los niños autistas como la ausencia de contacto con los demás (o un menor contacto) y carencia de vínculo con los padres. Parece como si no necesitaran a sus padres. Con frecuencia, estos niños no gritan para llamar la atención como hacen los niños normales, no buscan el contacto afectivo (besos, ternura) y nunca manifiestan conductas anticipatorias de ser cogidos en brazos. Un ejemplo gráfico lo podemos observar cuando un niño autista se hace daño: rara vez acudirá a sus padres para que le conforten. Incluso podemos ver que aunque esté ausente el contacto afectivo, pueden mantener un contacto social con otros intereses; parece como si la otra persona fuese un objeto que él utiliza para un fin determinado. Un niño autista puede subirse en el regazo de su madre para alcanzar un objeto y no mirarla en absoluto; es como si la madre ejerciese la función de ser una silla para alcanzar el objeto.

Otra de las características esenciales del autismo, reflejada de igual forma por Kanner (1943), Rutter (1978) e incluso en el DSM-IV (1994), es la preocupación que tiene el niño autista por preservar la invariabilidad del medio. Estos niños muestran, con frecuencia, una hipersensibilidad al cambio. Manifiestan una gran resistencia a los cambios ambientales o a las modificaciones de sus pautas habituales, respondiendo a estos cambios con fuertes berrinches, incluso autolesionándose y oponiéndose sistemáticamente a cualquier clase de cambio. Esta exigencia de invariabilidad se puede ver en la reacción de estos niños ante cambios como, por ejemplo, que una silla de la cocina de su casa esté desplazada unos centímetros o que las cortinas estén abiertas. En ocasiones, los niños autistas desarrollan ciertas preocupaciones ritualistas, tales como insistir en comer siempre determinado alimento, utilizar el mismo recipiente para beber, llevar siempre los mismos zapatos, memorizar calendarios e incluso normas. Rituales en los que invierten una gran cantidad de tiempo a diario.

Alteraciones el lenguaje

En la mayoría de los casos, la primer sospecha que tienen los padres de que su hijo tiene algún problema surge cuando detectan que el niño no muestra un desarrollo adecuado del lenguaje. No es de extrañar que con frecuencia sean los especialistas del área del lenguaje (logopedas, audiólogos, psicólogos del lenguaje, etc.) los primeros en atender las demandas de los padres de los niños autistas, que aún no llegan a comprender el alcance del problema que muestra su hijo.

La comunicación intencional, activa y espontánea , que suele desarrollar el niño normal desde los 8-9 meses se ve muy perturbada o limitada en los niños autistas. La falta de sonrisa social, mirada a las personas, gestos y vocalizaciones comunicativas son varias de las características más evidentes de su conducta. Estas dificultades de hacen aún más patentes a partir del año y medio o dos años de edad, en la que los niños normales hacen progresos muy rápidos en la adquisición del lenguaje y las conductas simbólicas. Los niños autistas que llegan a hablar lo hacen de forma característica, con unos patrones lingüísticos cualitativamente diferentes de los niños normales y de los niños con otros trastornos del habla. Además, un alto porcentaje de autistas, se estima entre un 28 y 61 por 100, no adquiere el lenguaje expresivo nunca. De esta población, sólo un 5 por 100 presenta una capacidad intelectual suficiente para adquirir el lenguaje, aunque con déficit muy graves de compresión y mutismo.

Los autistas hablantes, además de adquirir el lenguaje de forma tardía, hacen un uso muy peculiar de él. Entre las alteraciones lingüísticas más frecuentes se encuentran la inversión pronominal, cuando el niño se refiere a sí mismo utilizando tú o él (como por ejemplo, cuando quiere pedir algo: ¡ mamá, él quiere un caramelo¡).

La ecolalia, repetición de las palabras o frases dichas por los demás, puede tener lugar inmediatamente después de un tiempo de demora (ecolalia retardada), que puede ser de horas e incluso días, lo que produce en ocasiones las respuestas propias de una ecolalia retardada estén alejadas del estímulo original y resulten absolutamente extravagantes.

Hemos de aclarar que la ecolalia, como tal, no es específica de los niños autistas. El desarrollo del lenguaje normal incluye una fase en la que se pueden observar conductas de ecolalia alrededor de los 30 meses de edad. Pero cuando persiste más allá de los 3-4 años empieza a considerarse patológica.

Además de estas dos alteraciones, que quizá sean las más conocidas, el niño autista presenta muchos otros fallos tanto o más graves que los anteriores. Siguiendo con el lenguaje expresivo, muestran alteraciones fonológicas, semánticas, defectos en la articulación, monotonía y labilidad en el timbre y en el tono de voz, y reiteración obsesiva de preguntas, entre otras. También los niños autistas tienen alterado el lenguaje receptivo, ya que presentan dificultades para atender y/o percibir la información, bajo nivel de compresión gestual, etc. Además, cuando hablan, con frecuencia no lo hacen con propósitos comunicativos. Su uso del habla como medio de conversación es limitado, es casi imposible pretender que hablen de algo que no sea inmediato. También está alterada la capacidad para discriminar estímulos parecidos, análogos o semejantes. Confunden las distintas modalidades sensoriales percibidas y se da un cierto predominio entre las modalidades receptoras, en función de las secuencias temporales y/o espaciales percibidas. El lenguaje expresivo no verbal (gestual) de los autistas también se encuentra alterado. Podemos observar discrepancias entre el lenguaje verbal y no verbal, muecas, tics y estereotipias, además de alteración o ausencia de contacto ocular. Incluso el habla de los autistas con menor grado patológico, que han alcanzado un lenguaje relativamente sofisticado, muestra una carencia de emoción, imaginación, abstracción y una literalidad muy concreta.

Alteraciones motoras

Otra característica de los niños autistas, incluida en los criterios diagnósticos, hace referencia a los restrictivos patrones de conducta repetitivos y estereotipados. Parece ser que la estereotipia refleja un déficit creativo asociado al autismo. Sin embargo no están nada claro aún los factores subyacentes a este problema, puesto que también se observa este tipo de problema en otros trastornos del desarrollo, como el retraso mental.

La conducta estereotipada, también denominada conducta autoestimuladora, ha sido descrita como un comportamiento repetitivo, persistente y reiterado, sin otra función aparente que proveer al niño de retroalimetación sensorial o cinestésica. Estas conductas pueden incluir movimientos de balanceo rítmico del cuerpo, saltos, carreras cortas, giros de cabeza, aleteos de brazos o manos, o posturas extravagantes. Dentro de la motricidad más fina, este comportamiento puede incluir miradas a ciertas luces, observar la mano en cierta postura, mirar de reojo, girar los ojos o tensar los músculos del cuerpo. También se observan estereotipias motoras con materiales, como observar insistentemente un objeto giratorio, dar vueltas a una cuerda, etc. En todos estos comportamientos parece que el núcleo central lo integra la estimulación visual y auditiva.

Está claro que las conductas estereotipadas ostentan un papel de especial relevancia en los niños autistas. La mayoría de estos niños emplean la mayor parte de su tiempo en estos comportamientos. De hecho, se resisten obstinadamente a los intentos de que abandone estas actividades. Diversos autores confieren a las conductas estereotipadas la responsabilidad de interferir en la responsividad del niño y en la adquisición de conductas normales. Mientras el niño autista está entregado a la conducta autoestimulatoria, se observa una total irresponsividad ante otros estímulos ambientales que no sean implicados en la conducta estereotipada.

Las conductas autolesivas suponen no sólo otra característica más de las alteraciones motoras que se observan en los niños autistas, sino que es la alteración más dramática que presentan estos niños (aunque no es una característica exclusiva de los autistas, ya que también se pueden observar en niños con retraso mental o en los adultos con esquizofrenia). La conducta autolesiva implica cualquier comportamiento mediante el cual una persona produce daño físico a su propio cuerpo. Los ejemplos más conocidos de conducta autolesiva en los niños autistas son golpearse en la cabeza, morderse las manos, golpearse los codos, las piernas, arrancarse el pelo, arañarse la cara y autobofetearse. Incluso se han relatado casos de haberse arrancado las uñas a mordiscos o hundirse los ojos.

Además del daño directo, la conducta autolesiva tiene otros perjuicios indirectos. Si la conducta es demasiada intensa ( con peligro evidente para la vida del niño) será necesario constreñirles físicamente para prevenirla. No obstante, si la constricción se prolonga demasiado, puede producir otras alteraciones estructurales en el cuerpo del niño (acortamiento de los tendones, detención del desarrollo motor, etc.) como resultado de la no utilización de sus miembros. Otro perjuicio secundario es que esta conducta restringe y condiciona el desarrollo psicológico y educativo del niño.

Alteraciones cognitivas

El estudio de los procesos cognitivos de los niños autistas no sólo significa una fuente más de datos psicopatológicos sobre este trastorno. En los años setenta supuso una nueva concepción del autismo, distanciándose de las primeras conceptualizaciones Kannerianas que enfatizaban la naturaleza socioafectiva del trastorno. A pesar de la falta de acuerdo que hay entre los autores, parece quedar claro que existe un déficit generalizado en las diferentes áreas del desarrollo cognitivo. Los procesos atencionales, sensoriales, perceptivos, intelectuales, etc., se hallan claramente alterados en estos niños.

De los procesos cognitivos, los que más atención han recibido son los procesos sensorioperceptivos y la capacidad intelectual, procesos que acaparan la mayor parte de la literatura existente sobre cuestiones cognitivas relacionadas con el autismo.

Capacidad intelectual

Hasta hace pocos años se tenía la visión de que el niño autista tenía una inteligencia normal; su buena memoria automática , la ausencia de anormalidades físicas, etc., parecían apoyar la hipótesis de Kanner (1943). Sin embargo, los datos acumulados hasta el presente sugieren lo contrario.

Ritvo y Freeman (1978) indican que aproximadamente un 60 por 100 de los niños autistas presentan un CI por debajo de 50, un 20 por 100 entre 50 y 70, y un 20 por 100 de 70 ó más. Parece ser que los niños autistas obtienen mejores resultados en los tests que miden habilidades manipulativas o viso-espaciales y memoria automática, y registran un rendimiento significativamente inferior en tareas que requieren un procesamiento secuencial. Las investigaciones posteriores han ratificado estas conclusiones. Parece claro que los autistas procesan la información de forma cualitativamente diferente a los sujetos no autistas. Una

evidencia de este procesamiento diferencial se constata en el análisis de sus habilidades especiales, o también llamadas por los investigadores cognitivos islotes de habilidad. Nos referimos a las capacidades intelectuales que con frecuencia permanecen extraordinariamente intactas y en algunos casos son superiores a los autistas. Es de todos conocidos la habilidad que tienen algunos de estos sujetos para memorizar listados, como la guía telefónica, el callejero de la ciudad, etc. Sin ir más lejos, pudimos ver en la película Rain man cómo se enfatizaba en las habilidades mnemotécnicas del protagonista, un autista cuarentón, que era capaz de memorizar las cartas de póker que habían salido en el juego y predecir la probabilidad da aparición de una carta, o cuando realizaba mentalmente operaciones matemáticas complejas sin ayuda externa.

Al margen de las habilidades especiales que pueden mostrar estos niños, los datos apuntan que la capacidad intelectual de los autistas posee las mismas características que el resto de los niños, tiende a permanecer estable durante la infancia y adolescencia, y puede ser un criterio predictivo de las futuras adquisiciones educativas.

Otra alteración cognitiva observada en los autistas es el déficit conocido con el término de ceguera mental, esto es, una incapacidad para atribuir estados mentales a los demás.

Atención y sensopercepción:

Una característica esencial del autismo es la respuesta anormal que estos niños tienen ante la estimulación sensorial. Sin embargo, a pesar de la cantidad de datos aportados sobre esta alteración conductual, no podemos concluir que se trate de un problema perceptivo, sino más bien de sus procesos atencionales, que son cualitativamente diferentes del resto de los sujetos. Un niño autista puede no responder a un ruido intenso y responder melodramáticamente al oír el ruido que se produce al pasar una hoja de la revista. De la misma forma, puede no ver un objeto claramente visible y advertir un caramelo que se encuentra a más distancia, o un hilo tirado en el suelo. Esta anormalidad en la respuesta del autista se suele dar también en otras modalidades sensoriales como el olfato y el tacto. Pero de igual forma que con los estímulos visuales y auditivos, parece ser más una consecuencia de los procesos atencionales que de los perceptivos. Diversos estudios han demostrado que los niños autistas responden sólo a un componente de la información sensorial disponible, lo que llaman hipersensibilidad estimular. Por tanto aunque los autistas pueden tener una estrategia perceptiva característica, parece claro que es más una consecuencia de los procesos atencionales, que harían referencia a una presunta rigidez hiperatencional, y no a una alteración específica de los procesos perceptivos.

Criterios Diagnosticos

Los criterios diagnósticos del autismo se han ido modificando en el transcurso de los años paralelamente a los cambios conceptuales que ha sufrido el término. Desde la concepción del autismo como una psicosis infantil en la que los criterios diagnósticos se centraban en las conductas bizarras, hasta la inclusión del autismo dentro del término genérico trastornos generalizados del desarrollo, enfatizando los déficit cognitivos que presentan estos niños. Y llegando a la conclusión de que el criterio diferencial del autismo con respecto a los otros trastornos generalizados del desarrollo es la desviación más que el retraso en el desarrollo de los procesos cognitivos.

Por estas y otras razones, los principales sistemas de clasificación nosológica, DSM-IV y CIE-10 (véase las dos siguientes tablas), han reagrupado los criterios diagnósticos en tres comportamentales y un criterio cronológico. Con respecto a este último, se considera que debe manifestarse un retraso o desviación de al menos de uno de los otros tres criterios ante de los 36 meses de edad. En este aspecto podemos observar que se han establecido criterios más restrictivos con respecto al DSMR-III-R (1987), donde se consideraba autismo tanto al que se inicia antes de los 36 meses (autismo de inicio en la infancia) como al que se iniciaba posteriormente (autismo de inicio en la niñez). En el DSM-IV se exige que, al menos, una de las tres áreas alteradas (conducta social, comunicación o juego simbólico ) muestre su retraso o desviación antes de los 36 meses.

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico (APA, 1994)

Criterios del trastorno autista (299.0) según DSM-IV

En relación a los criterios relacionados con las conductas psicopatológicas, el DSM-IV los ha agrupado en torno a tres grandes áreas. En la primera se hace referencia a las diversas alteraciones que ocurren en las relaciones sociales, haciendo hincapié en el cómo de la alteración, más que en el cuánto. El segundo grupo de conductas psicopatológicas hace referencia al déficit en la comunicación, contemplando tanto el retraso del habla como la desviación o déficit cualitativo de las conductas implicadas en la comunicación. De igual forma que en el anterior, el tercer grupo de los criterios diagnósticos integra tanto los déficit cualitativos como cuantitativos de los patrones comportamentales, significados por los conceptos de restricción, repetición y estereotipia.

Por último, hemos de resaltar un quinto criterio que aparece por primera vez en los sistemas de clasificación DSM-IV y CIE-10. Se plantea el diagnóstico diferencial con otros trastornos generalizados de l desarrollo de reciente hallazgo: el síndrome de Rett y el trastorno infantil desintegrativo.

Criterios de la CIE-10 para el diagnóstico (OMS, 1982)

Esquema de los criterios de la CIE-10 para el autismo infantil

Epidemiología

El desarrollo científico sobre el autismo está plagado de multitud de problemas, polémicas y controversias, como ya ha quedado claro en estás páginas web. Una de las consecuencias que esta problemática acarrea se comprueba en los datos epidemiológicos, donde dependiendo de los autores se barajan diferentes estimaciones en la incidencia del autismo. Sin embargo, la cifra estadística que más frecuentemente se ha hallado es la de 4,5 por 10.000 niños desde que Lotter (1966) comenzase la investigación epidemiológica, aunque la mayor parte de los autores cifran la incidencia de 2 a 4 autistas por 10.000 niños en la población de 8 a 10 años. De forma más consistente se ha hallado una ratio niño-niña de 4 a 1.

TEORÍAS/CAUSAS

No existe ninguna teoría sobre las causas del Autismo que convenza globalmente a todos. Puede que existan varias causas. Por ello vamos a revisar algunas de las supuestas causas.

La mayoría de los investigadores están absolutamente convencidos de que la causa es biológica y no psicológica. Bernard Rimland, en su libro " Autismo Infantil" (1965) ya citaba la siguientes evidencias del origen biológico en contra de la idea de que los padres son los causantes del autismo de los hijos:

Los puntos 4 y 9 no se aceptan en la actualidad, quizás por la ampliación con el tiempo del espectro de definiciones o quizás porque la acumulación de datos y observaciones es más amplia en la actualidad.

Existe todavía una controversia sobre las diferencias neurológicas entre los cerebros de los autistas y los del resto de la población. Sin embargo, se aprecian evidencias obtenidas con autopsias, scanners PET (Tomografía por Emisión de Positrones) y MRI (Resonancia Magnética) de que hay cambios celulares sutiles en los cerebros de autistas. La incidencia creciente de crisis epilépticas (20-30% desarrollan crisis en la adolescencia) también apunta a la existencia de diferencias neurológicas.

Existen otras teorías específicas que tratan de explicar los síntomas del autismo:

• Infección por Cándida

• Intoleracias a algunas sustancias en la alimentación (ver más adelante)

• Intolerancia al Gluten (Síndrome de "Leaky Gut" o intestino hiperpermeable) / Intolerancia a la Caseina, causando una permeabilidad intestinal que permite la transmisión a los vasos sanguíneos de los péptidos mal digeridos. Al llegar estos péptidos al cerebro, pueden asemejarse a neurotransmisores y producir confusión en la percepción sensorial.

También he oído que el Síndrome de "Leaky Gut" se describe como la falta de bacterias beneficiosas que ayudan a la digestión, y que la materia resultante que llega a los vasos sanguíneos provoca una reacción inmunitaria innecesaria.

• Deficiencia de la Fenolsulfertransferasa (PST)

Teoría que postula que algunos autistas tienen carencia de sulfato o de un enzima que lo procesa llamado fenol-sulfotrasferasa-P. Esto implicaría que el individuo sería incapaz de eliminar los compuestos amino y fenoles después de ser utilizados. Su permanencia en el cuerpo podría causar efectos perniciosos, incluso en el cerebro. El tratamiento es en base a dietas y baños con sales de epsom.

• Daños Cerebrales

• Vulnerabilidad constitucional

• Afasia de evolución

• Déficits en el sistema de activación reticular

Una combinación desafortunada de factores psicogénicos y del neurodesarrollo.

• Cambios en la estructura del cerebelo

• Causas genéticas

• Infecciones virales

• Factores Inmunológicos

• Vacunas

• Convulsiones

HISTORIA DEL AUTISMO

• Descubrimiento

(ver referencia a Kanner más adelante). Leo Kanner publicó su primer artículo identificando a los niños autistas en 1943, donde comenta que se había fijado en este tipo de niños desde 1938. Antes de que Kanner notara y registrara un conjunto de síntomas, estos niños se clasificaban con desequilibrio emocional o retrasados mentales. Kanner observó que, a menudo, estos niños poseían habilidades que mostraban que no eran simplemente lentos en el aprendizaje y que no respondían al patrón de niños con desequilibrio emocional. Así que inventó una nueva categoría. Hans Asperger (ver lista de grandes investigadores) hizo esencialmente los mismos descubrimientos al mismo tiempo que Kanner, de manera independiente.

• Primeras teorías sobre las causas

Se observó que los padres trataban a sus hijos autistas sin el calor y el afecto que se considera normal entre padre e hijo. La psicología Freudiana tenía una teoría preparada para el autismo: si falla cierta relación psicológica básica entre padres e hijos, éstos últimos serán incapaces de evolucionar. La teoría Freudiana sobre el autismo permaneció vigente durante los años 50 y al principio de los años 60. Aunque esta teoría encaja como un guante en la psicología Freudiana, existen dos explicaciones alternativas obvias que la teoría Freudiana no aprecia: una es que la poca interacción observada en los padres podía ser una consecuencia y no causa del comportamiento autista de los niños; la otra es que el autismo podría ser en un caso extremo la herencia genética de un rasgo de personalidad observado en dichos padres.

• Antiguos Tratamientos

En base a las teorías psicológicas que explicaban las causas del autismo, algunos niños fueron apartados de sus padres y puestos en manos de otros cuidadores, para ver si se recuperaban. Cuando fue palpable la insuficiencia de este remedio para curarlos, se hicieron algunos intentos de sumergir a los niños en entornos de estado psicológico de los que habían carecido con sus padres. Se ha publicado algunos éxitos de esta medida (de la misma manera que se ha publicado éxitos de todos los tratamientos de los que se ha hecho publicidad) pero no tan definidos como para proclamar universalmente la adecuación de este método.

• Cambios en el significado de la palabra Autismo.

Más allá de la distinción entre la definición de Autismo en el diccionario, el síndrome del Autismo es ahora un término más amplio que el que apareció en el primer documento publicado por Kanner. Kanner calculó una frecuencia de aparición de 1 por cada 10.000, mientras que la ASA calcula una frecuencia mayor (15 por cada 10.000). Al principio, Kanner identificó sólo a individuos que claramente no sufrían retraso mental asociado (ya que éste era el grupo inclasificable por aquel entonces). Posteriormente, se ha observado que algunos individuos con retraso mental presentan síntomas autistas mientras que otros no; así que parece que puede existir solapamientos entre una y otra afección. Este hecho explica en gran parte la diferencia entre ambos índices de ocurrencia del autismo.

Otros términos que han sido aplicados a lo que ahora llamamos "autismo": Esquizofrenia infantil, Autismo Infantil, Síndrome de Asperger, Síndrome de Kanner. Probablemente muchos de los individuos autistas eran etiquetados como retrasados, o esquizofrénicos aunque claramente estos términos no eran tan específicos como la etiqueta actual del Autismo.

• Responsabilidad

Naturalmente, los padres de niños autistas son poco objetivos sobre el papel que han podido jugar como causa de la condición de autistas de sus hijos. En los años 60, la influencia paternal como origen del autismo fue una creencia muy extendida y cuando se han publicado evidencias de que esto no es cierto, los padres han tenido que actuar como sus propios defensores ante dicha creencia. Los padres todavía algunas veces deben defenderse de su responsabilidad pues la información pública general suele estar anticuada o es incorrecta.

Sociedad que lo ampara

En nuestro país podemos encontrar a la Fundación Dominicana de Autismo, institución privada sin fines de lucro, creada bajo el amparo de la ley 520 e incorporada mediante el Decreto 386-97 del Poder Ejecutivo emitido el 4 de septiembre de 1997.

Diagnóstico Diferencial

La heterogeneidad con que se presentan los casos de autismo, la multitud de síntomas o características conductuales descritas, las controversias habidas (y por haber) sobre cuáles son necesarias para diagnosticar el autismo, plantean a menudo problemas no sólo en cuanto los criterios diagnósticos, sino que también nos encontramos con la dificultad de establecer un punto de corte entre el autismo y otros trastornos que comparten algunos síntomas, pero que no cumplen totalmente el conjunto de criterios diagnósticos aceptados por la comunidad científica. Por ello, no nos debe sorprender que una de las razones de la mencionada heterogeneidad sea que en muchos casos el autismo aparece solapado con otros trastornos infantiles. Algunas veces como fruto de una patología específica anterior, como la rubéola congénita, esclerosis tuberculosa, encefalopatía, lipoidosis cerebral o neurofibromatosis. En otros casos el autismo se asocia a otros trastornos, como síndrome de Down, o con crisis epilépticas que se manifiestan en la adolescencia.

Sin embargo, la fuente de heterogeneidad que más problemas acarrea al diagnóstico del autismo procede del hecho de que este trastorno comparte ciertas características esenciales (síntomas primarios o rectores) con otras alteraciones infantiles. El autismo puede diferenciarse al menos de siete características diagnósticas: esquizofrenia infantil, disfasia evolutiva, retraso mental, privación ambiental, síndrome de Rett, síndrome de Asperger y los trastornos infantiles desintegrativos.

Esquizofrenia infantil

La esquizofrenia infantil es una categoría diagnóstica que aglutina una gran cantidad de trastornos infantiles. Desde tiempo atrás parece haber venido cumpliendo la función de ser un cajón de sastre en el que incluían las antiguamente llamadas pseudopsicopatías, alteraciones orgánicas e incluso alteraciones del lenguaje y de la inteligencia. Kolvin (1971) plantea que los niños desarrollan las psicosis según dos modalidades. La primera debuta antes de los 3 años, con características autistas. La segunda inicia la sintomatología entre los 5 y los 15 años, con una significativa similitud a la esquizofrenia adulta.

Podemos concluir que la esquizofrenia infantil se caracteriza, y por tanto se diferencia del autismo, en que es de inicio más tardío (después de los 5 años), con presencia de historia familiar de psicosis, alteraciones del pensamiento (delirios), alteraciones de la percepción (alucinaciones), déficit psicomotrices y pobre salud física.

Por otra parte, las respuestas a los distintos tratamientos parecen discriminar entre esquizofrenia y autismo infantil. La esquizofrenia responde mejor al tratamiento psicofarmacológico, y el autismo responde mejor a las técnicas de modificación de conducta.

Disfasia evolutiva

La disfasia evolutiva se puede definir como un retraso en la adquisición del lenguaje y la articulación. Por tanto los niños disfásicos comparten con los autistas diversa sintomatología relacionada con la adquisición del lenguaje. Entre estas características comunes cabría destacar la ecolalia, la inversión pronominal, los déficit de secuenciación y los déficit en la compresión del significado de las palabras. También podemos observar ciertos problemas sociales en los niños disfásicos, como consecuencia de sus problemas en el lenguaje. No obstante, está claro que los déficit que presentan los autistas en el lenguaje son más graves y complejos que los problemas de los niños disfásicos. Los niños disfásicos conservan su capacidad comunicativa, mediante el uso del lenguaje no verbal, manifiestan las emociones y son capaces de llevar a cabo juegos simbólicos.

Retraso mental

Otro diagnóstico diferencial que debe establecerse, casi de forma obligada, es con el retraso mental. El denominador común entre autistas y niños mentalmente retrasados es, en este caso, la capacidad intelectual. A pesar de que Kanner (1943) sostuviese que los niños autistas estaban dotados de una inteligencia normal, ya ha quedado demostrado, como hemos comentado en un apartado anterior, que los niños autistas presentan una deficitaria capacidad intelectual que persiste a lo largo de su vida. Sin embargo, aunque han aparecido casos de niños retrasados con sintomatología autista, lo cierto es que los niños con retraso mental como los afectados por el síndrome de Down, conservan su capacidad de interacción social y de comunicación, siendo incluso en numerosos casos incluso mejor que la de los niños normales. Otro aspecto diferencial entre autistas y retrasados mentales es el desarrollo físico, que permanece normal en los primeros y se ve afectado en los segundos. En general, los niños con retraso mental muestran un pobre rendimiento en todas las áreas intelectuales, en tanto que los niños autistas pueden tener conservadas o incluso potenciadas las habilidades no relacionadas con el lenguaje, como la música, las matemáticas o las manualidades.

Privación ambiental

Aunque no se puede considerar a la privación ambiental como una categoría diagnóstica, si está claro, y la literatura refleja una gran diversidad de casos, que es un agente causante de problemas y déficit en el desarrollo infantil. Así, la privación maternal, el abandono, los abusos y malos tratos, y la institucionalización pueden provocar efectos desoladores en le desarrollo infantil. Sin embargo, estos niños, a pesar de que reflejen déficit o retraso en diversas áreas, como la psicomotricidad, el habla, la afectividad, etc., cuando se les sitúa en un ambiente estimulante comienzan a recuperar esas habilidades aparentemente perdidas o inexistentes, algo que no sucede en los niños autistas, que en la mayoría de los casos no recuperan esas habilidades deficitarias.

Síndrome de Rett

El síndrome de Rett fue denominado así en reconocimiento al investigador pionero de esta alteración infantil, el científico suizo Andreas Rett, que describió por primera vez el síndrome en 1966 como un trastorno exclusivo del sexo femenino, ya que sólo lo detectó en niñas. Sin embargo, y aunque en 1974 el profesor Rett describió nuevamente más casos del mismo síndrome (21 niñas), no fue hasta 1980 cuando se reconoció la existencia del mismo en la literatura científica, sobre todo a partir de la publicación de Bengt Hagberg (1980), en la que describía otros 16 casos de niñas comparables a los casos descritos por Rett.

Esta profusión de datos y los posteriores hallazgos de Tsai (1992) han provocado que apareciese como categoría nosológica en las clasificaciones CIE-10 y DSM-IV.

Criterios diagnósticos del trastorno de Rett según la DSM-IV

Rutter (1987) lo describió como un trastorno de deterioro progresivo asociado a una ausencia de expresión facial y de contacto interpersonal, con movimientos estereotipados, ataxia y pérdida del uso intencional de las manos. La existencia de este trastorno hace necesario establecer un exhaustivo diagnóstico diferencial sobre todo en el período inicial, cuando puede confundirse fácilmente con el autismo, ya que después el curso y características de ambos difieren considerablemente.

Como criterios diferenciales con el autismo no se detecta en el síndrome de Rett el ensimismamiento característico del autismo, ni las conductas estereotipadas o ritualizadas.

Comparación entre síndrome de Rett y autismo infantil

Síndrome de Asperger

El síndrome de Asperger ha sido hasta hace relativamente poco tiempo una contribución científica proscrita por razones ajenas a la ciencia. A pesar de que Hans Asperger describiera en 1944 un síndrome con características muy semejantes al síndrome descrito por Kanner un año antes, no ha sido hasta los años ochenta cuando la comunidad científica se ha interesado por el síndrome de Asperger.

Este síndrome es quizá el que más problemas acarrea en cuanto a su validez nosológica. No está demostrado hasta qué punto es una entidad diferente de l autismo o subtipo del trastorno autista, ya que ambos presentan déficit cualitativos comparables. Una descripción profana plantearía que los niños de Asperger parecen autistas de alto nivel, est es, sin la afectación en el desarrollo del lenguaje. El diagnóstico del síndrome de Asperger requiere la manifestación de falta de empatía, estilos de comunicación alterados, interese intelectuales limitados y, con frecuencia, vinculación idiosincrásica con los objetos. La CIE-10, que también cuestiona la validez diagnóstica de este síndrome, incluye la presencia de conductas estereotipadas, repetitivas y restricción de éstas. Plantea como criterio diferencial del autismo la adquisición del lenguaje y el desarrollo cognitivo que con frecuencia son normales en los niños con síndrome de Asperger, quienes tampoco presentan los problemas de comunicación asociados al autismo. Las cifras apuntan a una ratio niño-niña de 8 a 1.

No obstante, estos datos clínicos no pueden considerarse como definitivos y se hace necesario, más que en ningún otro caso, nuevas investigaciones con el fin de clarificar y especificar si estos casos relatados como síndrome de Asperger representan una variedad subclínica del autismo o alguna categoría diagnóstica completamente diferente.

Criterios diagnósticos del síndrome de Asperger según el DSM-IV

Trastorno desintegrativo infantil

De igual manera que con los dos trastornos anteriores (síndrome de Rett y síndrome de Asperger), con el trastorno desintegrativo infantil se hace necesario el diagnóstico diferencial de forma prioritaria.

En el trastorno desintegrativo infantil el criterio esencial es la manifestación de una regresión profunda y desintegración conductual tras los 3 ó 4 años de un aparente desarrollo normal, aunque las clasificaciones nosológicas adelantan la edad hasta los 2 años al menos. Con frecuencia se observa un periodo prodrómico al que se asocia la presencia de irritabilidad, inquietud, ansiedad y una relativa hiperactividad; periodo al que sigue la pérdida del habla y del lenguaje, de las habilidades sociales, alteración de las relaciones personales, pérdida de interés por los objetos e instauración de estereotipìas y manierismos.

Criterios diagnósticos del trastorno desintegrativo infantil según el DSM-IV

Como podemos observar en esta descripción clínica del trastorno desintegrativo, hay un evidente solapamiento con la sintomatología del autismo. La importancia de estos casos de aparición tardía radica en la frecuencia con que este trastorno va asociado a alteraciones neurológicas progresivas (ya sean congénitas o adquiridas) como la lipoidosis o la leucodistrofia.

En definitiva, encontramos dos razones fundamentales para diferenciar los trastornos desintegrativos del autismo. La primera enfatiza que el periodo de desarrollo normal es significativamente más largo de lo que usualmente se da en el autismo. La segunda subraya que el patrón de regresión es diferente, ya que habitualmente implica la pérdida de otras habilidades además de la comunicación y de las relaciones sociales. De igual forma, tanto el curso como la descripción clínica del trastorno desintegrativo difieren del síndrome de Rett.

Etiología

Aunque no se han determinado aún las causas del autismo, se han desarrollado un gran número de teorías, con mayor o menor validez explicativa, que desde los diferentes enfoques y modelos intentan aproximarse a las raíces de este trastorno. Atrás parecen quedar los tiempos en los que el modelo psicoanalítico pretendía responsabilizar a los padres como agentes causantes del autismo. Esta dramática hipótesis que logró culpabilizar a tantos padres estableció sus conclusiones mediante análisis a posteriori, lo que llevó a confundir la relación causa-efecto, ya que postulaba como la causa lo que a todas luces era una consecuencia natural de la convivencia diaria de un niño autista (que además era su hijo). Hipótesis de este tipo resultan hoy día insostenibles y ningún enfoque científico defiende semejantes especulaciones etiológicas.

Las teorías explicativas que imperan hoy día sobre la etiología del autismo se pueden agrupar en dos grandes áreas. El primer grupo de hipótesis hace referencia a los factores genéticos y cromosómicos y a las variables neurobiológicas. El segundo integra las hipótesis que enfatizan los aspectos psicológicos (afectivos, cognitivos, sociales) que subyacen al comportamiento autista. Hemos de aclarar que estos dos grupos de hipótesis explicativas no son incompatibles entre sí. El planteamiento de la hipótesis biológicas no conlleva el rechazo o negación de las otras. La actitud con la que debemos analizar estos intentos explicativos ha de ser integradora y complementaria en aras de un mayor avance interdisciplinar, camino al que nos vemos abocados dada la extrema complejidad con que se nos muestra no sólo el autismo, sino toda la realidad humana.

Hipótesis genéticas y neurobiológicas

En la investigación que aborda el estudio de los factores genéticos presentes en los trastornos psicopatológicos se parte desde dos enfoques. Por un lado, se pretende identificar una alteración genética conocida y estudiar el patrón comportamental a normal relacionado con esa determinada alteración genética. El segundo enfoque analiza e identifica un determinado patrón comportamental anormal e investiga la frecuencia con que aparece en la familia, lo que hace inferir la existencia de un marcador genético responsable de una alteración neurobiológica subyacente al patrón conductual identificado como anormal.

Con respecto al autismo infantil se ha venido haciendo ambos planteamientos. Entre los diferentes autores se admite la presencia de una alteración genética en le 10-20 por 100 de los casos, con la sospecha de que esta cifra irá en aumento a medida que avance el conocimiento y las técnicas de investigación en el estudio del DNA.

Los resultados del primer enfoque apuntan a la existencia de diversas anomalías en el cariotipo de algunos autistas, en los que se ha detectado alteraciones en la mayor parte de los pares cromosómicos (excepto en el 7, 14, 19 y 20). Sin embargo, el síndrome X-frágil es la hipótesis genética que más interés ha suscitado. Plantea una falta de sustancia en el extremo distal del brazo largo del cromosoma X que afecta a ambas cromátides. Esta alteración fue asociada por primera vez con el autismo en el trabajo de H. A. Lubs (1969). Sin embargo, aunque se ha llevado numerosas investigaciones, los resultados continúan siendo desiguales y poco concluyentes.

Desde el segundo enfoque se ha abordado la cuestión de la herencia genética que puede hallarse en el autismo. Los resultados demuestran una relativa responsabilidad de los genes al comparar la frecuencia de autistas en la población general (2-4 por 10.000 habitantes) con la frecuencia del trastorno entre hermanos, que se sitúa en un 3-5 por 100. Y si los estudios son con gemelos monocigóticos las cifras aumentan hasta límites altamente significativos.

Hoy están de acuerdo todos los investigadores, independientemente de su orientación teórica, en que el autismo infantil es un síndrome conductual con un origen claramente biológico. Sin embargo, sus causas todavía permanecen en el anonimato; aunque se sospecha la influencia de factores genéticos, infecciosos, bioquímicos, inmunológicos, fisiológicos, etc., no se ha llegado a establecer aún una causa concreta que explique la etiopatogenia del autismo. Uno de los factores que explican este fracaso es el hecho de plantear un único déficit básico, neurobiológico o inmunológico, psicológico o social, para explicar la etiología del autismo.

A la hora de resumir el estado actual del conocimiento sobre la etiología del autismo que manifiestan los modelos inmunológicos, se han llevado a cabo diversos planteamientos a raíz de los hallazgos que ha habido en este campo. El virus de la rubéola parece ser el proceso infeccioso que más se ha detectado en casos de autismo, aunque también se han descrito casos de autismo asociados a infecciones intrauterinas y posnatales causadas por diferentes virus (citomegalovirus, sífilis, herpes simples, etc.).

Estos resultados sugieren la hipótesis se que los niños autistas presentan un sistema inmunológico alterado, posiblemente como consecuencia de un defecto genético en los linfocitos T, lo que disminuiría la resistencia del feto a los ataques víricos. Este déficit inmunitario plantea diversas explicaciones: la mayor susceptibilidad del feto a la viriasis, ya comentada, y que las infecciones víricas son las responsables del déficit autoinmune, por haber sido expuesto el feto al virus en una etapa temprana de la diferenciación inmunológica. Estos hallazgos y explicaciones han llevado a diversos autores sospechar de la posibilidad de que el autismo infantil sea en realidad un trastorno autoinmune.

En relación con las alteraciones metabólicas, son diversas las causa que se han detectado como posible etiología del autismo. La enfermedad metabólica que ha tenido mayor confirmación es la fenilcetonuria, relacionada por primera vez con el autismo por Friedman (1969), quien encontró un 92 por 100 de los casos con esta alteración metabólica.

En la actualidad. El hallazgo que ha cobrado mayor interés es la existencia de hiperseroninimia detectada en algo más del 25 por 100 de los casos de autismo, con una alta correlación con historia familiar de hiperserotoninemia. Sin embargo, existe una gran controversia en torno a esta cuestión, ya que se ha encontrado hiperserotoninemia en una gran diversidad de trastornos sin sintomatología autista, y este estado metabólico puede variar al tratarse la enfermedad subyacente, sin poder concluir que la disminución del nivel de 5-HT plasmático mejore la conducta autista. No obstante, a pesar de esta controversia, está claro que la alteración de la 5-HT cobra una especial importancia en la producción de los trastornos del desarrollo, ya que, entre otras cuestiones, participa en la neurogénesis de los primeros meses de la vida embrionaria.

También desde la neuropsicología se han planteado hipótesis distintas. Unos autores abogan por una disfunción cortical primaria como factor causante de las alteraciones autistas, mientras que desde otro enfoque se postula la disfunción primaria del tronco cerebral como variable etiopatogénica. Si tenemos en cuenta las modernas técnicas de exploración neurológica, o neuroimagen, las hipótesis que se arguyen caminan de la mano de la técnica utilizada. Esto es, dependiendo de la capacidad exploratoria de la técnica, parece que se detecta una alteración o disfunción diferente. Sin embargo, si bien no se pueden rechazar la evidencia de que existen todas estas alteraciones psicobiológicas, sigue siendo cuestionable el papel que juegan todas ellas en la etiopatogenia del autismo infantil. Probablemente, como ya comentamos, no estemos ante una causalidad única, ante un único déficit básico, y sí ante diversas causas etiopatogénicas que originan diferentes subtipos del síndrome autista, como puede ocurrir, de hecho con el controvertido síndrome de Asperger que un futuro cercano se puede concluir que estamos ante un subtipo de autista y no frente a un síndrome diferente.

Hipótesis psicológicas

De lo visto hasta ahora quedan dos cosas claras:

Sin embargo, están de acuerdo la mayoría de autores en los déficit cognitivos que presentan los niños autistas, y que dan a lugar los déficit comportamentales y de relación social.

La contribución de los modelos psicológicos al estudio del autismo se han centrado en los problemas de comunicación, en las relaciones sociales y en los déficit cognitivos subyacentes. Aunque en los años sesenta y setenta se llevaron a cabo intentos explicativos tan dispares como la hipótesis parental del enfoque psicoanalítico o el enfoque etológico de Tinbergen y Tinbergen (1972), que postulaban como variable etiopatogénica un estado básico motivacional de activación que se explicaba en función de la pautas de crianza de los padres, hemos de reconocer que ha sido el modelo cognitivo el gran propulsor en el conocimientos de los déficit psicológicos que están presentes en el autismo infantil.

En estos últimos años se han retomado los dos viejos planteamientos: la teoría sociafectiva, inicialmente defendida por Kanner (1943) y replanteada por Hobson (1983a,b, 1984), y la teoría cognitiva defendida por Leslie, Frith y Baron-Cohen, entre otros. Además se ha sumado una tercera teoría denominada cognitivo-afectiva propuesta por Mundy, Sigman, Urgerer y Sherman (1986).

Hobson (1984) postula en su teoría que la alteración en la comunicación que sufren los niños autistas es primariamente afectiva. Parte de que el ser humano, desde que nace, está orientado a lo social, lo que le da la capacidad de comprender que las emociones son algo más que la cognición, por lo que esos estados mentales pueden ser percibidos directamente a partir del lenguaje no verbal gestual. Esta percepción de los estados mentales es lo que Hobson denomina empatía no inferencial, que se puede entender como un proceso propugnado biológicamente para comprender las emociones. Por tanto, el niño aprende a concebir las cosas, al modo de los adultos, mediante reacciones afectivas que entabla con ellos.

La teoría de Hobson (1989) se puede sintetizar en cuatro axiomas:

La hipótesis cognitiva propuesta por Leslie y Frith (1989) y Leslie y Happé (1989) postula que los problemas sociales y de comunicación de los niños autistas se deben a un déficit cognitivo específico, en concreto a una alteración en lo que estos autores denominan capacidad metarrepresentacional, con la que intentan dar explicación a los procesos subyacentes al desarrollo normal que están alterados en la comunicación y en las relaciones sociales de los niños autistas. La capacidad metarrepresentacional es la responsable de que los niños puedan desarrollar el juego simulado y de que puedan atribuir estados mentales con contenido a otros.

Sin embargo, la evidencia experimental ha demostrado que también existen otras habilidades que no implican metarrepresentaciones, y se encuentran alteradas en los niños autistas, como en las habilidades comunicativas prelingüísticas o en las habilidades de apreciar significado de las expresiones afectivas. Por ello, deben existir otros mecanismos distintos del metarrepresentacional que se alteren previamente.

La hipótesis cognitivo-afectiva critica esta cuestión de forma implícita al postular que las dificultades comunicativas y sociales de los niños autistas tiene su origen en un déficit afectivo primario, que se halla estrechamente relacionado a un déficit cognitivo, también primario. Estos dos déficit son los que causan las dificultades en la apreciación de los estados mentales (Teoría de la mente) y emocionales de otras personas, dificultades que están en la base de la alteración del proceso de interacción, lo que explica los fallos que muestran los niños autistas en la comunicación, la conducta social y el juego simbólico.

Las críticas que ha recibido la hipótesis cognitivo-afectiva, sobretodo por parte de los defensores de la hipótesis cognitiva, se centran tanto en el déficit afectivo como en el déficit en percibir contingencias, ya que una dificultad en procesar expectativas de contingencia implicaría que los autistas fuesen difíciles de condicionar, algo que la evidencia empírica ha rebatido en sucesivos estudios.

En posteriores reformulaciones de la teoría socio-afectiva, sus defensores descartan la hipótesis del procesamiento de contingencias y postulan como responsable de la alteración en la atención gestual conjunta la existencia de un déficit en la regulación de la activación, que alteraría la compresión del valor del afecto como señal , por tanto, también se vería alterada la atención gestual conjunta, así como la comprensión de los estados mentales y afectivos.

En resumen, estas tres hipótesis planteadas intentan explicar el problema de la comunicación y de la conducta social de los niños autistas. La hipótesis afectiva considera primaria la alteración en el proceso de vinculación afectiva en las primeras fases del desarrollo. La hipótesis cognitiva considera a la capacidad metarrepresentacional como variable primaria. Y la tercera hipótesis, denominada cognitivo-afectiva, intenta conjugar las dos posturas anteriores, al considerar que la alteración reside tanto en la capacidad cognitivo-social para reconocer que el otro tiene un estado mental propio (Teoría de la mente), como en la habilidad afectivo-empática asociada para compartir un interés común por los objetos con otra persona.

Gráfica

Conclusiones

En conclusión el autismo es un desorden del desarrollo de las funciones del cerebro. Las personas que lo padecen muestran interacción social limitada, problemas con la comunicación verbal y no verbal y con la imaginación, y actividades e intereses limitados o poco usuales. Los síntomas de autismo usualmente aparecen durante los primeros tres años de la niñez y continúan a través de toda la vida. Aunque no hay cura, el cuidado apropiado puede promover un desarrollo relativamente normal y reducir los comportamientos no deseables.