ANESTESIA EN EL SÍNDROME DILATACIÓN-TORSIÓN

SÍNDROME DILATACIÓN-TORSIÓN

DIAGNÓSTICO Y RECONOCIMIENTO

Son patologías que se dan con máxima frecuencia en perros de razas grandes, aunque se han descrito casos en perros de razas miniaturas como Yorkshire Terrier, Teckels, también con bastante frecuencia en Cockers., incluso en gatos.

A menudo coinciden con comidas recientes, copiosas, también tras beber grandes cantidades de agua, por ingerir materia de difícil digestión etc.

Otro de los signos muy característico de este síndrome es la aparición de vómitos y arcadas improductivos. Se aprecia una gran distensión abdominal con un alto grado de timpanismo. Hay hipersalivación, dolor abdominal y el animal aparece postrado, con apatía y muchas veces se arrastra apoyando codos y rodillas, debido al dolor tan intenso de la zona abdominal.

EXAMEN Y EXPLORACIÓN FÍSICA

A la palpación podemos observar una gran distensión abdominal con ruido timpánico. Podemos apreciar en algún caso esplenomegalia por palpación. A menudo el paciente presenta cuadro de SHOCK HIPOVOLÉMICO y en estos casos deberemos actuar en consecuencia. A la auscultación podemos apreciar taquicardia severa y arritmias.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

• Radiografías. Aunque a pesar de que toda la sintomatología anterior y su anamnesis sea suficiente para sospechar en un síndrome dilatación-torsión., es a veces necesario la realización de radiografías para realizar un diagnóstico diferencial sobre todo con íleo paralítico, vólvulos intestinales etc. De todas formas debemos de tener en cuenta la siguiente afirmación terminal : “ Las radiografías no son terapeúticas y su realización puede convertirse en un procedimiento terminal”

• Ecografías. Aunque el aire es el peor enemigo de las ecografías nos puede servir para la localización del bazo y confirmar así si hay o no torsión.

• Pruebas Laboratoriales. Podremos hacer una analítica previa a la administración de fluídoterapia que comprenderá electrolitos, hemograma, bioquímica ( BUN, ALT, ALKP, ). Si está en nuestras posibilidades realizaremos pruebas de coagulación y gasimetría arterial.

• Electrocardiografía. Es importante la realización de un ECG para la detección precoz de arritmias. Es frecuente la aparición de Complejos Prematuros Ventriculares (CPV)

Hemos de tener en cuenta que todas estas pruebas diagnósticas deberemos de realizarlas evitando en todo momento mover al animal innecesariamente y evitando también estresarlo.

TRATAMIENTO

Sabemos que es un procedimiento de urgencia pero nunca realizaremos la cirugía sin haber estabilizado antes al paciente. Para estabilizar al animal deberemos de pasar antes por una serie de actuaciones antes de plantear la cirugía para evitar al máximo cualquier problema y poder asegurar nuestro éxito en la cirugía. Deberemos de avisar siempre al propietario del diagnóstico , del pronóstico y del coste del tratamiento.

Como hemos dicho anteriormente se tomaran muestras de sangre para obtener valores analíticos previa al realización de cualquier fluidoterapia.

Vamos a cateterizar dos vías venosas periféricas craneales y también y muy importante la cateterización de una vía venosa central (Yugular) para la monitorización de la Presión Venosa Central (PVC) y para la administración de grandes volúmenes de fluidos y a un gran ritmo de infusión. Los fluidos más adecuados serán soluciones balanceadas de electrolitos como Suero Ringer Lactato, para prevenir la isquemia tisular.

Perros 90-100 ml/kg en las 1ªs dos horas

Gatos 45-60 ml/kg “ “ “ “

Reevaluaremos a nuestro paciente cardiovascularmente después de la fluidoterapia de urgencia.

Tendremos que considerar la utilización de una fluidoterapia más agresiva en caso de que pensemos en un Shock Hipovolémico. En este caso administraremos

Hipertónico Salino 3-4 ml/kg por una vía central y en bolos

Dextrano 7-8 ml/kg en infusión continua.

Con el objetivo de rellenar el espacio vascular sin dejar de lado el espacio intersticial.

MONITORIZACIÓN BÁSICA

Es importante en estos pacientes realizar una exhaustiva monitorización antes ,durante y después del síndrome. Dicha monitorización nos va a indicar el grado de estabilidad del animal.

• PRESIÓN ARTERIAL Deberemos mantener las presiones por encima de 90 mm de Hg (Sistólica) y por encima de 60 mm de Hg (PAM media). Para poder monitorizar dichas presiones nos tenemos que valer de monitores especiales, de manguitos de presión,Doppler o podemos actuar de la siguiente manera : Si somos capaces de palpar el pulso de la metatarsiana la PAM estará por encima de 90 mmde Hg. Si no palpamos el pulso metatarsiano pero sí somos capaces de palpar el femoral la PAM estará entre 60-90 mm de Hg. Si no somos capaces de palpar el pulso en ninguna arteria descrita querrá decir que la PAM estará por debajo de 60 mm de Hg.

• PRESIÓN VENOSA CENTRAL Debemos mantener la PVC en valores sobre 8-10 cm de H20. Para monitorizar dicha presión nos valdremos de monitores especiales o pondremos en funcionamiento el método de la columna de agua (casero y económico) que nos indicarán el grado de hidratación del paciente así como de la aparición de algún fallo de corazón derecho.

• GASTO URINARIO. Es importante tener sondados por uretra a estos animales para controlar la producción de orina que en condiciones normales debería de ser de 1-2 ml/kg/hora lo cual será indicativo de que el riñón funciona e indirectamente de que hay una buena perfusión renal y por tanto una presión arterial adecuada.

• ELECTROCARDIOGRAMA Es muy frecuente la aparición de arritmias ventriculares, aunque en mi experiencia he tenido más frecuencia de aparición de CPV durante la cirugía y posterior a ella que previos.a la intervención.

ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE

• FLUIDOTERAPIA Hemos comentado la realización de una fluidoterapia agresiva como principal ayuda a la estabilización del paciente, tanto con RL como con fluidoterapia de Shock. En caso de shock hipovolémico es también de importancia la administración de dosis altas de corticosteroides rondando dosis entre 20 y 30 mg /kg. Utilizaremos Metilprednisolona, Prednisolona o Dexametasona.(2-4 mg/kg)

• ANALGESIA Son procesos extremadamente dolorosos y deberemos de actuar en consecuencia. Utilizaremos analgésicos del tipo opiáceos puros, pero evitaremos el uso de morfina por sus efectos eméticos. Tampoco usaremos opiáceos agonistas-antagonistas ni agonistas parciales por la interferencia que producen con los opiáceos puros. Son de utilidad el Fentanilo, la Dolantina.

• TROCARIZACIÓN DEL ESTÓMAGO. Se trata de un mecanismo fácil de realizar y que juega un papel importante en la estabilización del animal. Se realiza desinfectando una pequeña zona a nivel de estómago por el lado izquierdo y por detrás de la última costilla , por donde meteremos el trócar de cuanto más calibre mejor (18-20 G) y observaremos como se produce la descompresión del estómago, fenómeno que mejora de forma espectacular la situación del paciente.

ANESTESIA DE PACIENTES CON SÍNDROME DILATACIÓN-TORSIÓN

Haciendo un repaso rápido de la anestesia pasaremos a describir los pasos de cualquier proceso anestésico

.- Premedicación Son pacientes donde la mayoría de las veces no necesitan premedicación, ya que se presentan en nuestras clínicas con un alto grado de depresión, que permite un manejo adecuado y sin estresar al animal...De todas formas evitaremos el uso de atropina en caso de que premediquemos, ya que a posteriori pueden aparecer estímulos vagales que favorezcan la aparición de bradicardia severa y es entonces donde la administración de atropina puede ser valiosa.

.- Inducción. Son pacientes ASA-IV E y tenemos que actuar en consecuencia. Usaremos inducciones seguras que no produzcan demasiada depresión cardiovascular ni respiratoria. Nosotros aconsejamos el uso de la inducción a base Fentanilo (0,08 ml/kg iv) seguido de la administración de Diacepam (0,5 mg/kg iv) permite una intubación endotraqueal suave sin una alta depresión del animal.

.- Mantenimiento Se aconseja el mantenimiento inhalatorio a base de agentes como el Isoflurano o Sevoflurano, manteniendo durante toda la cirugía una buena oxigenación. Es importante en estas cirugías realizarlas con VPPI ( Ventilación Mecánica) asegurándonos en todo el proceso el volumen minuto, así como una normocapnia.

CIRUGÍA

Aunque no es el tema que nos ocupa, las técnicas quirúrgicas que se realizan son muy variadas. Debemos de realizar una Gastropexia ,Gastropexia con Balón.... También aconsejamos realizar durante esta cirugía la Esplenectomía , evitando manipular demasiado el bazo para evitar el shock endotóxico por reperfusión.

Aprovecharemos la laparotomía para chequear el resto de órganos abdominales antes de cerrar y suturar el abdomen.

POSTOPERATORIO Y SEGUIMIENTO

Tras la cirugía con éxito tendremos que tener en cuenta que estos pacientes requieren de una hospitalización intensiva durante las primeras 24-48 horas además de un seguimiento intenso durante la primera semana.

Haremos controles de ECG lo más seguidos posible pues aún hay riesgo de aparición de arritmias graves las cuales controlaremos con dosis de Lidocaína en bolos y después en infusión continua. Podemos usar también Procainamida.