Antiulcerosos

Fármacos. Úlcera gastrointestinal. Helicobacter Pylori. Sales de bismuto

  • Enviado por: Francisco J. Molina
  • Idioma: castellano
  • País: España España
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A02B. ANTIULCEROSOS

E

l tratamiento de la úlcera gastrointestinal está en un proceso radical de transformación. La terapia convencional consiste en el empleo de un inhibidor de la secreción ácida o de un protector de la mucosa de los tipos descritos en la Tabla 1. Este tratamiento (usualmente de 4 a 8 semanas de duración) consigue porcentajes muy altos de cicatrización, pero tras la suspensión del tratamiento son frecuentes las recaídas, por lo cual resulta muchas veces necesario tratar las recidivas o bien instaurar un tratamiento preventivo de las mismas, que consiste usualmente en administrar el mismo medicamento a dosis mitad de la que se utiliza en la fase aguda, en toma única nocturna.

La considerable evidencia que señala al Helicobacter pylori como el principal agente etiológico (otras causas de úlcera son los tratamientos con antiinflamatorios y en menor medida el síndrome de Zollinger-Ellison) está convirtiendo la terapia de erradicación del H. pylori en el puntal de la terapia antiulcerosa. Una ventaja importante es que, si la erradicación tiene éxito, las recaídas son poco frecuentes.

Trataremos posteriormente en este apartado los tratamientos de erradicación del H. pylori. El tratamiento preventivo de las úlceras por AINE es tratado en la introducción del grupo M01A.

TABLA I

MEDICAMENTOS ANTIULCEROSOS

MEDICAMENTO

Mecanismo de acción

COMENTARIOS

INHIBIDORES DE LA H3O+/K+ ATP-ASA

Lansoprazol

Omeprazol

Pantoprazol

Inhibición de la "Bomba potasio/hidrogeniones", que constituye el elemento principal del mecanismo secretor de ácido en el estómago.

% de curación a las 4 semanas:

- 70-80% (úlcera gástrica).

- 85-95% (úlcera duodenal).

La inhibición enzimática es irreversible. Por tanto el efecto terapéutico dura mucho más de lo que podría esperarse de la corta semivida biológica de los medicamentos, y permite la administración una vez al día. Los dos fármacos de este grupo parecen ser iguales en eficacia y efectos adversos. Los índices de curación no son muy diferentes de los antihistamínicos H2 en úlcera gástrica, son algo mejores en úlcera duodenal y significativamente mejores en esofagitis por reflujo. Dada la alta eficacia antiulcerosa de la medicación actual, el principal beneficio de los inhibidores de la "bomba de potasio/hidrogeniones" no debe buscarse en aumento del índice de curaciones, sino en el acortamiento del tiempo en que se produce el alivio de la sintomatología y el proceso de cicatrización. La incidencia de efectos secundarios de cierta importancia no supera el 1%. El omeprazol también está indicado en el tratamiento profiláctico de la úlcera duodenal, úlcera gástrica benigna y/o erosiones gastroduodenales inducidas por antiinflamatorios no esteroídicos (AINE) en pacientes de riesgo (ancianos y personas con historial previo de erosiones gastroduodenales) que requieren un tratamiento continuado con AINE. Posiblemente, esto mismo sea extensible al resto de los fármacos del grupo, todos ellos potentes antisecretores gástricos.

ANTIHISTAMÍNICOS H2

Cimetidina

Ranitidina

Famotidina

Nizatidina

Roxatidina

Inhibición de la secreción ácida por bloqueo selectivo de los receptores H2 de la histamina.

% de curación a las 4 semanas:

- 60-70% (úlcera gástrica)

- 70-80% (úlcera duodenal)

Las diferencias entre los medicamentos del grupo no son importantes. Todos pueden usarse en una o dos tomas diarias con índices de eficacia equivalentes. Los medicamentos más modernos tienen menos efectos adversos que la cimetidina (p.e.: no producen confusión en ancianos) y no interaccionan con otros fármacos por inhibición del metabolismo hepático, pero son ventajas poco significativas si tenemos en cuenta que la incidencia global de efectos adversos no supera el 3%.

PROTECTORES DE LA MUCOSA

Sucralfato

Forman un depósito sobre la zona ulcerada que actúa de barrera al ataque por el jugo gástrico.

% de curación a las 4 semanas: Como el anterior.

Efectos secundarios mínimos y limitados al tracto gastrointestinal (10% de estreñimiento).

PROSTAGLANDINAS

Misoprostol

  • Acción citoprotectora (au-mento la resistencia de la mucosa a la lesión) a dosis bajas.

  • Inhibidor de la secreción a dosis altas. Sólo tiene acción antiulcerosa efectiva a dosis inhibidoras de la secreción ácida.

% de curación a las 4 semanas:

- 50-70% (úlcera gástrica)

- 60-80% (úlcera duodenal)

La eficacia es equivalente a los antihistamínicos H2 en úlcera duodenal y es inferior en úlcera gástrica. Los efectos secundarios son más frecuentes (diarrea dependiente de dosis, con incidencia de 10-13% a las dosis usuales).

Efecto uterotónico: no debe usarse en el embarazo.

El interés principal reside en la prevención de úlceras inducidas por antiinflamatorios no hormonales.

SALES DE BISMUTO

Dicitrato bismutato tripotásico.

Ranitidina bismuto citrato

Forma una capa protectora sobre una lesión. Posiblemente también por ser el bismuto inhibidor de la bacteria Helicobacter pylori,.

% de curación a las 4 semanas: Como Antihistamínicos H2

Eficacia equivalente a los antihistamínicos H2. Parece además que la úlcera tarda más tiempo en recidivar (ver más adelante). Efectos secundarios muy escasos. Es posible, pero muy improbable, la aparición de la encefalopatía descrita con otras sales de bismuto. La ranitidina bismuto citrato es una sal compleja formada por reacción directa de la ranitidina y el citrato de bismuto. No presenta ventajas sobre ambos fármacos por separtados, salvo que se emplea en dos dosis diarias, frente a las cuatro típicas del citrato bismutato tripotásico.

Acexamato de zinc

El ión zinc parece actuar como protector de la mucosa y como inhibidor de la liberación de histamina por los mastocitos.

% de curación a las 4 semanas: Como Antihistamínicos H2

Experiencia clínica muy escasa. Existe la posibilidad teórica de que la administración de dosis relativamente altas de Zn interfiera la homeostasis del cobre, pero parece un riesgo remoto si se respetan las limitaciones de dosis.

ERRADICACIÓN DEL HELICOBACTER PYLORI

Existe ya un acuerdo casi general de que el 95-100% de las úlceras duodenales y el 70% de las gástricas están asociadas a infección por H. pylori, y que el tratamiento de los procesos ulcerosos donde se diagnostique infección por dicha bacteria (por biopsia, análisis serológicos o determinación de urea en la respiración) debe de consistir en una terapia de erradicación.

Sin embargo, no hay todavía opinión consolidada sobre el tratamiento de elección para la erradicación del H. pylori. Es una cuestión en evolución rápida, que en el momento actual tiene dos condicionantes:

  • Los tratamientos suelen ser empíricos y de duración fija. Esto es debido a las dificultades de diagnóstico, que obstaculiza la selección de los pacientes, pero que sobre todo impide verificar el éxito en la erradicación.

  • Deben usarse combinaciones de dos o más fármacos. La eficacia de la monoterapia es muy baja por el rápido desarrollo de resistencias.

La extensión a la práctica clínica diaria de las técnicas de diagnóstico de Helicobacter facilitará la selección de los pacientes, pero de todas formas hay clínicos que opinan que hay razones de coste-efectividad (dada la casi universal asociación del H. pylori con la úlcera) que justifican el tratamiento empírico de erradicación en todos los pacientes que no presenten indicios claros de otra etiología.

El tratamiento de dispepsias no ulcerosas asociadas a Helicobacter es una cuestión sin resolver y de momento no puede recomendarse.

Medicamentos

Los tratamientos de erradicación consisten en la combinación de tres tipos de fármacos:

Antibióticos.

La mayor parte de los antibióticos son activos in vitro contra Helicobacter, pero pocos lo son in vivo. Se utilizarán los siguientes:

  • Metronidazol: El agente más activo, pero con el inconveniente de un porcentaje elevado de resistencias. El tinidazol es eficaz también pero está menos experimentado.

  • Claritromicina: Es el más apropiado de los macrólidos por el ser más estable en medio ácido. Tiene reputación de inducir resistencia con cierta facilidad.

  • Amoxicilina o tetraciclina: Estos dos antibióticos se utilizan como alternativa uno del otro, y no parecen inducir resistencia. En la politerapia constituida sólo por antiinfecciosos la tetraciclina es algo más eficaz que la amoxicilina, pero los regímenes que incluyen un inhibidor de la secreción ácida suelen usar amoxicilina porque se potencia la acción bactericida de ésta (ver después).

Inhibidores de la secreción ácida.

Se usan el omeprazol y la ranitidina, pero no hay razón para que los similares farmacológicos no sean eficaces. Se piensa que la elevación del pH estomacal potencia la acción de los antibióticos (por crear un medio adverso a la bacteria, o por impedir la hidrólisis de antibióticos sensibles al ácido, como la amoxicilina o la claritromicina) aunque es posible que el omeprazol tenga alguna acción bactericida propia.

Sales de bismuto.

Usadas tradicionalmente como antiulcerosos, tienen acción bactericida por contacto frente a Helicobacter. También está registrada la ranitidina bismuto citrato, un complejo que aglutina el antisecretor y la sal de bismuto en una sola sustancia, que ha permitido desarrollar una poslogía propia, más cómoda que la de las sales de bismuto por separado.

Tratamientos específicos de erradicación

La necesidad de politerapia origina un dilema terapéutico. Por un lado, la probabilidad de erradicación es tanto mayor cuantos más medicamentos compongan el régimen. Pero usar muchos fármacos obliga a tomar un gran número de comprimidos al día y tiene una incidencia elevada de efectos secundarios, sobre todo de tipo gastrointestinal. Los regímenes muy complicados pueden tener riesgo de fracaso porque el paciente no cumple la prescripción.

No existe todavía un régimen que sea a la vez altamente eficaz y cómodo de tomar. El que se considera estándar (porque ha sido el más experimentado) está constituido por una sal de bismuto + metronidazol + tetraciclina, durante dos semanas. Este régimen es muy efectivo si la bacteria es sensible al metronidazol, pero es incómodo. Para mejorar la aceptación por el paciente se está ensayando en dos sentidos:

  • Reducir la duración de la terapia triple a una semana. Se ha comprobado que la eficacia disminuye relativamente poco respecto a tratar dos semanas.

  • Ensayar terapias dobles.

De los muchos regímenes ensayados, los que figuran en la tabla II representan el mejor compromiso actual entre eficacia y tolerancia. Los datos se han obtenido de la recopilación de los resultados de los ensayos clínicos controlados.

TABLA II

RÉGIMEN DE

ERRADICACIÓN

% de

erradicación

Comprimidos

al día

Incidencia de
efectos secund
arios

Total

Terapia triple (1 semana)

Tres antiinfecciosos:

  • Dicitrato bismutato tripotásico (120 mg 4 veces al día).

  • Metronidazol (250-500 mg 3 veces al día).

  • Tetraciclina (500 mg 4 veces al día)(1)

78%

15

40%

4%

Inhibidor de ácido + 2 antiinfecciosos:

  • Omeprazol (20 mg 1 vez al día)

  • Claritromicina (250 mg 2 veces al día)

  • Tinidazol (500 mg 2 veces al día)

>90%

5

7%

<1%

Terapia doble (2 semanas)

Inhibidor de ácido + 1 antiinfeccioso:

  • Omeprazol (40 mg en una toma).

  • Claritromicina (500 mg tres veces al día).

O bien:

  • Omeprazol (20 mg 2 veces al día)

  • Amoxicilina (1000 mg dos veces al día)(2)

O bien:

  • Ranitidina bismuto citrato (400 mg 2 veces al día).

68%

60%

-

4

6

-

26%

14%

-

3%

2%

-

Notas:

(1) El índice de erradicación de este régimen puede aumentar al 86% añadiendo 40 mg de omeprazol una vez al día, con un total de 16 comprimidos/día.

(2) Porcentajes de erradicación en pacientes no tratados previamente con omeprazol. Caso contrario, los porcentajes de éxito son un poco menos.

EL H PYLORI Y LOS HÁBITOS PERSONALES

Hay algunos estudios que han analizado la relación entre la infección por H. pylori y el consumo de tabaco, alcohol y café entre otros hábitos.

El consumo de tabaco aumenta la secreción ácida y la de pepsina, modifica la motilidad gástrica, la síntesis de prostaglandinas y el flujo sanguíneo en a mucosa gástrica así como la secreción de mucus. Todo ello podría justificar el ligero aumento de la infección en los pacientes fumadores. Sin embargo, aparentemente, no existe una relación significativa entre el hábito de fumar y la infección activa por H pylori.

Se ha observado un efecto protector del alcohol en los casos de consumo moderado y alto. Los mecanismos por los que puede ejercer este efecto protector pueden ser varios, ya que el alcohol ejerce efectos tanto directos como indirectos sobre la mucosa gástrica, el vaciado gástrico y la secreción ácida, que pudieran afectar a las condiciones de vida del microorganismo en el estómago. El consumo moderado refuerza las defensas de la mucosa por sus efectos sobre las prostaglandinas. Tanto la cerveza como el vino son potentes estimulantes de la secreción ácida y de la liberación de gastrina y el vino presenta una importante acción antibacteriana.

Finalmente, la ingesta de café sí se asocia con un incremento de la prevalencia de la infección activa por H. pylori, aunque se desconocen los mecanismos implicados.

EL H PYLORI Y EL CÁNCER GÁSTRICO

La infección por Helicobacter pylori constituye la causa más común de gastritis crónica, la cual, si es lo suficientemente extensa y prolongada, puede conducir a atrofia de la mucosa gástrica, a metaplasia intestinal y a cáncer gástrico.

En pacientes infectados por Helicobacter pylori el tratamiento prolongado con potentes antisecretores altera la distribución de la infección dentro del estómago. Esto hace que la forma de gastritis producida recuerda a la de la asociada más frecuentemente con el desarrollo de atrofia de la mucosa, encontrada en una pequeña minoría de pacientes infectados que desarrollarán eventualmente cáncer del cuerpo y del antro gástrico.

Por todo lo indicado anteriormente, puede ser prudente erradicar el Helicobacter pylori en los pacientes con reflujo gastroesofágico intenso que hayan precisado de la administración prolongada de agentes supresores de la acidez, aunque no está claro si esto podría dificultar el control de los síntomas de reflujo o facilitar el desarrollo de complicaciones.