Anatomía funcional y fisiología articular

Kinesiologia básica. Raquis cervical. Articulación temporomandibular. Ligamentos. Codo. Mano. Coxofemoral. Rodilla. Tobillo y pie. Articulaciones

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  • Idioma: castellano
  • País: Chile Chile
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Anatomía funcional y fisiología articular

UNIVERSIDAD DE PLAYA ANCHA

FACULTAD DE EDUCACION FISICA

KINESIOLOGÍA

Anatomía Funcional

Y

Fisiología Articular

RAQUIS CERVICAL

Desde una vista lateral, se puede observar que de C1 a C7 existe una lordosis (curvatura del raquis donde existe una concavidad posterior). A nivel de C5 a C7 puede ser una curva más pronunciada.

Desde una vista anterior, el raquis cervical puede inclinar la cabeza ligeramente hacia un lado; esto se explica por las carillas articulares del occipital, que corresponden al atlas y axis que son ligeramente asimétricas.

Unidades Funcionales del raquis cervical

Cada unidad funcional del raquis cervical está compuesto por dos cuerpos vertebrales adyacentes. Bajo el axis cada unidad funcional tiene vértebras separadas por discos intervertebrales. C3, C4, C5 y C6 son similares por lo que se les considera unidades funcionales tipo.

Para evaluar funcionalmente el raquis cervical, puede dividirse en dos partes; una anterior, formada por los cuerpos vertebrales de las cervicales, los músculos anteriores (flexores), sus ligamentos longitudinales así como también sus discos intervertebrales; la parte posterior comprende el conducto raquídeo, los ligamentos posteriores, las articulaciones cigapofisiarias y los músculos erectores del raquis cervical.

Otra división funcional para el raquis cervical es similar a la anterior, con la diferencia que se propone que existen tres partes, siendo la anterior los cuerpos vertebrales y los discos, la parte posterior serían las láminas y pedículos y apófisis espinosas; y la tercera parte serían las articulaciones cigapofisiarias. Esta división se hace para aclarar movimientos fisiológicos y patológicos.

El raquis cervical se mueve fisiológicamente en varias direcciones específicas con respecto a los planos de las articulaciones que se mueven desde las coordenadas del centro de gravedad. El movimiento puede ser de flexión, extensión, flexión lateral y rotación. Cada segmento funcional tiene entonces movimientos fisiológicos posibles y restricciones dadas principalmente por la estructura tridimensional de cada vértebra cervical, aunque también influyen la dirección del movimiento, las fibras anulares, los ligamentos, los músculos, y cápsulas articulares.

SEGMENTO CERVICAL INFERIOR

La unidad funcional tipo (C3 a C7), tiene características específicas; la amplitud anterior es mayor que la amplitud posterior; la amplitud del disco intervertebral es similar, siendo más ancho en la parte anterior que en la posterior. Esta diferencia de amplitud explica la lordosis cervical.

En este segmento, el cuerpo vertebral es 50% más ancho en forma transversal que en forma anteroposterior. La superficie superior es cóncava por la presencia de las apófisis semilunares o ganchos, que al unirse con la parte correspondiente de la vértebra superior, forma la articulación de Luschka. La superficie inferior del cuerpo vertebral es cóncavo en sentido anteroposterior y convexo en sentido lateral.

Entre dos vértebras adyacentes, bajo C2, están los discos intervertebrales. Estos discos son mas anchos en su parte anterior que en la parte posterior. Cada uno de ellos está formado por un anillo y un núcleo (núcleo pulposo). Este núcleo está rodeado por 12 laminillas de 1 Mm. de grosor. Estas láminas están formadas por hojas de fibras de colágeno que se insertan en los bordes de los cuerpos vertebrales adyacentes y en los bordes opuestos de los cuerpos vertebrales. Las fibras anulares que están en la periferia tienen diferente grado de inclinación que las que están más cerca del núcleo. La zona de límite entre fibra anular y núcleo (zona de Hukins) no está claramente definida. Los bordes superior e inferior del disco son los bordes cartilaginosos de los cuerpos vertebrales adyacentes. Cada disco mide 1 cm. de grosor y cada borde, 1 Mm.

Los discos intervertebrales tienen irrigación desde el nacimiento hasta los 20 años aproximadamente, cuando los vasos sanguíneos obliteran por la calcificación de los bordes de los cuerpos vertebrales. A los 30 años, el disco es completamente avascular.

Al suceder esto, la nutrición del disco se realiza por medio de diálisis a través de los bordes y la ambición de los gradientes osmóticos de los iones disueltos en el propio disco. Esta ambición también presenta un factor mecánico; a medida que el disco se comprime, desaloja líquido, que al ser liberado se imbibe. La compresión y relajación alternada permite que el disco se imbiba como una esponja, esto dado por las características elásticas de las fibras anulares y la compresibilidad del núcleo.

El núcleo es un gel proteoglucano muy hidratado (tiene 80% de agua), que contienen fibras colágenas dispersas y muchos grupos sulfato cargados negativamente que atraen y reúnen agua, y evitan la difusión hacia fuera. El núcleo esta contenido por completo en un tubo anular que conserva su presión intrínseca.

El gel hidratado se comporta de a cuerdo a las leyes de líquidos bajo presión, como la Ley de Pascal; el gel puede reformarse siempre que el recipiente que lo contenga sea elástico (como es el caso del anillo). Cualquier presión externa aplicada entonces a este gel, se transmitirá por igual en todas direcciones (en el anillo).

El anillo está compuesto por fibras colágenas paralelas, con dirección más oblicua en la parte más externa que en la parte interna, y en dirección contraria con respecto a una lamina de otra. Cada fibra de colágeno de la lámina está contenida dentro de capas de gel proteoglucano hidratado, que lubrican y soportan nutricionalmente las fibras colágenas.

La forma en que las fibras anulares a las placas terminales y entrecapas con cada capa permite el movimiento de los cuerpos vertebrales adyacentes en una unidad funcional; permitiendo la flexión, la extensión y un leve grado de rotación.

Cada fibra de colágeno esta compuesto por tres hélices de múltiples aminoácidos. Cada uno de estos aminoácidos esta conectado a su componente ácido adyacente, formando una fibra como resorte. Esta fibra permite la elongación (por su forma de espiral) pero con una extensibilidad limitada.

El movimiento del cuello ocurre por el movimiento de las unidades funcionales, y el movimiento de estas está restringido por la elasticidad limitada de las fibras anulares de cada anillo vertebral. La movilidad de la unidad funcional es restringida también por los ligamentos longitudinales del raquis, que están mas fuertemente unidos los anteriores que los posteriores, y pueden ser considerados como capas externas de cada anillo del disco intervertebral.

La flexión está limitada por el ligamento longitudinal posterior, los ligamentos intervertebrales posteriores y por la elasticidad limitada de la aponeurosis de la musculatura extensora.

La extensión está limitada por el choque de las láminas, las carillas articulares y las apófisis espinosas.

Los movimientos del raquis cervical son un conjunto de movimientos segmentarios primarios, que siempre se combinan en varias direcciones para conseguir un movimiento integrado; por ejemplo, la flexión y la extensión tienen movimientos de deslizamiento lateral y de rotación.

El mayor número de unidades funcionales reencuentra en este segmento, y es de él desde donde salen las raíces nerviosas para inervar las extremidades superiores. El segmento inferior empieza en el borde inferior del axis, donde se articula con la parte superior de C3. La flexión y extensión de C2 sobre C3 ocurren en las carillas articulares del cuerpo de C2 y en las carillas superiores de C3, donde se da un movimiento de deslizamiento.

La rotación de C2 sobre C3 está limitada en forma mecánica por las estructuras de de las vértebras adyacentes (choque del vértice anterior de la apófisis articular superior de C3 con la apófisis transversa de C2) así como por la coacción de las fibras anulares del disco intervertebral y los ligamentos. Las restantes unidades funcionales del segmento cervical inferior tienen movimientos similares.

Entre los movimientos del segmento cervical inferior se cuentan la flexión, extensión, flexión lateral, rotación y un conjunto de estos movimientos primarios; por ejemplo, se ha comprobado que en estructuras similares al raquis cervical no puede existir flexión lateral sin rotación, ni rotación sin una adecuada flexión lateral (según Lovett).

El movimiento de una unidad funcional en cualquier dirección produce una distorsión en el disco intervertebral. Esta distorsión produce elongación de las fibras anulares cuando el disco se deforma por completo, ya sea durante flexión, extensión, movimiento lateral o rotación.

En la flexión la parte anterior del disco se comprime y la parte posterior se separa, y también existe deslizamiento anterior de la vértebra superior sobre la inferior adyacente.

La elongación de las fibras anulares posteriores del disco en flexión también esta limitada por el ligamento longitudinal posterior. La flexión excesiva también está limitada, esta vez por los ligamentos interespinosos, y los espinosos posteriores, y también por la elasticidad de la aponeurosis de los músculos erectores del raquis cervical.

En la extensión se comprime la parte posterior del disco y se elonga la parte anterior. Este movimiento está limitado por los ligamentos longitudinales anteriores y por la elasticidad de fibras anulares. Así también, en la extensión las carillas articulares posteriores se deslizan hacia posterior en dirección sagital hacia abajo, limitándose este movimiento también por la aproximación gradual de las superficies articulares y pos la elasticidad de las cápsulas articulares.

Apertura de los agujeros de conjunción

En la flexión cervical se separan las láminas y los agujeros de conjunción se abren. Los pedículos se separan cuando las carillas superiores se deslizan hacia delante y arriba. En forma similar, en la extensión cervical, los agujeros se estrechan. En la flexión lateral, donde existe leve rotación hacia el lado de la flexión, los agujeros se cierran hacia el lado en el que se flexiona el cuello y se abren en el lado contrario a la flexión lateral.

Cabe señalar que en la flexión cervical la médula espinal se alarga y en la extensión se acorta; esto ocurre pos la plasticidad de la médula. Por otra parte, la duramadre que protege la médula, no tiene esta capacidad sino que posee otra; la elasticidad (ya que está plegada).

SEGMENTO CERVICAL SUPEROR

En este segmento existen cinco articulaciones; dos articulaciones entre el occipital y el atlas (cóndilos del occipital y las masas laterales del atlas), y tres articulaciones entre el atlas y el axis (carillas articulares inferiores del atlas con las carillas articulares superiores del axis, y la parte posterior del arco anterior del atlas con la apófisis odontoides junto con el ligamento transverso).

ARTICULACION OCCIPITOATLOIDEA

Los movimientos que existen en esta articulación son de flexión y extensión en el plano sagital. Es el movimiento de cuando se inclina la cabeza en señal de aprobación.

La flexión produce un arco de 10º y la extensión 25º, lo que da la amplitud total de 35º.

Debido a la configuración de los cóndilos occipitales, no existe flexión lateral ni rotación importante.

Atlas: primera vértebra cervical

El atlas no tiene un cuerpo vertebral típico, sino que presenta dos masas laterales unidas por dos arcos, uno anterior y otro posterior.

Las carillas articulares inferiores de las masas laterales se articulan con las carillas articulares superiores del axis. Las superficies de las masas laterales de la articulación atlas-axis se inclinan en forma lateral y hacia abajo, permitiendo la flexión y la extensión en el plano sagital, y restricción del movimiento lateral o rotatorio.

Las superficies inferiores del atlas son cóncavas en relación a la convexidad de las carillas del axis. Esto permite la rotación en el plano sagital así como la rotación axial alrededor del eje de la apófisis odontoides.

En estas articulación no existen disco intervertebrales, y su cápsula es fibrosa de colágeno.

Axis: segunda vértebra cervical

La estructura del axis también es especial; tiene dos masa laterales que tienen superficies articulares superior e inferior. Estas masas laterales están unidas por dos arcos, uno anterior y otro posterior. El arco anterior es grueso en su parte central, formando un cuerpo desde el que nace la apófisis odontoides. Este pseudo cuerpo vertebral desciende para formar una articulación central con al cuerpo de C3.

Las carillas superiores e inferiores de las masas laterales articulan con la parte inferior del atlas y con las carillas superiores de C3, respectivamente. Existen ligamentos interespinosos que unen y limitan el movimiento entre estas vértebras.

El principal ligamento es el transverso del atlas, que fija la apófisis odontoides (contra la parte posterior del arco anterior del atlas), permitiendo la rotación entre estas vértebras. La amplitud de esta rotación es de 45º a cada lado, lo que da una amplitud total de 90º, también un pequeño grado de flexión y extensión.

La rotación de las demás unidades funcionales (C2 sobre C3) está limitada por el mecanismo de cerrojo óseo en el que el vértice anterior de la apófisis articular superior de C3 choca con la apófisis lateral del axis (este es un mecanismo de protección para el paso de la arteria vertebral por encima del axis).

LIGAMENTOS DEL RAQUIS CERVICAL

La función de este conjunto de ligamentos es la protección del conducto raquídeo (médula y raíces nerviosas).

- Ligamento transverso: Va de un pequeño tubérculo a otro pequeño tubérculo ubicado a ambos lados del arco anterior del atlas y en las caras posteriores de las masas laterales del atlas. Su función es fijar la apófisis odontoides contra la parte posterior del arco anterior del atlas, asegurando que se mantenga en un diámetro adecuado el espacio del conducto raquídeo. Desde la parte media de esta ligamento asciende un fascículo que se inserta en el margen del agujero occitipal. También existe un fascículo descendente que se inserta en el axis. Su lesión puede causar daño neurológico por el choque de la apófisis odontoides con la médula espinal.

- Ligamento apical o suspensorio: Va desde el vértice de la apófisis odontoides al margen del agujero occipital.

- Ligamentos alares: Pequeños ligamentos que van desde los bordes de los cóndilos occipitales a la apófisis odontoides. Su función principal es limitar la rotación del occipital y el atlas sobre el axis, y accesoriamente impide la subluxación lateral del occipital-atlas sobre el axis.

- Ligamentos atlantoaxiales accesorios: Van de las caras internas de las masas laterales del atlas a la parte posterolateral del axis. Su función es limitar la rotación del atlas sobre el axis.

- Ligamento longitudinal posterior: Va desde el agujero occipital y desciende descenderte y posteriormente hasta el sacro. En la región cervical, desciende por las superficies posteriores de los cuerpos vertebrales (superficie anterior de la médula espinal). Este ligamento se abre en su inserción con el hueso occipital, llamándose en esta región ligamento occipito-axoideo medio o membrana tectoria.

- Ligamento flavo: Va desde el arco posterior del atlas a la superficie de la lámina del axis. Ayuda a impedir la subluxación hacia adelante del occipital-atlas sobre el axis.

- Ligamento nucal o interespinoso: Va desde el occipital, insertándose en cada apófisis espinosa. Refuerza la porción posterior de la nuca y actúa como tabique dividiendo los músculos extensores de la nuca.

ATM

La articulación temporomandibular es parte del sistema estomatognático y por lo tanto es parte de un sistema dinámico.

El movimiento de la mandíbula determina en gran parte el funcionamiento del sistema estomatognático; masticación, deglución, habla, etc.

Las articulaciones temporomandibulares forman una articulación funcional multilateral, unidas por el maxilar inferior. Desde el punto de vista funcional, existen dos articulaciones dentro de cada articulación temporomandibular; una superior y otra inferior, divididas por un menisco interpuesto entre ambas.

La ATM superior esta situada entre la cavidad glenoidea del hueso temporal y la eminencia articular y el menisco. La articulación superior es una articulación de deslizamiento, donde existe movimiento translatorio de la articulación.

La ATM inferior es una articulación giratoria, con movimientos de rotación (aunque se prefiere hablar de movimientos de rodamiento envés de rotación, ya que ese es el movimiento de una esfera en un plano).

La ATM se diferencia de las demás articulaciones porque no esta cubierta de cartílago hialino; esta cubierta por una capa de tejido fibrocartilaginoso, capaz de soportar presión (lo que explica por qué es avascular). Tampoco presenta inervación, lo que indica que es un tejido que se adapta bien a las compresiones.

El techo de la cavidad glenoidea temporal es muy delgado, por lo que esta zona no resiste la presión, y que el cóndilo no se articula en el.

El fibrocartílago que tapiza el vientre posterior de la eminencia articular es duro y firme; este representa el tejido fibroso adaptado a las presiones funcionales de la articulación temporomandibular.

Cóndilo mandibular

El cóndilo mandibular tiene cabeza y cuello. La cabeza es convexa en todos sentidos, especialmente en sentido anteroposterior. Su superficie superior es la que articula con el temporal. Su eje longitudinal es perpendicular a la rama mandibular.

Cavidad glenoidea

La porción temporal de la ATM esta compuesta por la parte escamosa de ese hueso, que tiene una cavidad glenoidea en la parte posterior y una eminencia articular anterior. La cavidad glenoidea es cóncava tanto en sentido transversal como en sentido anteroposterior, mientras que le eminencia articular es cóncava en ambos sentidos.

Desde el punto de vista funcional, la cavidad glenoidea no forma una parte funcional de la misma; solo sirve de receptáculo para el cóndilo. La parte superior esta constituida por la superficie cóncava superior del menisco interarticular y el cóndilo de la mandíbula.

Siempre se dice que, funcionalmente, las articulaciones tienen superficies correspondientes (cóncavo-convexas) pero es posible observar que en la ATM esta correspondencia no existe ya que el cóndilo mandibular, que es convexo en todos sentidos, se relaciona con la eminencia articular que es convexa también en dos sentidos. Es por esta razón que se hace imprescindible la existencia de un disco interarticular que haga congruentes ambas superficie; el menisco. De esta forma el menisco, además de dividir la ATM en una porción superior y otra inferior, crea superficies de manera que hace congruente la articulación (así, la eminencia articular y el cóndilo mandibular se relacionan con las respectivas caras del menisco).

Eminencia articular

La eminencia articular es el tubérculo del hueso temporal que forma el limite anterior de la cavidad glenoidea, y es convexa en sentido anteroposterior. El cóndilo mandibular y el menisco se mueven delante de la eminencia articular cuando la apertura bucal es normal. Su forma previene la luxación y subluxación de la ATM.

Menisco interarticular

El menisco es una placa oval de fibrocartílago que separa al ATM en una mitad superior y otra inferior. En su parte central es mas delgado que en sus márgenes, donde el tejido fibroso es mas denso (lo que indica que esta es una zona donde se aplica presión). La parte central del menisco esta entre las superficies articulares que soportan presión en la articulación (cabeza del cóndilo y la eminencia articular), siendo esta parte avascular y sin inervación.

El disco se inserta en los bordes laterales rugosos del cóndilo y la superficie posterior de la eminencia. Esta inserción es independiente de la cápsula, permitiendo que el menisco se mueva junto con el cóndilo. Hacia atrás, el menisco es mas blando y se continua con una zona de tejido laxo vascularizado llamado almohadilla retrodiscal. Por delante, el menisco se conecta con la cápsula, punto donde las fibras del haz superior del músculo pterigoideo externo se inserta a través de la cápsula, en el borde anterior del menisco.

Básicamente el menisco estabiliza al cóndilo en reposo, nivelando las superficies dispares del cóndilo y la cavidad glenoidea. Actúa también como amortiguador de de presión en las áreas de contacto en la articulación en los movimientos de deslizamiento cuando el cóndilo se mueve. También el menisco ayuda a evitar el desgaste que se produce en los movimientos de translación (rodamiento y deslizamiento) de las superficies articulares de la ATM. Otra función que cumple el menisco es ser el regulador de los movimientos condilares ya que las partes anterior y posterior contienen terminaciones nerviosas libres llamadas corpúsculos de Ruffini (sensibles al dolor). Por ultimo, el menisco también desempeña un papel en la lubricación le la ATM.

En la ATM normal, el menisco se mueve hacia delante, en armonía con el cóndilo.

Cápsula articular

La cápsula de la ATM es una cápsula fibrosa que se inserta en el temporal (en la parte media y lateral de la cavidad glenoidea llegando hasta la eminencia articular), y en la mandíbula (cuello del cóndilo).

La cápsula es laxa en su parte anterior medio y posterior, pero lateralmente esta reforzada por el ligamento temporomandibular, que la tensa.

La membrana sinovial tapiza la cápsula de la ATM y los bordes del menisco y es abundante en los sectores vascularizados e inervados de de la superficie superior e inferior de la almohadilla retrodiscal. Las regiones que soportan presión en la articulación no están cubiertas por sinovial, estas son las superficies articulantes; en especial el vientre posterior de la eminencia articular, las superficies articulantes del cóndilo y las áreas del menisco que soportan presión.

MOVIMIENTOS FUNCIONALES MANDIBULARES

Se reconocen movimientos funcionales principales y accesorios, descritos en pares, donde los primeros son los movimientos iniciales, y los segundos los de retorno. Existen movimientos principales; de descenso o apertura, de ascenso o cierre, de propulsión, de retropulsión, de lateralidad centrifuga (derecha e izquierda), de lateralidad centrípeta (derecha e izquierda), y cinco movimientos accesorios; de intrusión, de extrusión, de retrusión, de protrusión y de circunducción.

DINAMICA DE LA ATM

Esta articulación es bicondílea pero se comporta como una articulación de encaje reciproco, cuando el cóndilo esta en la cavidad glenoidea. Un movimiento como la apertura bucal implica que el cóndilo salga de la cavidad articular relacionándose con la eminencia articular.

Además, el menisco desempaña un papel fundamental en el movimiento de las articulación, ya que divide la articulación en dos compartimientos; uno suprameniscal o temporal y otro inframeniscal o mandibular Así, cada superficie que compone la ATM tiene un papel en el movimiento de la articulación; la vertiente posterior de la eminencia articular regula el ángulo de desplazamiento de la mandíbula, ya que esta por medio del cóndilo, debe deslizarse por ella cuando sale de la cavidad glenoidea en los movimientos mandibulares amplios (por esta razón el vientre posterior de la eminencia también es llamado guía mandibular). Cuando la mandíbula se mueve hacia delante, los incisivos inferiores chocan con la cara posterior de los incisivos superiores, de manera que para continuar el movimiento, la mandíbula debe desplazarse hacia abajo y adelante con una cierta inclinación. Esta inclinación es llamada guía incisiva. Lo importante de estas dos guías, es que ambas tienen casi siempre el mismo grado de inclinación, por lo que el movimiento debe ser paralelo entre las guías.

En cuanto al movimiento artrokinemático de la ATM se puede decir:

- Que no existe rotación en los movimientos de descenso o apertura bucal, sino un movimiento de rodamiento deslizante con deslizamiento anterior del cóndilo.

- Además, en los movimientos de lateralidad se produce un pequeño movimiento hacia dentro y atrás en la superficie del lado hacia el que se mueve la mandíbula, y en la superficie articular contraria, otro hacia fuera y abajo.

- Que el movimiento de propulsión es igual al movimiento de apertura bucal.

- Que la propulsión mandibular pura implica solo los movimientos de deslizamiento, aprovechando la guía condílea y la incisal, si existe.

Estas relaciones biomecánicas se basan en los movimientos mandibulares funcionales y no en pasivos.

LIGAMENTOS DE LA ATM

- Ligamento temporomandibular: Es el medio de unión más importante y se dispone fuera de la cápsula fibrosa, insertándose por encima de la tuberosidad zigomática para terminar en la cara posterointerna del cuello del cóndilo mandibular.

- Ligamento esfenomandibular: Es una banda de tejido fibroso que une las apófisis pterigoides del esfenoides con la mandíbula por su parte interna.

- Ligamento estilomandibular: Es una banda fibrosa que une la apófisis estiloides del temporal con la mandíbula, bajo la inserción del ligamento esfenomandibular.

* Los dos últimos ligamentos son considerados accesorios por naturaleza, ya que no tienen función aparente ni influencia sobre la ATM, sin embargo, se dice que el ligamento esfenomandibular tiene mucha relación con el movimiento de la articulación.

El ligamento temporomandibular se considera como ligamento colateral, ya que sus fibras están orientadas de tal manera que en todo movimiento mandibular, siempre se mantiene en un estado intermedio entre tenso y relajado, por lo que este ligamento no restringe el movimiento de la ATM (se supone que no serian necesarios para el movimiento mandibular, pero en realidad, estos le dan estabilidad a la articulación por lo que si son importantes).

HOMBRO

El complejo articular del hombro esta compuesto por siete articulaciones; la articulación costovertebral, entre las costillas y el cuerpo vertebral; la articulación costoesternal, entre los cartílagos costales y el esternón; la articulación esternocostoclavicular, entre la parte superior del esternón, la parte superior del 1º cartílago costal y la parte interna de la clavícula; la articulación escapulocostal, que no es una articulación en sentido estricto, sino mas bien tomando en cuenta un sentido mas amplio de lo que esa palabra significa (unión de dos partes) que en este caso es entre la parte anterior de la escápula y el tercio posterior de las costillas y los músculos ubicados en esa zona; la articulación acromioclavicular entre el acromion y la parte externa de la clavícula; la articulación suprahumeral, que también es una articulación funcional y no anatómica, básicamente dada entre la cabeza del humero y el arco acromiocoracoideo suprayacente; y por ultimo la articulación glenohumeral, entre la cabeza del humero y la cavidad glenoidea de la escápula. Otro mecanismo articular de importante importancia en el movimiento del hombro, es el mecanismo bicipital; otra articulación funcional dada durante el deslizamiento de la corredera bicipital con respecto del tendón del bíceps braquial.

ARTICULACIÓN SUPRAHUMERAL

Esta articulación funcional es un medio de protección para la cabeza del húmero y un arco formado por un ligamento ancho, triangular, llamado ligamento coracohumeral. Esta protección está dada contra los traumatismos dirigidos desde arriba a la articulación glenohumeral o a la cabeza del húmero. Sin embargo, la presencia de este ligamento tan cercano a la parte interna de la cabeza del húmero constituye un obstáculo para la abducción del brazo.

La articulación suprahumeral está limitada por dentro por la cavidad glenoidea; por arriba y detrás por el acromion; adelante y adentro por la apófisis coracoides y por arriba por el ligamento acromiocoracoideo. La cabeza del húmero está bajo esta cúpula.

En esta zona existe una gran cantidad de tejidos sensitivos (porción de la bolsa subacromial, de la bolsa subcoracoidea, del músculo supraespinoso, etc.); cuando el brazo s abducido, el troquíter del húmero debe pasar bajo el ligamento acromiocoracoideo sin comprimir estos tejidos. Por esta razón, la abducción requiere de acción muscular coordinada fina, laxitud de tejidos blandos, y una buena rotación del húmero.

ARTICULACION ESCÁPULOCOSTAL

En esta articulación funcional, la escápula descansa sobre la parte posterior de la caja torácica, adaptándose a la forma convexa de esta última, donde se encuentran los músculos que mantienen a la escápula unida al tórax y al raquis.

ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR

Esta articulación es plana, y une el extremo externo de la clavícula con la parte anterointerna del acromion. Puede existir en esta unión un fibrocartílago entre las superficies articulares (lo que deja dos cavidades articulares) que luego se transforma en menisco (a los tres años) y que posteriormente degenera con la edad (incluso a los 60 años puede ya no existir).

La acromioclavicular tiene una cápsula débil, relajada y reforzada por los dos ligamentos acromioclaviculares (superior e inferior), que impiden el desplazamiento posterior de la clavícula sobre el acromion.

La clavícula esta firmemente unida a la escápula por el ligamento coracoclavicular. Este ligamento está formado por dos fascículos elásticos; uno externo llamado trapezoide y otro interno llamado conoide. Debido a las inserciones de estos, impiden que la clavícula gire alrededor de la articulación acromioclavicular, manteniendo una relación constante entre la escápula y la clavícula.

Cuando la escápula gira para elevar la cavidad glenoidea, ésta a su vez hace girar la clavícula alrededor de su eje longitudinal, a través de la inserción de los fascículos del ligamento coracoclavicular al extremo externo de la clavícula. La forma de “manivela” de la clavícula hace que ésta eleve su extremo externo sin elevar el extremo interno (articulación estrnocostoclavicular). Esto ocurre en movimientos en los que existe una elevación del brazo cuando se tiene una abducción mayor a 90º por sobre la cabeza. Los primeros 30º de elevación de la clavícula ocurren en la articulación esternocostoclavicular. Los siguientes 30º son el resultado de la rotación de la clavícula a través de su eje longitudinal.

ARTICULACIÓN ESTERNOCOSTOCLAVICULAR

Esta articulación esta formada por el extremo esternal de la clavícula, que se une la parte superoexterna del mango del esternón y el cartílago costal de la primera costilla.

Entre la clavícula y el esternón existe un disco interarticular que forma dos espacios entre las superficies articulares. El ligamento interclavicular conecta las clavículas, y los ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior refuerzan la cápsula articular; ésta es fibrosa y laxa.

La estabilidad de esta articulación está dada por el ligamento costoclavicular, que va desde la parte interna de la primera costilla hasta la superficie inferior de la clavícula; proporciona estabilidad contra la acción muscular y actúa como apoyo para los movimientos de la cintura escapular.

A pesar de que esta articulación presenta superficies planas, se comporta como articulación esférica que forma parte de todos los movimientos del complejo del hombro.

ARTICULACION GLENOHUMERAL

Comúnmente llamada “articulación propia del hombro” es una articulación incongruente, por lo que es inestable, ya que su cápsula articular se encuentra permanentemente laxa (de esta manera tiene una flexibilidad mayor, porque se extiende más durante el deslizamiento). El movimiento de una articulación incongruente como el hombro, es de deslizamiento sobre un eje de rotación que cambia constantemente. Es por esta razón que los músculos, además de mover la articulación, deben estabilizarla.

La porción hembra de la glenohumeral es la cavidad glenoidea de la escápula, que se ubica en el ángulo anterosuperior de la escápula, bajo y en medio del acromion y de la apófisis coracoides, por lo que su cara mira hacia delante, a un lado y arriba. El hecho de tener una dirección superior tiene importancia clínica ya que da estabilidad a la articulación.

Rodeando el perímetro de la cavidad, se ubica un fibrocartílago llamado rodete glenoideo. Este rodete está formado por tejido fibroso, que es un pliegue de la parte anterior de la cápsula. Este pliegue, y aparentemente el rodete, desaparecen cuando el humero es girado externamente.

Cápsula glenohumeral

La cápsula articular de la glenohumeral es un recipiente espacioso, de paredes delgadas, que se inserta en el borde externo de la cavidad glenoidea de la escápula y en el cuello anatómico del húmero. Existe un revestimiento sinovial en toda su extensión, que se una al cartílago hialino de la cabeza del húmero y no llega al de la cavidad glenoidea.

El tendón de la porción larga del bíceps se inserta en la parte superior de la cavidad, entrando en la cápsula articular pero no así en la cavidad sinovial (no está revestido por la sinovial), de modo que el tendón del bíceps se mantiene intracapsular, pero extrasinovial. La cápsula se pliega y se une al tendón del bíceps en el surco intertubercular del húmero y se inserta en un sitio del húmero opuesto a la inserción del pectoral mayor.

En la posición cero del hombro (posición anatómica), la parte superior de la cápsula se mantiene tensa en tanto que la parte inferior está laxa y plisada, esto previene la luxación del hombro hacia abajo, y la laxitud inferior permite el deslizamiento del húmero sobre la cavidad glenoidea; cuando el brazo está en abducción, ocurre lo contrario (la parte superior se vuelve laxa y la parte inferior se tensa). Para los movimientos de rotación interna y externa, la cápsula se tensa en su parte posterior y anterior respectivamente; además, la cápsula tiene los ligamentos glenohumerales (superior, medio e inferior) en su parte anterior que la refuerzan (en realidad se considera que estos ligamentos son pliegues horizontales de la parte anterior de la cápsula, plisados en forma de abanico delante la articulación glenohumeral. La base de este abanico se inserta en el húmero, convergiendo todos hacia el rodete glenoideo, insertándose en la parte anterosuperior de la cavidad. Entre los tres ligamentos que forman el abanico existe una abertura entre el ligamento glenohumeral superior y medio, llamado espacio de Weitbrecht. Esta espacio permite el contacto entre la cápsula articular y el receso subescapular.

De esta manera, la bolsa serosa anterior (debido a la laxitud anterior y al espacio de Weitbrecht) adquiere importancia en la dislocación del hombro.

La limitación de la rotación externa del húmero se debe también por el ligamento coracohumeral, que por sus inserciones (en la apófisis coracoides y en la corredera bicipital) limita la rotación del húmero.

El movimiento glenohumeral

El movimiento de la cabeza humeral sobre la cavidad glenoidea es complicado porque la superficie articular del húmero (la porción macho de la articulación) tiene un área mayor y es menos convexa que la cavidad glenoidea (porción hembra de la articulación). El movimiento resultante es entonces, un deslizamiento de dos superficies incongruentes. Como se dijo, la adbucción del brazo sólo es posible si existe una depresión del húmero para que pase bajo el arco acromiocoracoideo.

El movimiento glenohumeral requiere de la adbucción simultánea del brazo con la depresión de la cabeza del húmero. Este complejo movimiento se realiza por la acción coordinada de los músculos del manguito musculotendinoso y el deltoides. Este movimiento forma parte del ritmo escápulohumeral.

Debido a las inserciones del deltoides, se puede decir que este músculo eleva el húmero a lo largo de su eje longitudinal para hacer topar la cabeza del húmero contra la cúpula acromiocoracoidea.

En el movimiento de abducción hasta una posición horizontal, existe un movimiento hacia arriba por parte de la cabeza del húmero (que debe ser en dirección hacia la cavidad glenoidea) y simultáneamente girado hacia abajo para permitir el paso del troquíter bajo el arco acromiocoracoideo. El movimiento de rotación y fijación de la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea es realizado por la acción de los músculos de manguito.

De los músculos del manguito, el supraespinoso, originado en la fosa supraespinosa de la escápula pasa por debajo de la cúpula acromiocoracoidea y se inserta en el troquíter (o tuberosidad mayor del húmero) de manera que cuando es contraído, tira la cabeza del húmero hacia el interior de la cavidad glenoidea; además, como su línea de tracción está por encima del centro de rotación, ejerce un movimiento de rotación de la cabeza del húmero. Esta rotación mínima permite la función del deltoides. Además de estar por encima del eje de rotación, también lo está por detrás de él, por lo que también rota externamente al húmero. Esto último permite colocar el brazo sobre la cabeza.

De esta manera, el supraespinoso actúa durante toda la adbucción del brazo en el plano frontal.

El resto de los músculos del manguito (infraespinoso, subescapular y redondo menor) tiran hacia abajo, deprimiendo la cabeza del húmero y haciéndola girar hacia abajo. Por esa razón son también llamados músculos rotadores cortos.

El subescapular va desde la fosa del mismo nombre hasta el troquín, teniendo una acción similar a la de los rotadores cortos.

La acción combinada de los músculos del manguito mete la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea, la deprime y la hace girar, la fija y ayuda al deltoides en su acción abductora.

El movimiento activo del húmero en la articulación glenohumeral difiere del pasivo por la rotación de este hueso. Cabe señalar que sólo existen 120º de adbucción pasiva (que corresponde al choque entre el troquíter y el arco acromiocoracoideo. Por otra parte, la adbucción activa es posible sólo hasta los 90º, ya que para superar estos 90º es necesaria la rotación simultánea del húmero que permita el paso del troquíter pase bajo el acromion.

Sólo 60º de adbucción son posibles con el húmero rotado internamente, que ya en esa posición, se hace mas pronto el choque contra el arco acromiocoracoideo.

Ya que el brazo se puede abducir y elevarse completamente por sobre la cabeza, en un rango de 180º, deben ocurrir 60º adicionales a los 90º activos y 120º pasivos en el articulación glenohumeral. Estos 60º que faltan para completar los 180º ocurren por la rotación de la escápula. Son estos movimientos (los combinados del humero sobre la escápula y de la escápula en rotación sobre el tórax), en un acto coordinado, lo que conforma el ritmo escápulohumeral.

Movimiento escapular

La escápula se mueve deslizándose sobre la parte posterior del tórax, en la articulación escápulocostal. Este movimiento ocurre principalmente en la articulación acromioclavicular, en virtud del movimiento y rotación de la clavícula. El movimiento de la escápula está dado principalmente por los músculos trapecio y el serrato mayor.

El trapecio actúa como tres músculos debido a las diferentes inserciones que posee. Las fibras superiores van del ligamento cervical posterior y de las apófisis espinosas del raquis cervical y dorsal superior hacia el borde superior de la parte media y central de la espina de la escápula; por lo tanto estas fibras tiran la escápula hacia arriba girando hacia adentro alrededor de la articulación acromioclavicular como pivote. Las fibras medias van de las apófisis espinosas de las vértebras dorsales superiores hacia el borde interno de la espina de la clavícula; su acción es fijadora de la escápula durante la abducción del brazo, y se relajan durante la flexión hacia adelante (en el plano sagital). Las fibras inferiores van de las apófisis espinosas de las vértebras dorsales inferiores a la parte interna de la espina de la escápula; su función es tirar el borde interno de la espina hacia abajo y adentro. La acción combinada de las fibras superiores e inferiores del trapecio hacen girar la escápula tomando como punto de rotación la articulación acromioclavicular., deprimiendo el borde vertebral y elevando la cavidad glenoidea.

El serrato mayor va de la pared anterolateral del tórax en las primeras 8 costillas superiores, delante de la escápula y corre hacia atrás para terminar en el borde interno de la escápula. Es el músculo que se interpone en la articulación subescapular, y principalmente mueve la escápula hacia delante y la hace girar (ya que actúa bajo el eje de la articulación acromioclavicular). De esta forma, la acción combinada de las fibras superiores e inferiores del trapecio unidas al serrato mayor, rotan la escápula tomando la articulación acromioclavicular como pivote, elevando la cavidad glenoidea.

Otros músculos que actúan sobre la escápula pero que no influyen sobre el ritmo escápulohumeral son el angular de la escápula, el romboides mayor y el romboides menor. El angular de la escápula va de las apófisis transversas de las vértebras cervicales hasta el ángulo superior de la escápula. El romboides menor está inmediatamente bajo el elevador, partiendo de las vértebras cervicales inferiores al borde interno de la escápula a nivel de la espina. El romboides mayor (mas ancho que los anteriores) va de las vértebras dorsales superiores al resto del borde vertebral de la escápula. Estos músculos, en conjunto, elevan la parte interna de la escápula, causando la rotación hacia debajo de la cavidad glenoidea, tomando como punto de rotación la articulación acromioclavicular.

El descenso de la cavidad glenoidea también es ayudado por los músculos pectoral mayor y dorsal ancho, que inciden indirectamente en la escápula a través de sus inserciones en el húmero. Las extensas inserciones del pectoral (va de la mitad esternal de la clavícula, de los cartílagos esternales de la 2º a la 7º costilla hasta una cresta en el troquíter) dan razón a su función; tirar el brazo hacia abajo cuando este de encuentre sobre la cabeza y dirigida adelante, así como aducir los brazos cuando se encuentran delante del cuerpo y rotar internamente el húmero.

El dorsal ancho va de las apófisis espinosas de las últimas 6 vértebras dorsales y en la cresta del ilíaco, hasta la cresta del troquín; este músculo deprime el brazo y lo rota internamente.

Movimiento escápulohumeral

La abducción completa del hombro, a partir de la posición cero es un movimiento suave y sincrónico en el que interviene todos los componentes de la cintura escapular. El movimiento debe ser uniforme y sin esfuerzo, lo que requiere la gama completa de movimientos de cada articulación y el equilibrio muscular bien coordinado.

El movimiento suave e integrado del húmero, la escápula y la clavícula es denominado como “ritmo escapulohumeral” por el Dr. Codman.

Por cada 15º de abducción del brazo, 10º ocurren en la articulación glenohumeral y 5º por la rotación de la escápula sobre la pared torácica. Esta relación de 2:1 del húmero con respecto de la escápula, se da en toda la amplitud de este movimiento, siendo uniforme.

La escápula gira para mantener la estabilidad de la articulación glenohumeral y para mantener la eficiencia del deltoides; esto último dado por la máxima longitud de reposo (punto medio entre sus movimientos extremos), logrado en la posición cero del hombro. La abducción acorta el músculo y a los 90º de abducción sin rotación escapular, se alcanza la contracción máxima. En ese punto el deltoides es difícilmente capaza de sostener el brazo. La rotación escapular mantiene la longitud óptima del deltoides durante la abducción.

La elevación del brazo sobre la cabeza no requiere acción del deltoides si la escápula gira completamente. En este punto, la cavidad glenoidea está justo bajo la cabeza humeral. Si no existiera rotación escapular, el húmero de deslizaría fuera de la cavidad glenoidea (dislocación de hombro).

MOVIMIENTOS COMPUESTOS DE LA CINTURA ESCAPULAR

Como se dijo, el movimiento del complejo articular del hombro presenta un movimiento suave, sin esfuerzo y coordinado de todas las estructuras presentes en cada articulación de él.

Cuando el brazo se eleva en abducción, el brazo y la escápula se mueven rítmicamente de manera que por cada 15º de abducción total, 10º corresponden a la articulación glenohumeral y 5º corresponden a la rotación de la escápula. El húmero sólo alcanza su abducción máxima si rota externamente para permitir el paso del troquíter pase bajo al arco acromiocoracoideo; de esta manera se puede poner el húmero en abducción activa de 90º y pasiva de 120º. La acción combinada de los músculos rotadores y abductores hace esta tarea. Únicamente son capaces 60º de abducción humeral con rotación interna.

La elevación completa del brazo requiere 60º de rotación escapular para alterar el ángulo de la cavidad glenoidea en la que se articula el húmero. La rotación escapular esta dad por la acción combinada del trapecio y del serrato. A causa del ligamento coracoclavicular se impide la rotación escapular en el plano frontal, por lo que el movimiento escapular toma como pivote la articulación acromioclavicular para la rotación de la clavícula, que por su forma de manivela, no eleva la articulación esternocostoclavicular.

El movimiento de la articulación esternocostoclavicular es posible en todos los planos. La clavícula y la escápula son elevadas por el trapecio y por otros músculos accesorios que se insertan en la clavícula. Por cada 10º de elevación del brazo, ocurren 4º de elevación en la clavícula. Aproximadamente, 15º de la elevación clavicular ocurre en los primeros 30º de abducción de brazo y la clavícula alcanza su posición final cuando el brazo alcanza su nivel horizontal (90º de abducción). De esta manera, la mitad de la rotación escapular está dada por la elevación de la clavícula, y la otra mitad, por la rotación de la clavícula en forma de manivela (ejerciendo tracción sobre la apófisis coracoides a través del ligamento coracoclavicular. La clavícula gira 45º, elevándose y tirando a la escápula otros 30º. La mayor parte de la rotación ocurre en la elevación del brazo por arriba de la posición horizontal.

MECANISMO DEL BICEPS

A pesar de que la cinética del bíceps no tiene relación con el movimiento glenohumeral, está implicado anatómica y patológicamente en la cintura escapular.

Esta mecanismo se refiere básicamente a la forma en la que la acción del bíceps incide en el ritmo escapulohumeral.

La porción larga del bíceps pasa por la corredera bicipital del húmero, pero no existe movimiento del tendón en la corredera a menos que no ocurran movimientos en la articulación glenohumeral. El movimiento máximo del tendón del bíceps dentro de la corredera ocurre cuando el brazo es girado hacia adentro y es elevado en el movimiento de flexión delantera. En la extensión y en abducción, con el húmero girado hacia fuera, el tendón del bíceps tiene su mayor movimiento hacia arriba dentro de la corredera (en realidad es la corredera la que se desplaza hacia abajo y el tendón hacia arriba). Como cualquier movimiento glenohumeral hace que el tendón se deslice dentro de la corredera, debe existir movimiento libre para asegurar el movimiento escapulohumeral normal. El mecanismo bicipital esencialmente ejerce, por lo tanto, una acción pasiva.

LIGAMENTOS DEL HOMBRO

- Ligamento esternocostoclavicular anterior: Va desde el borde anterior de la clavícula al esternón y al primer cartílago costal

- Ligamento esternocostoclavicular posterior: Va desde el borde posterior de la clavícula al manubrio esternal.

- Ligamento esternocostoclavicular inferior: Se extiende desde la cara inferior de la clavícula hasta el primer cartílago costal

- Ligamento esternocostoclavicular superior: Formado por dos grupos de fibras. Las cortas unen la cara superior de la clavícula al manubrio del esternón. Las largas unen el extremo interno de las clavículas izquierda y derecha formando el ligamento interclavicular.

- Ligamento coracoclavicular: Formado por dos ligamentos que actúan como “puntales” para la unión de la clavícula con la apófisis coracoides. Estos son el ligamento trapezoide (que va desde la apófisis coracoides a la cara inferior de la clavícula) y el ligamento conoideo (que va desde la apófisis coracoides al borde posterior de la clavícula). Entre ambos ligamentos queda formado un espacio ocupado por tejido adiposo.

- Ligamento coracoides: Que cierra por arriba a la escotadura coracoidea, transformándola en el orificio coracoideo, cuyo contenido es el nervio y la vena supraescapular. La arteria supraescapular pasa por fuera, separada del nervio y de la vena, quienes a veces están separados por el ligamento coracoideo accesorio.

- Ligamento acromiocoracoideo: Que, oculto por el músculo deltoides, se extiende desde el acromion a la apófisis coracoides formando así una cubierta o techo osteofibroso llamada bóveda acromiocoracoidea, que cubre a la articulación escapulohumeral y de la que está separada por una importante bolsa sinovial: la bolsa subacromial.

- Ligamento córacohumeral: Refuerza la parte superior de la cápsula articular, extendiéndose desde la apófisis coracoides hasta el troquíter.

- Ligamento córacoglenoideo: Fascículo profundo del ligamento córacohumeral, nace en el borde de la apófisis coracoides y se extiende hasta el rodete glenoideo.

- Ligamento glenohumeral superior: Va desde la parte superior del rodete glenoideo hasta la porción del cuello anatómico ubicada por encima del troquín.

- Ligamento glenohumeral medio: Va desde la parte media del rodete glenoideo hasta la base del troquín.

- Ligamento glenohumeral inferior: Va desde la parte inferior del rodete hasta el cuello quirúrgico del húmero, en la base del troquín.

* Los ligamentos glenohumerales delimitan en la cara anterior de la articulación dos orificios o forámenes, que son: Forámen oval de Rouviere, delimitado por los ligamentos glenohumeral inferior y medio, y el Forámen oval de Weitbrecht, entre los ligamentos glenohumeral medio y superior, por donde transcurre el tendón del músculo subescapular.

CODO

Superficies articulares

En la parte inferior del humero se diferencian dos superficies articulares diferentes; la tróclea humeral, con forma de polea en donde existe una garganta situada entre dos carillas convexas; y el cóndilo humeral, esférico, situado por fuera de la tróclea.

Cabe señalar que el cóndilo es una semiesfera, situada en la parte anterior del extremo inferior del humero, por lo que el cóndilo no existe en la parte posterior.

En el espacio existente entre el cóndilo y la tróclea, existe una corredera condilotroclear, cuya utilidad se explica mas adelante.

En la parte superior de los huesos del antebrazo, existen las dos superficies correspondientes a las del humero; la gran cavidad sigmoidea del cubito, que se articula con la tróclea humeral, por lo que presenta dos carillas cóncavas unidad por una cresta central, que termina con una prolongación hacia delante en la llamada apófisis coronoide; y por parte del radio, la cúpula radial, cuya concavidad superior tiene el mismo grado de curvatura del cóndilo humeral, por lo que son superficies congruentes.

Se debe señalar, que ambas articulaciones funcionales están revestidas por una misma sinovial.

Paleta Humeral

La paleta humeral es la parte inferior del humero, aplanada en sentido anteroposterior, y en cuyo borde inferior están la tróclea y el cóndilo.

Esta paleta tiene forma de horquilla, de manera que soporta entre sus dos ramas el eje de las superficies articulares. De hecho, entre sus “ramas” existen dos cavidades, una anterior llamada fosita supratroclear (que decepciona el pico de la apófisis coronoides en la flexión), y otra posterior llamada fosita olecraniana (que recibe al olécranon en la extensión).

Estas fositas son importantísimas para que el codo tenga las amplitudes de movimiento normal; retrasan el choque del pico de la apófisis coronoide en la flexión y el choque del olécranon en la extensión contra la paleta humeral.

La sólida estructura de la paleta se localiza al lado de las fositas, formando dos pilares divergentes que finalizan por dentro de la epitroclea, por fuera del epicóndilo y que, en su intervalo, contiene el conjunto articular condilotroclear.

Por otra parte, la paleta esta desplazada hacia delante, formando un ángulo de 45º aproximadamente con el eje diafisiario del humero, lo que tiene la consecuencia mecánica de que la totalidad de la tróclea se encuentre por delante del eje diafisiario, al igual que la gran cavidad sigmoidea del cubito. Esta incidencia mecánica favorece la flexión por dos motivos; el impacto coronoideo no ocurre hasta que los dos huesos están paralelos (flexión teórica de 180º), e incluso en la flexión máxima, persiste un grado de separación entre los huesos (por las masas musculares).

La cabeza radial

La forma de la cabeza radial esta totalmente derivada de su función articular, de rotación axial en la pronosupinación, y de deslizante en sentido anteroposterior en la flexoextensión.

El condito humeral esta limitado por dentro la zona condilotroclear. Así, durante la flexoextensión, es necesario que una “esquina” del contorno interno de la cabeza radial desaparezca, para que se lleve a cabo la adaptación de esta superficie en el movimiento.

También cabe señalar que la función de la cabeza radial no es solo deslizarse sobre el cóndilo y la zona condilotroclear girando en torno a un eje diafisiario, sino que puede girar al mismo tiempo en trono a su eje vertical durante la pronosupinación.

En la extensión máxima, solo la mitad anterior de la cúpula se articula con el cóndilo; de hecho, la superficie cartilaginosa del cóndilo se interrumpe en el límite inferior de la paleta humeral y no asciende por atrás.

En la flexión máxima, el contorno de la cabeza radial sobrepasa la superficie del cóndilo por arriba y se introduce en la fosa supracondílea, mucho menos profunda que la fosa supratroclear o coronoidea.

La tróclea humeral

La garganta de la tróclea no es vertical sino oblicua, además, esa oblicuidad varia según los individuos. Entre las variaciones, existen tres casos.

En el caso mas frecuente, por anterior la garganta de la tróclea es vertical y por posterior es oblicua abajo y hacia fuera. Por esta razón, en la extensión, la parte posterior de la garganta conecta con la cavidad sigmoidea de modo que su oblicuidad arrastra la del antebrazo, por lo que este queda ligeramente oblicuo hacia abajo y afuera, y su eje no prolonga el del brazo, ya que se forma entre ellos un ángulo obtuso abierto hacia fuera, denominado valgo fisiológico. En la extensión la parte anterior de la garganta determina la dirección del antebrazo, y como ella es vertical, la flexión se proyecta exactamente delante del brazo.

En casos menos frecuentes, por anterior, la garganta es oblicua hacia arriba y hacia fuera, y la parte posterior lo es en sentido contrario, oblicuo abajo y afuera. En la extensión, l antebrazo es oblicuo hacia abajo y afuera; es el cubito valgo fisiológico. En la flexión, la oblicuidad de la parte anterior de la garganta determina la oblicuidad del antebrazo.

En casos muy raros, desde anterior, la garganta es oblicua hacia arriba y hacia dentro, y la parte posterior es oblicua hacia abajo y hacia fuera. En la extensión ocurre un valgo fisiológico, y en la flexión el antebrazo se proyecta por dentro del brazo. Además, en la tróclea no existirá un eje, sino una seria de ejes instantáneos entre dos posiciones extremas; un eje de la flexión (perpendicular a la dirección del antebrazo flexionado), y un eje en la extensión (perpendicular al eje del antebrazo extendido).

La dirección del eje de la flexoextensión varia continuamente entre dos posiciones extremas, durante los movimientos de flexoextensión del codo, por lo que se dice que el eje de movimiento esta articulación es evolutivo.

Limitaciones de la flexoextención

La extensión esta limitada por tres factores; el choque del pico del olécranon con el fondo de la fosa olecraniana, la puesta en tensión de la parte anterior de la cápsula articular, y la resistencia que oponen los músculos flexores (bíceps, braquial anterior, y supinador largo).

La limitación de la flexión es diferente según sea flexión pasiva o activa. Si es flexión activa, el primer factor de limitación es el contacto de las masas musculares de la parte anterior del brazo y del antebrazo; por ello, la flexión activa no pasa de los 145º, y otros factores son el impacto óseo y tensión muscular, pero estos apenas intervienen. Si es flexión pasiva, las limitaciones son el impacto de la cabeza radial contra la fosita supratroclear, la tensión posterior de la cápsula articular y la tensión pasiva del tendón del tríceps braquial; en estas condiciones, la flexión alcanza 160º.

La posición funcional y de inmovilización del codo es de 90º de flexión, y un estado intermedio entre la supinación y pronación.

LA PRONOSUPINACION

La pronosupinación es el movimiento de rotación del antebrazo en torno a su eje longitudinal, y necesita la intervención de dos articulaciones mecánicamente unidas; la articulación radiocubital superior (perteneciente anatómicamente al codo) y la radiocubital inferior (perteneciente anatómicamente a la articulación radiocarpiana).

Esta rotación longitudinal del antebrazo constituye el tercer grado de libertad del complejo articular de la muñeca, y es la solución para movimientos cuya única consecuencia es complicar un poco el esqueleto de esta segmento, introduciendo un segundo hueso, el radio, que soporta por si solo la mano, y la gira alrededor de un primer hueso, el cubito, gracias a dos articulaciones radiocubitales.

La pronosupinación solo es posible analizarla con el codo en 90º de flexión y pegado al cuerpo (si el codo esta en extensión la pronosupinación correspondería a la rotación longitudinal del brazo).

La amplitud de la verdadera pronosupinación (cuando interviene solo la rotación longitudinal del antebrazo) se aproxima a los 180º.

En posición de supinación, el cubito y el radio están uno al lado del otro, el cubito por dentro y el radio por fuera. Sus ejes longitudinales son paralelos.

Los tres elementos que se tensan durante la supinación son la cuerda de Weitbrecht, que es un elemento fibroso, el ligamento anterior radiocubital inferior y la membrana interósea. La membrana interósea además, asegura lo principal del nexo mecánico en sentido longitudinal y transversal; impide el movimiento del radio hacia abajo (ya que el desplazamiento hacia arriba queda bloqueado por el cóndilo humeral).

En la posición de pronación, el cubito y el radio no son paralelos, sino que están cruzados. El radio esta cruzados por arriba, externo al cubito y el cubito se cruza por abajo, interno al cubito.

Se sabe que la amplitud de la pronación es cercana a los 90º, gracias a la curva del radio en el plano sagital. También, durante la pronación, los músculos de la parte anterior del antebrazo se interponen entre el radio y el cubito a modo de colchón que amortigua el contacto entre los huesos. Al mismo tiempo, la membrana interósea se enrolla en torno al cubito.

La articulación radiocubital superior

La radiocubital superior es una articulación trocoide, sus supercifies son cilíndricas y no posee más que un grado de libertad: rotación en torno al eje de los dos cilindros acoplados. Por lo tanto, la articulación radiocubital superior esta compuesta por dos superficies cilíndricas; la cabeza radial y un anillo osteofibroso.

La cabeza radial corresponde al anillo central, y su cúpula cóncava se articula con el cóndilo (que como la cúpula no se expande hacia atrás, en la extensión solo esta en contacto la parte anterior de la superficie cupular radial.

El anillo osteofibroso es un anillo periférico constituido por la pequeña cavidad sigmoidea del cubito, incrustada en al cartílago, cóncava de delante atrás, separada de la cavidad sigmoidea mayor por una cresta roma; y por el ligamento anular, que se inserta en los bordes anterior y posterior de la cavidad sigmoidea menor, que en su cara interna esta incrustada un cartílago articular prolongado de la cavidad menor, que funciona como medio de unión y superficie articular.

El movimiento principal que ocurre en esta articulación es de rotación de la cabeza radial en torno a un eje vertical, alrededor de un anillo osteofibroso (ligamento anular y cavidad sigmoidea menor). Este movimiento esta limitado por la tensión del ligamento cuadrado de Denucé, que actúa como freno. Los movimientos secundarios son de a) giro de la cúpula radial en contacto con el cóndilo humeral, b) deslizamiento del bisel radial bajo la cabeza conoide radial, c) desplazamiento hacia fuera en la pronación del eje de la cabeza radial (esto se debe a la forma ovalada de la cabeza radial); este ultimo desplazamiento mecánico permite al radio alejarse del cubito en el momento justo en el que la tuberosidad bicipital pueda pasar por la fosita supinador y d) inclinación de la cabeza radial se inclina abajo y afuera (esto se debe a la rotación del radio en trono a cubito durante la pronación. En la pronación, el eje global del antebrazo se localiza en la prolongación del eje del brazo.

La articulación radiocubital inferior

La articulación radiocubital inferior también es una trocoide; tiene superficies cilíndricas y solo tiene un grado de libertad, la rotación en torno a los dos cilindros acoplados.

La primera de estas superficies cilíndricas esta sujeta por la cabeza cubital. La cara inferior de la cabeza cubital presenta una superficie semilunar cuya anchura máxima corresponde al punto de máxima altura de la cara periférica de la cabeza radial.

La cavidad sigmoidea del radio esta sujeta por la epífisis inferior del radio. En su borde inferior se inserta el ligamento triangular. Su vértice se inserta por tres niveles; la fosita localizada entre la estiloides y la superficie inferior de la cabeza cubital, la cara externa de la estiloides cubital, y la cara profunda del ligamento lateral interno de la articulación radiocarpiana. De esta forma, al ligamento triangular es como una almohadilla elástica, que se comprime en la aducción de la muñeca. Por esta razón entonces, el ligamento triangular es medio de unión, superficie articular y forma un tabique entre la articulación radiocubital inferior y la articulación radiocarpiana.

Con la cavidad sigmoidea del radio, forma para la cabeza radial, una cavidad receptora, en la que es parte indeformable. El ligamento triangular es entonces, un menisco suspendido entre las articulaciones radiocubital inferior y la radiocarpiana, es sometido a fuerzas importantes de tracción, cizallamiento, y frecuentemente ambas combinadas.

Para representar el movimiento de esta articulación se puede suponer que el cubito permanece fijo y que solo el radio es móvil. De esta forma, el eje de la pronosupinación se localiza en la mano, a la altura del borde cubital y del quinto dedo.

El movimiento principal es una translación circunferencial de la porción inferior del radio en torno al cubito. Este movimiento es similar al comportamiento de una manivela, el movimiento de una de las ramas de la manivela es una translación circunferencial (desplazamiento circular en torno a un cilindro que corresponde a la cabeza cubital) y rotación sobre si misma (que es el cambio propio de movimiento de la pronosupinación). Cuando el radio gira para pasar de supinación a pronación, la congruencia articular entre las superficies articulares varia, porque estas son superficies de revolución (su radio de curvatura es mas corto en el centro que en los extremos) y por otra parte, la curva de la cavidad sigmoidea es ligeramente mayor que la de la cabeza cubital.

Existen también, posiciones incongruentes en esta articulación; en supinación, la cabeza del humero no contacta con la cavidad sigmoidea excepto por una pequeña parte de su superficie y los radios de curvatura son poco concordantes, de ahí la escasa congruencia; y en máxima pronación agravada esta ultima por una verdadera subluxación posterior de la cabeza cubital, y una posición máxima de congruencia que corresponde en general a la posición intermedia o posición cero. La máxima altura de la superficie periférica coincidente con la máxima altura de la cavidad sigmoidea, de modo que, simultáneamente, el contacto entre las superficies sea máximo mientras concuerden los radios de curvatura.

Durante los movimientos de pronosupinación, el ligamento triangular “barre” literalmente la cara inferior de la cabeza cubital como si fuera un limpiaparabrisas, pero sobre todo, la excentración de su punto de inserción cubital es la que provoca la notable variación de su estado de tensión; la tensión es mínima en supinación y pronación máxima, y la tensión es máxima en la posición de máxima congruencia la que corresponde a la mayor altura de la superficie periférica de la cabeza cubital ya que el ligamento recorre el camino mas largo de inserción y el contorno de la cabeza.

De esta forma, se puede hablar de una posición de máxima estabilidad de la articulación radiocubital inferior, que corresponde a la posición intermedia de pronosupinación, esto dado principalmente desde el punto de vista del ligamento triangular y de la membrana interósea. En pronación y supinación máxima, el ligamento triangular esta distendido, pero la membrana interósea esta tensa. En posición de máxima estabilidad, próxima a la posición intermedia, el ligamento triangular esta tenso y la membrana interósea esta distendida, excepto si los músculos que se insertan en ella la tensan de nuevo.

Por estas razones, se puede afirmar que la coaptación de la articulación radiocubital inferior esta asegurada por dos formaciones anatómicas desconocidas con frecuencia; la membrana interósea y el ligamento triangular.

Eje de la pronosupinación

Las articulaciones radiocubitales tienen una estrecha unión mecánica y funcional para dar paso al movimiento de la pronosupinación. La funcionalidad de estas articulaciones esta representada en un nivel de los ejes de movimientos, y el de la congruencia.

Las dos articulaciones radiocubitales son coaxiales, para su funcionamiento normal se necesita que el eje de una sea la prolongación del eje de la otra sobre una misma recta imaginaria que constituye la charnela de pronosupinación y pasa por el centro de las cabezas cubital y radial.

El movimiento del radio en torno al eje del cubito, es un movimiento de desplazamiento sobre un segmento de superficie conica, abierto hacia atrás y cuyo vértice se sitúa a la altura de la articulación cóndilo radial.

Si la cabeza radial es fija, la pronosupinación se efectúa por rotación de la epífisis radial inferior en torno al eje de la radiocubital inferior que tamben es el de la radiocubital superior. Esta es la única situación en la que el eje de la pronosupinación se confunde con la charnela de pronosupinación.

Las dos articulaciones radiocubitales son coaxiales, por lo que sus ejes están sobre una misma recta. Cuando estas dejan de ser coaxiales, la pronosupinación se ve inmediatamente comprometida ya que no existe una sino dos charnelas para el mismo segmento móvil.

Si la pronosupinación se realizara en torno a un eje que pasa por la columna del pulgar, el radio gira en torno a la apófisis estiloides, en torno a un eje que no es el de la charnela de pronosupinación, y el extremo inferior del cubito sufre una translación siguiendo un semicírculo que la desplaza hacia abajo y afuera, sin dejar de ser paralela a si misma. El componente vertical de este movimiento se puede explicar por un movimiento de extensión seguido de una flexión en la articulación humero cubital. En cuanto a la explicación del desplazamiento hacia fuera, la rotación externa asociada al humero sobre su eje longitudinal (según Dbjay), conlleva el desplazamiento externo de la cabeza cubital mientras que el radio gira sobre si mismo.

En los dos casos extremos en los que el eje de la pronosupinación pasa por el borde cubital o por el borde radial de la muñeca, la pronosupinación habitual se realiza en trono a un eje intermediario que pasa por la epífisis inferior del radio, cerca de la cavidad sigmoidea; el radio gira sobre si mismo aproximadamente 180º y el cubito de desplaza sin rotación por una trayectoria en arco de circulo de mismo centro, y un componente de lateralidad externa.

El eje de la pronosupinación en realidad, es totalmente distinto de la charnela de pronosupinación.

En definitiva, no existe una pronosupinación, sino varias pronosupinaciones, en las que la mas habitual se hace en un eje que pasa por el fado y en trono al cual “giran” los dos huesos. El eje de la pronosupinación, generalmente distinto de la charnela de pronosupinación, es un eje sin materializar, variable y evolutivo.

LIGAMENTOS DEL CODO

La cápsula articular del codo esta reforzada por el ligamento anterior del codo, por el ligamento oblicuo anterior (ambos por anterior), y por las fibras transversales humero-humerales y por las fibras humero-ole cranianos (por posterior), se inserta por arriba en la cara ventral de la epitroclea y del húmero, inmediatamente por encima de la fosa coronoidea y radial. Por detrás rodea la fosita olecraneana y por debajo se inserta en el reborde de la cavidad sigmoidea mayor y en el cuello del radio.

La membrana interósea es una estructura ancha y delgada, cuyas fibras dirigidas hacia abajo y hacia adentro; desde el borde interóseo del radio al cúbito.

Ligamento lateral interno: Está formado por tres haces de fibras; uno anterior (cuyas fibras mas anteriores refuerzan el ligamento anular), un haz medio (el mas fuerte de los tres), y un haz posterior (o ligamento de Bardinet, reforzado por las fibras transversales del ligamento de Cooper).

Ligamento lateral externo: Esta formado también por tres haces; una haz anterior (que refuerza al ligamento anular por anterior), un haz medio (que refuerza el ligamento anular por detrás), y un haz posterior.

Ligamento anular: Nace en el borde anterior de la cavidad sigmoidea menor, rodea el perímetro del radio y se vuelve a fijar en el cúbito, pero ahora en el borde posterior de la cavidad sigmoidea menor.

Ligamento de Denucé: O ligamento cuadrado, es un ligamento con forma cuadrilátera, que se extiende desde el borde inferior de la cavidad sigmoidea menor hasta el borde inferior del perímetro. Este ligamento refuerza la parte inferior de la cápsula.

Cuerda de Weitbrecht: Es pequeña e inconstante, se extiende desde el radio un poco por debajo de la tuberosidad bicipital hasta la base de la apófisis coronoides. Esta cuerda también se la denomina cuerda oblicua.

Ligamento anterior: Ligamento relativamente delgado pero muy resistente, se inserta por arriba, por encima de la fosita supracondílea y coronoidea, y en la cara anterior de la epitróclea. Desde esta vasta superficie de inserción las fibras del ligamento anterior se dirigen hasta el borde anterior de la cavidad sigmoidea menor.

Ligamento posterior: esta representado por fascículos fibrosos de dirección transversal y oblicua que nacen en los lados interno y externo de la fosa olecraneana. Estos fascículos se clasifican así: húmero olecraneano oblicuo, húmero olecraneano vertical y húmero humeral.

Ligamento de Cooper: Ligamento que tiene inserciones similares a las del haz posterior del ligamento lateral interno, que cubre la base de este ligamento.

MANO

LA MUÑECA

Las articulaciones radiocarpianas y radiocubital muestran movilidad en muchos planos, dada la gran importancia que representa la mano para nuestro organismo.

El extremo distal del radio es cóncavo, y suele ocurrir que el lado radial sea más distal que el cubital. La superficie dorsal es mas larga que la superficie palmar. Esta configuración hace que la mano repose en una leve postura cubital y palmar. El extremo distal del cubito no se articula con ningún hueso del carpo y puede ser incluso removido sin alterar el movimiento de la muñeca.

La superficie radiocubital es menos cóncava en sentido transverso que en sentido anteroposterior. La curvatura de la fila proximal del carpo es mayor que la curva opuesta de la superficie radiocubital (en vista posterior y vista lateral). La incongruencia entre estas superficies hace que exista un movimiento de mayor flexión y extensión que en el movimiento radiocubital. Los movimientos de la muñeca permite 80º de flexión, 70º de extensión, 30º de desviación cubital, y 20º de desviación radial. Este mayor ángulo de flexión y de desviación cubital se debe al ángulo de la superficie articular distal del radio y también porque los ligamentos dorsales de la muñeca están mas laxos que los ligamentos palmares.

El movimiento de la articulación radiocarpiana es básicamente de flexoextensión y movimientos transversos. No existe rotación alrededor de un eje longitudinal; de esta forma la pronación y la supinación ocurren casi exclusivamente en la articulación radiocubital superior.

La muñeca no se mueve en un plano directo, sino que su plano de movimiento esta entre la extensión radial y flexión cubital y un plano opuesto de extensión cubital y flexión radial. Estos movimientos combinados guardan relación con la dirección de los músculos y sus tendones que actúan en la muñeca.

Todos los músculos de la mano se origina primordialmente en al antebrazo y pasan sobre la muñeca y los huesos del carpo para insertarse en los dedos. Ningún músculo se inserta en al carpo, excepto el cubital anterior que lo hace en el pisiforme. Los músculos cruzan las articulaciones radiocarpianas, la carpiana media y la capometacarpiana, para insertarse en los huesos metacarpianos y en las falanges, movilizando las articulaciones que cruzan.

Existen dos facetas articulares en la cara inferior del extremo inferior de radio; una es externa y se articula con el escafoides del cubito. El movimiento de la fila del carpo sobre el radio y el ligamento triangula es de deslizamiento. A medida que la mano se flexiona en dirección palmar, la fila del carpo se desliza en dirección dorsal. En la desviación radial de la mano, la fila proximal del carpo se desliza en dirección cubital. Para permitir estos movimientos, la cápsula debe ser elástica y los ligamentos deben estar lo suficientemente laxos.

En resumen, los movimientos de la muñeca no se encuentran en un solo plano, por lo que el movimiento es radiodorsal o cubitopalmar (dado a la acción muscular que cruza oblicuamente la muñeca).

Huesos del carpo

Los ocho huesos del carpo están dispuestos de dos líneas de a cuatro cada una. Cada hueso es cubito y tiene seis superficies articulares, cuatro de las cuales tienen revestimiento cartilaginoso para articular con los huesos adyacentes, y dos superficies (dorsal y palmar) en las que se insertan ligamentos.

La fila proximal esta compuesta desde afuera hacia dentro, por el escafoides, el semilunar, el piramidal y sobre este ultimo el pisiforme (ubicado en la superficie palmar del piramidal, y es considerado como un hueso sesamoideo). La fila proximal del carpo se articula con el radio y el ligamento triangular, para formar la articulación de la muñeca.

La fila distal del carpo esta formada desde afuera hacia dentro, por el trapecio, el trapezoide, hueso grande y el hueso ganchoso.

El borde distal de la fila carpiana proximal es cóncavo y su borde proximal es convexo. El trapecio y el trapezoide se articulan con el escafoides, el hueso grande con el semilunar, y el hueso ganchoso con al piramidal.

En la desviación radial de la mano, la fila proximal se mueve en dirección cubital, al igual que la fila distal sobre la hilera proximal. El hueso grande se desliza en dirección cubital y se aproxima hacia la fila proximal para formar un paquete cerrado. En la desviación cubital de la mano, el hueso grande se mueve hacia el lado radial y se separa de la fila proximal. De los huesos del carpo, el escafoides es el que mas se mueve (casi 1 cm.).

En la flexión palmar y en la dorsiflexión, los huesos distales del carpo se deslizan sobre la fila proximal. El grado de mayor flexión de la muñeca en dirección palmar ocurre en la articulación radiocarpiana, pero también en cierto grado en las articulaciones intercarpianas. La extensión ocurre principalmente en las articulaciones mediocarpianas y en forma secundaria en la articulación radiocarpiana. La desviación radial ocurre sobre todo en las articulaciones carpianas media, mientras que la desviación cubital lo hace en la articulación radiocarpiana.

Arco del carpo

Los huesos del carpo forman un arco cóncavo en la superficie palmar. El ligamento transverso del carpo ayuda a conservar en su sitio las partes que forman el arco, y además les da soporte. Este ligamento esta compuesto por una banda proximal y otra distal. La banda proximal va del tubérculo del escafoides al pisiforme. Como el pisiforme es móvil, esta banda puede estar relajada. El pisiforme solo es fijo cuando del tendón del músculo cubital anterior se tensa. Por lo tanto, la banda proximal del ligamento transverso del carpo esta tenso cuando se contrae el cubital anterior, cuando la mano se sostiene con firmeza en flexión cubital. La banda distal del ligamento transverso va del tubérculo del trapecio al gancho del hueso ganchoso. Como su inserción son solo puntos fijos, esta banda esta siempre tensa.

La concavidad formada por los huesos del carpo en arco es denominada túnel del carpo. Este túnel tiene la profundidad suficiente como para permitir la entrada de un dedo. El túnel consiste en los tendones del flexor común profundo de los dedos, más superficial esta la capa de tendones del flexor común superficial de los dedos, además del tendón del palmar mayor, del flexor largo del pulgar y el nervio mediano. El ligamento transverso del carpo limita el arqueo de los tendones del flexor largo de los dedos cuando la muñeca esta flexionada y protege al nervio mediano de la presión externa; también es región de origen de los músculos tenares e hipotenares.

El pliegue distal de la piel de la muñeca corresponde al borde proximal del ligamento transverso del carpo. El palmar mayor llega el tubérculo del escafoides. El cubital anterior llega al pisiforme.

ARTICULACIONES CARPOMETACARPIANAS

El borde distal de los huesos del carpo es irregular; cuarto huesos del carpo se articulan con cinco metacarpianos. Los metacarpianos cuarto y quinto se articulan entonces con dos facetas cóncavas del hueso ganchoso. El primer metacarpiano se articula con al trapecio en una articulación sillar. Los metacarpianos primero, cuarto y quinto, forman articulaciones móviles. Los restantes metacarpianos (segundo y tercero) son inmóviles. El segundo metacarpiano tiene una superficie con forma de canal que se ajusta sobre el reborde central del trapezoide. Las tres facetas salientes del hueso grande están en contacto directo con tres facetas opuestas del tercer metacarpiano. También en el tercer metacarpiano existe una faceta que hace contacto con la base del segundo metacarpiano.

ARTICULACIONES METACARPOFALANGICAS

La parte distal del metacarpiano esta cubierta por cartílago hialino que se extiende sobre el dorso y alrededor de la superficie palmar para formar una superficie redonda. Los extremos están ligeramente aplanados. En estas articulaciones son posibles la flexión, extensión, abducción, aducción y cierta rotación (pronacion y supinación). La flexión y extensión, además de la abducción y aducción son movimientos voluntarios activos, y la rotación es posible solo como un movimiento pasivo.

La cápsula de esta articulación es redundante para permitir el movimiento, en el cual la superficie cóncava da la falange se desliza sobre la superficie convexa del metacarpiano. La superficie proximal de la falange muestra un arco de 20º, mientras que la cabeza del metacarpiano muestra un arco de 180º. El movimiento de la articulación metacarpofalángica es de 90º de flexión, y generalmente 20º de hiperextensión.

La abducción y la aducción de estas articulaciones son limitadas cuando el dedo esta en flexión, ya que la cabeza se aplana en el borde distal y los ligamentos laterales se hayan tensos por la flexión; y cuando el dedo esta extendido, los ligamentos laterales están laxos y permiten la movilidad lateral. En flexión, la base de la falange se asienta firmemente contra la superficie de de los metacarpianos que en ese momento esta mas alejada del eje de rotación. De esta forma, los ligamentos se tensan. En la superficie palmar de la articulación, los cóndilos son también más anchos que en la parte dorsal, lo que tensa aun más los ligamentos.

No existen ligamentos en la parte dorsal de las articulaciones metacarpofalángicas; los tejidos que aquí actúan como limitantes son los tendones de los músculos extensores de los dedos. La superficie palmar esta reforzada por las placas palmares; placas fibrocartilaginosas, en las que su parte distal es cartilaginosa (unida firmemente a la parte proximal de la falange) y su parte proximal es membranosa (esta unida laxamente al metacarpiano).

Las placas están sostenidas firmemente en las articulaciones por las fibras de los ligamentos laterales, y unidas unas a otras por los ligamentos transversos profundos. Estas placas refuerzan la cápsula articular y se interponen entre las superficies articulares y los tendones de los flexores que cruzan la articulación.

Las placas palmares fibrocartilaginosas se unen en dirección transversa para formar el ligamento intermetacarpiano. Existe una bolsa de ligamento en la superficie palmar de cada metacarpiano que encierra a los tendones de los músculos flexores y forma el aparato de deslizamiento de dichos tendones; estas bolsas reciben el nombre de ligamento vaginal.

ARTICULACIONES INTERFALANGICAS

La articulación interfalángica es una articulación en bisagra que permite solo la flexión y la extensión. La hiperextensión no es posible en estas articulaciones.

En estas articulaciones las placas palmares no tienen tanto movimiento como en la articulación metacarpofalángica, ya que no se unen a tejidos móviles como el ligamento transverso profundo, los tendones de los músculos interóseos y aponeurosis palmar.

LIGAMENTOS DE LA MANO

Ligamento lateral interno: Se extiende desde la apófisis estiloides del cúbito y desde aquí sus fibras se dividen en dos fascículos que alcanzan al piramidal y al pisiforme.

Ligamento lateral externo: Se extiende desde la apófisis estiloides del radio hasta el escafoides, y un pequeño manojo de fibras alcanza el hueso trapecio.

Ligamento anterior: Está formado por los fascículos radiocarpianos y cubitocarpianos. El fascículo radiocarpiano se inserta en el borde anterior del extremo inferior del radio y en la apófisis estiloides; desde aquí sus fibras se dirigen hacia abajo y hacia adentro para alcanzar la cara anterior del escafoides, el semilunar y el piramidal. El fascículo cubitocarpiano palmar se extiende desde la base de la apófisis estiloides del cúbito y disco triangular articular hasta los huesos semilunar y piramidal.

Ligamento radiocarpiano dorsal: Va desde el borde posterior del extremo distal del radio, hasta insertarse por abajo en la cara dorsal de los huesos escafoides, semilunar y piramidal. Algunos autores mencionan que este ligamento se halla desdoblado en haces secundarios.

Ligamentos palmares dorsales e interóseos del carpo: Los ligamentos palmares y dorsales se encuentran entre el trapecio, trapezoide, hueso grande y ganchoso, situados en forma transversal en los huesos. Los ligamentos interóseos son dos fascículos, uno de ellos situado entre el semilunar y el escafoides y el otro entre el semilunar y piramidal.

Los ligamentos interóseos de la hilera distal son mas gruesos que los anteriores, uno une el hueso grande con el ganchoso y el otro el grande con el trapezoide, un tercero el trapezoide con el trapecio.

Ligamento dorsal, ligamento palmar y ligamento lateral interno de la parte interna de la articulación mediocarpiana: Este último se extiende desde el piramidal hasta la apófisis unciforme del ganchoso y la cara interna del mismo.

Ligamentos dorsal, palmar y lateral externo de la parte externa de la articulación mediocarpiana. Este último se extiende desde el tubérculo del escafoides hasta la cresta y cara inferior del trapecio.

Ligamentos periféricos de la primera articulación metacarpiana, donde los más importantes son el externo y el posterior.

* Durante los movimientos de la muñeca se tensan y se relajan los ligamentos de la articulación. Durante la flexión se tensa el posterior y se relaja el anterior; durante la extensión ocurre lo inverso; durante la abducción se relaja el lateral externo y se tensa el lateral interno, en la aducción ocurre lo inverso.

COXOFEMORAL

LA CABEZA FEMORAL Y EL COTILO

La cabeza femoral esta constituida por 2/3 de una esfera de 40 a 50 Mm. de diámetro. Por su centro geométrico pasan los tres eje de movimientos de la articulación (vertical, horizontal y anteroposterior). El cuello femoral sirve de soporte para la cabeza femoral, asegurando su unión a la diáfisis. El eje del cuello femoral es oblicuo hacia arriba, adentro y adelante, formando el eje diafisiario con un ángulo de inclinación de 125º; en el plano frontal se forma un ángulo de declinación de 10 a 30º abierto hacia adentro y adelante también llamado ángulo de anteversión.

La forma de la cabeza femoral y el cuello varia según los individuos, pero existen dos tipos de extremos: un tipo longilíneo (donde la cabeza representa mas de los 2/3 de esfera y los ángulos cérvico diafisiarios son máximos) y un tipo brevelíneo (donde los ángulos de la semiesfera son mínimos, la diáfisis es mas ancha al igual que la pelvis).

La cavidad cotiloidea esta situada en la cara externa del iliaco, en la unión de las partes que lo componen. Tiene forma de semiesfera limitada en su contorno por la ceja cotiloidea. Tan solo la periferia del cotilo esta recubierta por cartílago hialino; tiene forma de media luna interrumpida en su pare anterior por la profunda escotadura isquiopúbica. La parte central del cótilo esta detrás de la media luna articular, por lo que no contacta con la cabeza femoral. Esta zona no articular es denominada transfondo cotiloideo.

El cotilo no esta orientado directamente hacia fuera, sino que lo esta hacia abajo y adelante, formando su eje un ángulo de 30 o 40º hacia abajo con la horizontal (esto implica que la parte superior del cotilo rebasa la cabeza por fuera, formando el ángulo de Wiberg, generalmente de 30º). En el techo del cotilo es donde se ejerce la presión de la cabeza femoral es mayor y su cartílago y la media luna articular son mas espesos. También existen 30 o 40º de inclinación anterior con respecto al plano frontal

Nexos de las superficies articulares

Cuando la cadera esta alineada, la cabeza femoral no esta totalmente recubierta por el cotilo, quedando la parte anterosuperior al descubierto. Esto se debe a que el eje del cuello femoral oblicuo hacia arriba, adelante y adentro, no sigue la prolongación del eje cotiloideo, que es oblicuo hacia abajo, adelante y afuera.

Para hacer coincidir las superficies articulares con necesarios tres movimientos elementales; una flexión cercana a 90º, una ligera abducción y una ligera rotación externa.

Solo cuando se realizan estos movimientos existe una perfecta alineación del eje de la cabeza femoral con el eje del cotilo. Esta posición es la posición de cuadrupedia, que es la posición fisiológica de la cadera.

ARQUITECTURA DE LA PELVIS

La cabeza, el cuello y la diáfisis femoral forman en conjunto lo que en mecánica se denomina un voladizo. En efecto, el peso del cuerpo que recae sobre la cabeza femoral se transmite a la diáfisis a través del mecanismo del brazo de palanca; el cuello femoral.

Un voladizo se puede representar en una horca. El cuello del fémur constituye la parte superior de esta horca. Observando el miembro inferior como conjunto, se puede notar que el eje mecánico en el que se alinean las articulaciones coxofemoral, de la rodilla y del tobillo, deja por fuera la horca femoral.

Para evitar el cizallamiento de la base del cuello del fémur, el extremo superior del fémur tiene una estructura interna de hueso esponjoso dispuesto en dos sistemas de trabéculas, que corresponden a las líneas de fuerza mecánica; un sistema principal y otro accesorio.

El sistema principal esta formado por dos haces de trabéculas que se expanden en el cuello y la cabeza; el has arciforme de Gallois y Bosquette, se origina en la cortical externa de la diáfisis y se acaba en la parte inferior de la cortical cefálica; y el has cefálico o abanico de sustentación. El haz arciforme soporta las fuerzas de tracción, mientras que el sistema de sustentación soporta las fuerzas de presión.

El sistema accesorio también formado por dos haces que van hacia el trocánter mayor; el haz trocantéreo, desde la línea cortical interna al trocánter mayor; y un segundo haz de menor importancia formado por trabéculas verticales paralelas a la cortical externa del trocánter mayor.

De esta forma, en la meseta trocanteréa se constituye un sistema ojival por la convergencia de los haces arciforme (del sistema principal) y los haces trocantéros (del sistema accesorio). El cruce de estos dos pilares forma una clave de arco mas densa que desciende de la cortical superior del cuello. El pilar interno es menos sólido y se debilita aun más con la edad.

En el cuello y la cabeza se forma un segundo sistema ojival formado por la convergencia de haces arciformes y haces del haz cefálico (ambos del sistema principal). En la inserción de estos dos haces una zona más densa forma el núcleo de la cabeza. Este sistema se apoya en la cortical inferior, una zona muy sólida, para formar el espolón cervical inferior de Merkel o Calear.

Entre estos dos sistemas ojivales existe una zona menos resistente, región que es muy vulnerable a las fracturas, que aumenta su debilidad con la edad.

La estructura pélvica también se puede analizar del mismo modo; formando un anillo completamente cerrado, transmite fuerzas verticales del raquis lumbar.

Existen dos sistemas trabeculares principales que transmiten fueras a través de la carilla articular en dirección al cotilo y al isquion; las trabéculas sacrocotiloideas y las sacroisquiáticas.

Las trabéculas sacrocotiloideas se organizan en dos sistemas; el primero, procedente de la parte superior de la superficie articular, se condensa en el borde posterior para formar la espina ciática, expandiéndose en la parte inferior del cotilo donde se continua con las trabéculas de tracción del cuello femoral; y el segundo sistema, procedente de la parte inferior de la superficie articular, se condensa a la altura del estrecho superior, formando la espina innominada, para expandirse en la parte superior del cotilo donde se continua con las trabéculas de presión del abanico de sustentación.

Las trabéculas sacroisquiáticas se originan en la superficie articular con, los haces primero y segundo de las trabéculas sacrocotiloideas, descendiendo hasta el isquion. Se entrecruzan también con las trabéculas que nacen en la ceja cotiloidea. Este sistema soporta el peso del cuerpo en sedestación.

Por ultimo, las trabéculas originadas en la espina innominada y en la espina ciática se insertan en la rama horizontal del pubis, completando así el anillo pélvico.

RODETE COTILOIDEO

El rodete cotiloideo es un anillo fibrocartilaginoso, que se inserta en la ceja cotiloidea aumentando la profundidad de la cavidad cotiloidea e igualando las irregularidades de la ceja. En la parte superior de la ceja, existe la escotadura iliopúbica. En todo caso, la escotadura isquiopúbica es la más profunda de las tres escotaduras. El ligamento transverso del acetábulo forma un puente que completa el anillo cotiloideo, insertándose en el también el rodete cotiloideo.

El rodete tiene tres caras, una interna (inserta en la ceja y en el ligamento transverso), una cara central (ubicada en el centro de la articulación, cubierta de cartílago) y una cara externa (que se inserta en la cápsula articular, solo en la parte mas interna de esta cara, dejando libre el borde del rodete dentro la cavidad articular formando un pliegue llamado pliegue perilímbico).

LA CÁPSULA ARTICULAR DE LA CADERA

La cápsula de esta articulación tiene forma de manguito cilíndrico, y va desde el iliaco al extremo superior del fémur. Esta compuesto por cuatro tipos de fibras; las longitudinales, que son de unión y son paralelas al eje del cilindro; las oblicuas, que son de unión formando un espiral alrededor del cilindro; las arciformes, que tienen forma de “guirnaldas” desde su inserción en el iliaco se alzan en su inserción a la ceja cotiloidea, formando un arco de longitud variable (estos arcos fibrosos envuelven la cabeza femoral, ayudándola a que se mantenga en el cotilo); y las fibras circulares, que están situadas en el centro de la cápsula (no tienen origen óseo), sobresaliendo en la cara posterior formando el Anillo de Weber o zona orbicular, que rodea y ciñe al cuello. El anillo de Weber forma una retracción que divide la cavidad articular en dos compartimientos, uno externo y otro interno. Ambos constituyen en su parte superior los pliegues superiores y en la parte inferior, los pliegues inferiores. En la porción superior del compartimiento interno se ramifica un espolón, cuyo vértice se fija en dirección a la ceja cotiloidea; este es el llamado pliegue supralímbico. De la porción inferior se desprenden dos “islotes” redondeados separados por un profundo “golfo”; son los pliegues acetabulares y la huellas de parte del ligamento redondo.

A través del extremo interno de la cápsula se inserta en la ceja cotiloidea, en el ligamento transverso y en la superficie periférica del rodete, teniendo nexos con el tendón del músculo recto anterior.

El extremo externo se inserta en la base del cuello femoral, siguiendo una línea de inserción que pasa por la línea intertrocantérea anterior, por la unión de la unión del tercio externo con los dos tercios internos de la cara posterior de la cabeza del cuello (encima de la corredera del tendón del músculo obturador externo antes de su inserción en la fosa digital, y finalmente termina su inserción delante del trocánter mayor. En su trayecto se forman pliegues sinoviales o frénula capsulae, del que se destaca el pliegue pectíneo foveal de Amantini. La utilidad de la frénula capsulae es evidente en la abducción, ya que si en la aducción la parte inferior de la cápsula se distiende, mientras que en la parte superior se tensa; durante la abducción, la parte inferior de la cápsula tendría una longitud insuficiente y limitaría el movimiento si las frénulas capsulae, al desplegarse, no aportaran distensión adicional. En la abducción, el cuello tropieza con la ceja cotiloidea a través del rodete, que se deforma y se aplasta; todo esto está favorecido por la presencia de las frénulas capsulae. En los movimientos de flexión extrema, la parte anterosuperior del cuello choca con la ceja, lo que a veces resulta en una huella iliaca, ubicada bajo el límite del cartílago.

Amplitud de los movimientos de la cadera

La cadera se mueve con tres grados de libertad, por lo que permite movimientos de flexoextension, abducción-aducción, y rotaciones interna y externa. Estos movimientos pueden ser activos o pasivos, siendo los pasivos los de mayor amplitud.

LIGAMENTOS DE LA ARTICULACIÓN COXOFEMORAL

- Ligamento iliofemoral: O ligamento de Bertin, es una abanico fibroso cuyo vértice se inserta en al iliaco, bajo la espina iliaca anteroinferior, llegando hasta la línea inertrocantérea anterior del fémur. En su porción media es mas delgado, mientras que en los bordes esta engrosado por un haz superior o haz ilipretrocantéreo; el mas fuerte de los ligamentos de la cadera, llegando al tubérculo pretocantéreo y en la parte superior de la línea intertrocantérea que, por superior, esta reforzado por el ligamento iliotendinosopretocantéreo, que esta formado (Rouvière) por la unión del tendón recurrente del recto anterior y de una lamina fibrosa que surge de la ceja cotiloidea; y también por un haz inferior o iliopretrocantiniano, cuyo origen se funde con el ligamento iliopretrocantiniano, llegando a la parte inferior de la línea intertrocantérea anterior.

- Ligamento Pubofemoral: Va de la parte anterior de la eminencia iliopectínea y el labio anterior de la corredera infrapúbica, donde sus fibras se entrecruzan con la inserción del músculo pectíneo, hasta la parte anterior de la fosa pretrocantiniana.

- Ligamento isquiofemoral: Va desde la parte interna de la parte posterior de la ceja y del rodete cotiloideo, hasta la cara interna del trocánter mayor, por delante de la fosa digital.

- Ligamento redondo: Es una cintilla aplanada que va desde la escotadura isquiopúbica a la cabeza femoral y se aloja en el trasfondo cotiloideo. La cintilla se divide en tres haces; un haz posterior isquiático (de mayor longitud, que se inserta en el cuerno posterior de la media luna articular), una haz anterior púbico (que se inserta por detrás del cuerno anterior de la media luna articular), y un haz medio (mas delgado, que va a la parte media del ligamento transverso. El ligamento transverso está cubierto por la membrana sinovial (llamada tienda del ligamento redondo). No parece mostrar una función mecánica importante, a pesar de ser bastante resistente; ayuda si en la vascularización de la cabeza femoral.

* En el paso de la cuadrupedia a la bipedestación, donde la pelvis se extiende sobre el fémur, todos los ligamentos se enrollan en el mismo sentido alrededor del cuello; se puede decir que durante la flexión, los ligamento de desenrollan alrededor del cuello femoral, mientras que en la extensión, se enrollan.

FISIOLOGÍA DE LOS LIGAMENTOS COXOFEMORALES

En la extensión, todos los ligamentos se tensan, ya que se enrollan en el cuello femoral, pero el que mas se enrolla es al haz iliopretrocantéreo del ligamento de Bertin, debido a su posición casi vertical.

En la flexión, todos los ligamentos se distienden, tanto los isquiofemorales como el pubofemoral y el iliofemoral.

En la rotación externa todos los ligamentos anteriores se tensan, siendo máximos en los haces horizontales (haz iliopretrocantéreo y ligamento pubofemoral), y el ligamento posterior, el ligamento isquiofemoral, se distiende.

En la rotación interna, todos los ligamentos anteriores se distienden, mientras que el ligamento isquiofemoral se tensa.

En la aducción el haz pretocantéreo se tensa y el ligamento pubofemoral se distiende, al igual que el ligamento isquiofemoral, mientras que el haz ilipretrocantiniano se tensa ligeramente.

En la abducción se tensa el ligamento pubofemoral al igual que el ligamento isquiofemoral, mientras que el ligamento iliopretrocantéreo se distiende, al igual que el pretrocantiniano en menor grado.

En cuanto al ligamento redondo, se puede decir que no tiene tanta incidencia en la limitación de los movimientos de la cadera

RODILLA

Componentes óseos de la articulación tibiofemoral

La articulación tibiofemoral está formada por el extremo distal del fémur y por la parte proximal de la tibia. La porción distal del fémur tiene dos superficies condíleas convexas, asimétricas en forma de silla de montar, cubiertas por cartílago hialino. Están separadas por una hendidura profunde en forma de U, llamada fosa intercondílea.

Entre los cóndilos existen diferencias de diámetro y de longitud; el cóndilo interno tiene un diámetro transversal más pequeño, pero tiene mayor longitud que el cóndilo externo. El cartílago hialino que cubre estas superficies cubre una pequeña parte de la curvatura anterior y toda la parte posterior de la porción inferior de los cóndilos, teniendo un groso de 3 o 4 Mm.

La superficie tibial tiene dos concavidades correspondientes a las superficies condíleas, sin embargo, las superficies tibiales cóncavas son menos profundas que las convexidades de los cóndilos.

La superficie tibial interna se orienta hacia adentro y la externa hacia fuera; ambas orientadas hacia arriba con dos espinas óseas centrales, llamadas eminencias intercondíleas, que se extienden a la fosa del fémur de mismo nombre. Estas superficies articulares opuestas de los cóndilos femorales y las superficies articulares tibiales son incongruentes o asimétricas, y así, aunque son directamente opuestas y están en contacto, no constituyen una articulación estable.

Meniscos

La articulación tibiofemoral es incongruente, y así, relativamente inestable en cuanto a su mecánica. La congruencia se logra por la inserción de los meniscos en la articulación entre los cóndilos femorales y la superficie articular de la tibia.

Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas curvas y en forma de cuña, localizadas en la periferia de la articulación tibiofemoral, que se encuentran unidos uno con otro y con la cápsula de la articulación. Su función mecánica es ayudar en la distribución de presión entre el fémur y la tibia para soportar el peso y equilibrar la presión intraarticular de la acción muscular. Al hacer esto, también ayuda a la lubricación de la articulación.

El menisco interno mide aproximadamente 10mm de ancho, con su extremo posterior mas ancho que la parte media. Tiene una curva más amplia que el menisco externo, por lo que parece una letra C abierta. Su borde anterior se une al borde anterior de la tibia y a la espina intercondílea por medio de tejido fibroso. Con frecuencia se une al ligamento cruzado anterior. Por medio del ligamento transverso, se une con el extremo anterior del menisco externo. Está firmemente unido en la periferia con la cápsula de la articulación y con la parte profunda del ligamento lateral interno. Posteriormente, el menisco se une con el engrosamiento fibroso de la cápsula y también esta unido a la parte tendinosa del semitendinoso.

El menisco externo mide 12 o 13mm de ancho. Su curvatura es mayor que la del menisco interno, por lo que parece un anillo cerrado. Ambos extremos del menisco externo se insertan directamente en las eminencias intercondíleas y por medio de una unión fibrosa, al ligamento cruzado posterior (ligamento meniscotibial). La mayor parte del extremo posterior se inserta en la fosa intercondílea por medio de un fascículo llamado ligamento músculo femoral posterior, que frecuentemente se continua con el ligamento cruzado posterior.

El menisco externo tiene inserciones muy laxas con la parte lateral de la cápsula. En su parte posterior, la vaina del tendón poplíteo se interpone entre la cápsula y el menisco externo. Existe una bolsa sinovial entre el menisco y la cápsula. Su pared exterior forma un compartimiento que contiene al tendón poplíteo. El menisco externo tiene gran movilidad esencialmente alrededor de las inserciones del punto de apoyo con las eminencias intercondíleos de la tibia con una pequeña inserción capsular lateral o ninguna.

FISIOLOGÍA DE LA RODILLA

El movimiento de la rodilla esta lejos de ser un simple movimiento de bisagra (como mal se puede suponer). Debido a las superficies articulares anatómicas incongruentes, la existencia de meniscos, estructuras ligamentosas intrínsecas y alineamiento de los tendones de los músculos, la articulación es realmente una estructura compleja e intrincada.

Movimiento Tibiofemoral

La flexión o extensión de la rodilla es una combinación de rotación alrededor de un eje sagital de los cóndilos femorales y un movimiento de deslizamiento de traslación; todo esto esta combinado con rotación simultanea alrededor de un eje vertical. Esencialmente, cuando la rodilla se flexiona, se desliza en una dirección posterior hasta que alcanza el eje horizontal de rotación (flexión). Los primeros 20º de flexión producen un movimiento de “balanceo”, después de un movimiento rotatorio. Al alcanzar el eje de rotación, la rodilla rota (tanto en flexión como en extensión) alrededor de un eje vertical que resulta ser el eje longitudinal de la tibia. Durante la flexión, la tibia rota internamente alrededor de su propio eje vertical, y durante la extensión rota externamente en el mismo eje.

La forma de la cara incongruente de las superficies articulares produce parcialmente la rotación que se observa en la flexión y en la extensión de la tibia en los cóndilos femorales. La diferencia de longitud de las superficies de las superficies articulares de los cóndilos femorales internos y la superficie articular correspondiente de los cóndilos externos produce rotación interna y externa.

A medida que la tibia se desliza sobre las superficies articulares de los cóndilos femorales en la extensión, atraviesa toda la superficie de los cóndilos femorales externos. Los cóndilos internos tienen aun una superficie mas libre, haciendo de esta manera, que la tibia continúe en rotación externa. Durante la flexión, la tibia se desliza sobre toda la superficie de los cóndilos internos. Cuando atraviesa toda la superficie de los cóndilos externos, el cóndilo interno que permanece libre hace que la tibia se deslice en rotación interna. En estos movimientos rotatorios de la tibia, los meniscos no tienen implicación mecánica.

Control de los ligamentos en el movimiento de la rodilla

Los ligamentos laterales internos y externos se tensan en la extensión completa de la rodilla, sin permitir movimiento de tipo varo o valgo ni rotación de la tibia sobre el fémur. Las fibras anteriores de los ligamentos tibiales (internos) se inclinan hacia delante a medida que descienden sobre la tibia, bloqueando su rotación. Después de 20º de flexión, se relajan los ligamentos, permitiendo tanto el deslizamiento como la rotación sobre su eje. Hay rotación durante toda la flexión y al volver a extender la rodilla., pero el grado posible de rotación aumenta cuando la flexión aumenta, llegando al máximo en la flexión completa. En 90º de flexión, es posible 30º a 40º de rotación de la tibia sobre el fémur.

A medida que la rodilla se flexiona, y permite la rotación, los ligamentos laterales profundos se tensan más, y junto con los ligamentos cruzados, restringen el grado de rotación. El eje de rotación cambia cuando la tibia rota alrededor del eje del fémur, lo que hace difícil averiguar la acción precisa de los ligamentos. A medida que la tibia rota sobre los cóndilos femorales, la cápsula se tensa y gradualmente en forma mecánica comprime las superficies articulares femorales y tibiales, limitando la rotación ulterior.

Los ligamentos cruzados que restringen del deslizamiento anteroposterior también limitan la rotación de la tibia sobre el fémur. El ligamento cruzado anterior se relaja durante los primeros 15 a 20º de rotación externa. Cuando sucede una nueva rotación hacia fuera, el ligamento cruzado anterior se tensa más a medida que se curva alrededor de la cara interna del cóndilo externo. Solamente ciertas partes del ligamento participan en todo el límite o arco de movimiento de la rodilla. El ligamento está dividido en la muy voluminosa banda posterolateral y la banda anterointerna más pequeña, que se encuentra paralela a esta. Una parte de la banda esta relajada y la otra tensa durante todo el arco de movimiento, pero existe una parte de cada banda que permanece tensa durante todo el movimiento. La banda anterointerna permanece tensa desde los 70º de flexión hasta la flexión completa y proporciona 85% de resistencia a la traslación anterior en 90º de flexión. La banda posterolateral se tensa en la extensión completa y hasta los 40 o 50º de flexión, Entre los 40 o 50º de flexion, las partes de ambas bandas estan relativamente relajadas y es más probable que las fibras anteriores fisiologicas estén en esta posición.

Tanto la rotación interna como la externa están limitadas por el ligamento cruzado anterior, que proporciona la limitación más grande en la rotación externa de la tibia sobre el fémur. Tanto las fibras de la banda posterolateral como las de la banda anterointerna restringen la rotación. La debilidad del ligamento cruzado anterior se considera la causa más común de la inestabilidad de la rodilla, lo que lleva a la osteoartritis postraumática. La banda anterointerna y la banda posterolateral son estabilizadores mecánicos de la rodilla y también son importantes en la estabilidad neuromuscular por estar implicados en la retroacción del movimiento de la articulación.

La estabilidad dinámica de la rodilla depende de la carga impuesta sobre esta y la reacción resultante de los músculos alrededor de la articulación. La interacción del sistema neurológico que produce esta reacción neuromuscular refleja puede comprobarse ahora. La existencia de una innervación activa del sistema de husos en el ligamento cruzado, indica por que ha sido decepcionante el restablecimiento quirúrgico de los ligamentos cruzados anteriores desgarrados, especialmente con reemplazo de tejidos. El tendón reparado o reemplazado es esencialmente sin nervios aferentes, dando como resultado la perdida de la propiocepción de la articulación. De esta manera, el ligamento cruzado anterior (y en menor parte el cruzado posterior) es regulador mecánico y propioceptivo del movimiento de la rodilla.

El ligamento cruzado posterior se tensa cuando la tibia se desliza posteriormente sobre los cóndilos femorales. Durante la rotación de la tibia sobre el fémur cuando uno de los ligamentos cruzados se tensa, el otro se relaja simultáneamente. Forman un eje de rotación debido a su cruce. Debido a su origen e inserción, el ligamento cruzado posterior limita el deslizamiento posterior de la tibia sobre el fémur.

Movimiento de los meniscos

Básicamente, los meniscos se insertan en la tibia. El menisco interno se inserta en el ligamento lateral interno alrededor de toda su periferia y en ambos extremos por medio de la unión interna con la espina de los ligamentos tibiales. El menisco externo se inserta en forma similar en ambos extremos.

Si se considera anatómicamente a la articulación tibiofemoral como el espacio articular de la rodilla, entonces puede considerarse que esta formada por espacios meniscofemorales y meniscotibiales. Esta división anatómica explica el movimiento de los meniscos, en el que acompañan a la tibia durante flexión y extensión, y al fémur en la rotación con la rodilla flexionada. Este movimiento de los meniscos se explica por la inserción en los ligamentos laterales.

Cápsula de la rodilla

La cápsula de la rodilla es esencialmente una membrana fibrosa delgada que esta reforzada por las estructuras ligamentosas que estabilizan la rodilla. Estos ligamentos laterales estabilizan la articulación guiando así como restringiendo el movimiento de la articulación. Pueden dividirse en parte interna y externa, teniendo cada una características especificas.

LIGAMENTOS DE LA RODILLA

- Ligamento cruzado anterior: Va de la cara no articular de la tibia hasta la parte posterior de la fosa intercondílea. Toma su nombre anterior porque se localiza en la zona anterior de la tibia. Su inserción en la tibia es larga y firme; algunas de sus fibras se originan en la cara interna y anterior de la espina de la tibia. Muchas fibras se insertan en el extremo anterior del menisco externo, y el 20% de éstas llegan a la parte posterior tan lejos como al origen del menisco interno en la parte posterior de la tibia. El ligamento cruzado anterior esta compuesto por dos bandas; una anterointerna pequeña y otra posterolateral más grande. Ambas bandas se dirigen paralelas y se insertan longitudinalmente por medio de un material blando que les permite moverse en forma diferente. Esto supone que se tensan y relajan diferentes partes del ligamento, mientras que hay otras que permanecen tensas durante el movimiento. Su función impedir las luxaciones en la parte anterior, limitar la rotación de la tibia sobre el fémur y limitar la tensión valgo y varo sobre la rodilla. Solo una parte del ligamento cruzado anterior impide la luxación anterior, mientras que una buena parte se mantiene tensa todo el tiempo. La rotación, especialmente la interna, esta limitada por este ligamento.

- Ligamento cruzado posterior: Tiene una inserción semilunar en el cóndilo femoral interno, llegando su parte posterior más delgada al borde posterior de la tibia. Cabe señalar que por sus inserciones, es un ligamento intracapsular, pero extrasinovial; además, es el doble de fuerte que el anterior y actúa recíprocamente con el ligamento cruzado anterior. Su función es estabilizadora, estando mas tenso en el movimiento de esta. Parte del ligamento cruzado posterior permanece tenso durante todo el movimiento de la rodilla. Se vuelve mas tenso en la rotación interna al soportar el peso de la pierna, que es una de sus funciones principales. También resiste la hiperextensión de la rodilla.

- Ligamentos laterales internos: Esta formado por tres capas de tejido del tipo aponeurótico en el lado interno de la rodilla. Va de la parte superior de la tuberosidad interna de la rodilla a la parte de la tibia inferior a la inserción del cartílago articular. Las capas se denominan capa aponeurótica, ligamento interno superficial más la cápsula, y la parte interna profunda; ordenadas desde la mas superficial a la mas profunda.

La primera capa es la aponeurosis ubicada inmediatamente bajo la piel, que cubre la rotula y también la fosa poplítea. Diferentes músculos invaginan esta aponeurosis (como el recto anterior del muslo, el sartorio, el semitendinoso).

La segunda capa es el ligamento interno superficial, con sus fibras paralelas y verticales, que a medida que se hacen posteriores, se van haciendo mas oblicuas; las fibras anteriores de esta segunda capa ascienden y se insertan en la rotula, formando el ligamento femororrotuliano. La sección profunda se divide en tres; ligamento anterior, medio y posterior. La parte anterior se extienden hacia el mecanismo extensor y se inserta en el extremo anterior del menisco interno; estas fibras se relajan en la extensión de la rodilla, y se tensan durante la flexión, además, interviene en el alineamiento de la rotula con el surco condilar femoral en los movimientos de la rodilla. A la parte media de la segunda capa se le llama ligamento lateral interno superficial, interno superficial o lateral interno. La parte media del ligamento lateral interno, a su vez, se divide en dos secciones; uno superior, segmento meniscofemoral superior (grueso y se fija al menisco interno) y otro inferior, el segmento mensicofemoral inferior (laxo, que permite que la tibia se mueva sobre el menisco).

La tercera capa es la cápsula, que se considera como la unión de todas las estructuras blandas presentes en la articulación.

- Ligamentos laterales: El compartimiento lateral de la rodilla va desde el borde lateral del tendón patelar hasta el ligamento cruzado posterior, y esta dividido entres áreas; anterior, media y posterior. En la parte superior se inserta al epicóndilo lateral del fémur e inferiormente en la cabeza del peroné.

La capa anterior consiste en la cápsula, que va desde el tendón rotuliano al borde anterior de la bandailiotibial y la expansión lateral del tendón del cuadriceps. Esta parte del ligamento lateral de la rodilla es mas importante funcionalmente para el mecanismo femoropatelar que para la estabilidad de la rodilla.

La capa media del compartimiento lateral es la banda iliotibial, que cubre al ligamento capsular; este a su vez, consiste en una parte meniscotibial y una meniscofemoral. La banda iliotibial se inserta en el epicóndilo lateral del fémur, y después en la tuberosidad externa de la tibia. Esta es la cara posterior de la banda iliotibial que se puede considerar como ligamento lateral externo. Estando por delante del eje de rotación del cóndilo femoral, al ligamento lateral externo extiende la rodilla y es un soporte importante de la rodilla hasta 30º de flexión. Permite la rotación normal cuando se relaja en la flexión y se tensa cuando esta en rotación completa.

El área posterior esta formado por fibras entrelazadas de la cápsula y fibras aponeuróticas que provienen de la banda iliotibial. Todas estas fibras reciben el nombre de Complejo ligamentoso arqueado., que contienen el tendón del músculo poplíteo. El compartimiento capsular posterior se tensa cuando se extiende la rodilla y se relaja en la flexión. El ligamento arqueado esta por sobre la aponeurosis del músculo poplíteo y se inserta firmemente en ella.

TOBILLO Y PIE

Los 26 huesos que componen el pie pueden dividirse funcionalmente en tres segmentos; uno posterior, bajo la tibia, donde se encuentran el astrágalo y el calcáneo; un segmento medio que incluye los cinco huesos del tarso (los tres cuneiformes, el escafoides y el cuboides); y un segmento anterior, que consiste en los cinco metatarsianos y catorce falanges (cabe señalar que al dedo pulgar solo tiene dos falanges y no tres como todos los demás).

SEGMENTO FUNCIONAL ANTERIOR

El astrágalo es la clave mecánica en el vértice del pie, y presenta cuello, cuerpo y cabeza. Las caras laterales de su cuerpo son zonas de sostén y articulan con la tibia y el peroné, y la cara superior convexa se desliza bajo la tibia en el movimiento del talón. Las caras laterales y superiores del astrágalo están cubiertas por cartílago articular y en ellas encaja firmemente la mortaja del tobillo. El maléolo interno abarca solo un tercio de la cara interna del cuerpo del astrágalo, mientras que el maléolo externo cubre toda su cara lateral, también la tibia descansa sobre la cara superior, de manera que el astrágalo forma con ambos maléolos una articulación en bisagra.

La mortaja del pie muestra una orientación con angulación lateral cuando se le observa desde arriba, ya que el maléolo interno esta mas adelante que el externo en el plano transverso. El cuerpo del astrágalo es cuneiforme, con una porción anterior mas ancha que en dorsiflexión se desplaza hacia arriba entre los maléolos como una cuña. La estrecha porción posterior del astrágalo se ubica entre los maléolos en la flexión plantar, donde puede existir cierto desplazamiento lateral en la mortaja. Esta movilidad causa inestabilidad en la articulación, y somete a sus ligamentos a un mayor esfuerzo.

La dorsiflexión y la flexión plantar del tobillo tienen un eje transverso que pasa por el cuerpo del astrágalo. El extremo externo del eje del tobillo pasa por la punta del maléolo peroné, y su punto central esta en medio la las inserciones de los ligamento laterales externos. El extremo interno del eje transverso está en un punto excéntrico con relación a la inserción del ligamento deltoideo, de modo que el estiramiento y la relajación alternados de los ligamento laterales e internos restringen los movimientos plantares y dorsales de la articulación del tobillo.

La articulación subastragalina (o astragalocalcanea) incluye varias articulaciones en varios planos, lo que permite movimientos en varias direcciones. Esta dividida en dos cavidades por un canal formado por las ranuras astragalina y calcánea, cubiertas por una membranas sinovial. Este canal recibe el nombre de seno del tarso, y es palpable por delante del maléolo externo especialmente en la inversión máxima del pie. El seno del tarso sigue una dirección posterointerna hasta su orificio interno, situado detrás y arriba del sustentáculo tali.

La parte posterior de la articulación subastragalina esta formada por la carilla convexa superior del calcáneo y la carilla cóncava inferior del astrágalo. Los movimientos de esta articulación son principalmente de inversión y aversión, teniendo su origen en el calcáneo, mientras que se bloquea en el astrágalo. Las carillas media y anterior de la articulación subastragalina corresponden a dos áreas semejantes en la cara superior del calcáneo (cóncava) y la inferior del cuerpo y cuello del astrágalo (convexa), siendo opuesta a la relación que existe en la parte posterior de esta articulación, donde la carilla del calcáneo es convexa y la del astrágalo es cóncava.

La articulación astragaloescafoidea o articulación de Chopart, guarda relación con la articulación subastragalina y esta formada por la gran carilla posterior de la cabeza del astrágalo que encaja en la cavidad de la cara posterior del escafoides.

Ele eje subastragalino en el que rota el calcáneo con respecto al astrágalo tiene 45º con relación al suelo y 16º con respecto a una línea trazada que se continua con el segundo metatarsiano.

Tres tipos de movimientos combinados tienen lugar en relación a este eje: la inversión, donde se eleva el borde interno del pie y desciende el externo con referencia el eje propio; la eversión, que es el movimiento opuesto a la inversión; la abducción, que es la rotación externa en cuanto a un eje vertical que pasa por la tibia; la adicción, que es la rotación interna correspondiente; y los movimientos de dorsiflexión y flexión plantar, relativas al eje transverso.

La realización simultanea de los movimientos subastragalinos inversión, adicción y flexión plantar da como resultado la supinación del pie, mientras que la combinación de la eversión, abducción, y dorsiflexión produce la pronación del pie.

El grado de inversión o eversión de la articulación subastragalina esta limitado por una eminencia ósea ubicada en la cara inferoexterna del cuerpo del astrágalo, que articula con su semejante en el calcáneo adyacente. Estas prominencias hacen contacto en la eversión del talón, y al hacerlo impiden que se amplíe más dicho movimiento.

La articulación mediotarsiana consiste en la articulación astragaloescafoidea y en la articulación calcaneocuboidea, y es llamada también articulación tarsal del cirujano (sitio de amputación del pie).

La cabeza del astrágalo queda incluida en la cavidad de la cara posterior del escafoides, y el movimiento de esta articulación es de rotación alrededor de un eje que pasa por el astrágalo y sigue una dirección anterointerna descendente. La carilla articular del astrágalo es de mayor tamaño que su similar del escafoides, lo que permite un deslizamiento importante en esta articulación y con el, la inversión y eversión interna del pie.

Los movimientos de la articulación calcaneocuboidea son limitados y permite algo de abducción y aducción. Sin embrago, cuando el eje de la articulación astragaloescafoidea esta paralelo al de la articulación calcaneocuboidea (como en el pie pronado), existe mayor libertad de movimiento y el pie esta inestable; mientras que en la divergencia de los ejes (como en el pie supino), existe restricción de los movimientos de la articulación mediotarsal, siendo el pie mas estable.

Las articulaciones tarsianas situadas distalmente con relación a la articulación subastragalina, le dan al pie la elasticidad necesaria para que se acomode a superficies desiguales como en la marcha.

SEGMENTO FUNCIONAL MEDIO

Este segmento consiste en las relaciones de los cinco huesos que lo componen; el escafoides, el cuboides, y los tres cuneiformes. En esta porción existe un rígido arco transverso formado por los tres cuneiformes y el cuboides unidos por los ligamentos interóseos, del cual es pilar fundamental el segundo cuneiforme.

El borde anterior del segmento medio del pie no es recto porque el segundo cuneiforme es de menor tamaño y el segundo metatarsiano queda encajado firmemente entre el primer y el tercer cuneiforme. Por esta razón, el segundo metatarsiano solo se mueve en la dorsiflexión y en flexión plantar.

Las bases de los metatarsianos tercero a quinto, de disposición oblicua, permite un movimiento rotatorio del tercero sobre el segundo, del cuarto sobre el tercero, y el quinto sobre el cuarto. El quinto metatarsiano esta solamente en contacto con la base del cuarto y con el cuboides, y describe un movimiento rotatorio amplio con el que se incrementa el arco transversal y se arquea la planta del pie. La base del quinto metatarsiano sobresale en sentido lateral y forma un surco por el cual pasa el tendón del músculo peroneo lateral largo.

El primer metatarsiano es el más corto y grueso. Su base reniforme permite no solo la dorsiflexión y la flexión plantar, sino también la rotación respecto de un arco con la base del segundo metatarsiano y el deslizamiento sobre la cara anterior del primer cuneiforme.

La cara plantar del primer metatarsiano presenta dos carillas para los dos huesos sesamoideos. Estos últimos, llamados huesos accesorios, están incluidos en los tendones del flexor plantar corto del dedo grueso y actúan como ayuda en el funcionamiento de los mismos, además de soportar del peso corporal.

La disposición de los metatarsianos es tal que el segundo es el que llega mas adelante, seguido del tercero, el primero, el cuarto y el quinto, en ese orden. Cabe mencionar que el primer metatarsiano es mas corto que el tercero, pero su longitud disminuida suele revestir importancia patológica porque origina que la cabeza del segundo metatarsiano soporte un peso excesivo.

SEGMENTO FUNCIONAL POSTERIOR

Las articulaciones de las falanges con las caras articulares convexas de las cabezas de los metatarsianos son artrodias. Estas caras se extienden desde la superficie plantar hasta la dorsal de las propias cabezas, lo que permite una dorsiflexión notable de los dedos. De estos últimos, el dedo pulgar tiene solo dos falanges y todas las demás tienen tres. El movimiento adecuado de las falanges necesita un alineamiento recto y que las cápsulas articulares y los tendones tengan gran flexibilidad suficiente para la flexión y extensión completas. El dedo pulgar se pone en dorsiflexión en cada paso, lo que equivales a unas 550 veces por kilómetro, de modo que la falta de alineamiento o flexibilidad puede originar traumatismo de la articulación metatarsofalángica de ese dedo.

A diferencia de los metatarsianos, las falanges siguen su orden de tamaño de acuerdo con su disposición anatómica.

La acción de los tendones sobre las falanges del dedo pulgar difiere del modo en que actúan sobre las otras falanges, ya que este presenta solo dos. La falange distal presiona contra el suelo en la dorsiflexión, mientras que en la falange proximal ocurre un movimiento mínimo. Los otros cuatro dedos, al presentar tres falanges, son contraídos de manera que el pie toma el aspecto de garra.

LIGAMENTOS DEL TOBILLO Y EL PIE

- Ligamento interóseo: Va de la cara interna de la tibia a la cara interna del peroné. Este último sube durante la dorsiflexión, haciendo casi horizontales las fibras de este ligamento.

- Ligamento lateral del tobillo: Formado por tres fascículos llamados ligamento tibioperoneoastragalino anterior, que va del cuello del astrágalo a la punta del maléolo externo; ligamento peroneocalcaneo, que va la de tuberosidad externa del calcáneo a la punto del maléolo externo; y ligamento peroneoastragalino posterior, que va desde el cuerpo del astrágalo a las punto del maléolo externo. Los ligamentos peroneoastragalino posterior y peroneocalcaneo son los que mas frecuentemente se lesionan en el esguince de tobillo (generalmente en una inversión máxima con flexión plantar, donde el tobillo es mas inestable).

- Ligamento deltoideo: Va desde el maléolo interno hasta el escafoides, el sustentáculo tali y la cara posterior del astrágalo. Se divide en cuatro ligamentos; ligamento tibioescafoideo, tibioastragalino anterior, tibiocalcaneo, y tibioastragalino posterior. Es tanta la resistencia de este ligamento que la eversión máxima fractura el maléolo antes de lesionar el ligamento.

- Ligamento interóseo astragalocalcaneo: Une al calcáneo con el astrágalo, va por el seno del tarso y forma dos ramas divergentes que se separan en parte anterior y posterior de la articulación astragalocalcaneas. En su extremo externo se observa un delgado fascículo fibroso (ligamento astragalocalcaneo externo), que se inserta en dos pequeños tubérculos situados uno frente al otro en el astrágalo y en el calcáneo respectivamente. Este fuerte fascículo permite la rotación hasta cierto punto. El ligamento interóseo astragalocalcaneo se tensa en la inversión del pie y se relaja en la eversión, porque esta ubicado perpendicularmente al eje del movimiento astragalino y la mayor parte de el están fuera de dicho eje. La acción de estos ligamentos aumenta la estabilidad en el pie supinazo. Este ligamento es palpable por delante del maléolo externo, en el seno del tarso.