USO DE FÁRMACOS ANALGÉSICOS Y ANTIIFLAMATORIOS DURANTE EL EMBARAZO

El uso de fármacos analgésicos y anti-inflamatorios durante el embarazo tanto en el pasado como en la actualidad es muy frecuente, sobre todo en nuestro país, no sólo porque cualquier persona pueden tener acceso fácilmente a este tipo de drogas conocidas como “de uso común” lo que también involucra la automedicación; sino también por las patologías frecuentes que se pueden presentar durante el embarazo que producen dolor conocidas como “banales” (resfrío común, tos seca, cólicos gastrointestinales, dolor lumbar del embarazo) y otras que si tienen relativa importancia las cuales producen cuadros de dolor ya sea agudo o crónico, de leve, intermedia y severa intensidad, tales como anemia de células falciformes, enfermedades reumatológicas como la artritis reumatoide y dolor lumbar, enfermedades neurológicas como la neuropatía diabética, migraña, cefaleas EAD, cáncer, traumatismos desde leves a severos, etc.

Si bien el uso de estos medicamentos no presentan una gran cantidad de efectos adversos en una persona común y por eso su uso es tan frecuente, el contexto de su uso en una persona gestante es diferente, trayendo implicancia no solo para la madre, sino para el feto.

En la literatura universal, no hay mucha información acerca del uso, y mucho menos de la seguridad del uso de estos fármacos durante la gestación. Por lo tanto es difícil encontrar un estudio bien diseñado, controlado, doble ciego, randomizado, comparado contra placebo, sobre la seguridad de estos fármacos. Y quizá hacerlo en la actualidad sería imposible debido a las implicancias ético-legales que esto implicaría. Si uno revisa las publicaciones se puede encontrar con varios reportes de casos aislados, algunas series de casos, revisiones, opiniones de expertos, y uno que otro estudio de cohorte prospectivo y meta-análisis. Y para empeorar el panorama, los reportes de casos existentes no solo producen confusión sobre la seguridad, sino que muchas veces se contradicen en cuanto a si el efecto es o no deletéreo. Muchas de las mujeres que entraron a los estudios y utilizaron estos fármacos, lo hicieron en combinación con otras drogas, y la dosis exacta que se administró muchas veces fue poco documentada, por lo cual es difícil saber si los efectos que se produjeron fueron debidos solo al fármaco, y a que dosis.

En la tabla numero uno se muestra una lista de los fármacos más frecuentemente usados como analgésicos y/o anti-inflamatorios usados o no durante la gestación.

En la tabla 1, lo primero que llama la atención, es que ningún fármaco tiene la categoría A para ser usado durante la gestación. Por lo tanto ninguna de estos fármacos son totalmente recomendados de ser seguros para su uso durante el embarazo(2).

Una serie de casos demuestra los efectos teratogénicos de los salicilatos para los sistemas cardiaco, nervioso, tracto urinario, y paladar(15). Los salicilatos reducen el peso promedio al nacer, tanto en estudios en animales como en estudios en humanos. En el primer trimestre del embarazo los efectos maternos y fetales se producen debido al efecto antiprostaglandínico que tienen los salicilatos e incluyen prolongación de la gestación y de la misma labor de parto, incremento de la perdida de sangre durante el periparto, e incremento de la mortalidad perinatal. Manifestaciones de sangrado y síntomas de abstinencia se desarrollaron en los neonatos en quienes se encontraron niveles aumentados de salicilatos en la sangre.(3)

El uso de los inhibidores no selectivos de la cicloxigenasa como la aspirina no aumentan el riesgo de malformaciones congénitas, pero si se usan tardíamente en el embarazo pueden afectar la gestación y el feto.(4).

En un reporte aislado, un feto expuesto a la aspirina(2 a 3 tabletas durante el último trimestre), desarrollo acidosis metabólica, taquipnea e hipoglicemia.(2).

Un estudio retrospectivo realizado en los estados Unidos, en el periodo de 1995-99, evaluó la relación entre el uso de medicamentos para la tos, resfrió, y analgésicos, usados durante el primer trimestre de gestación, y la ocurrencia de gastrosquisis y atresia intestinal. El riesgo de gastrosquisis fue mayor para los que ingirieron aspirina, pseudoephedrina, y paracetamol. El riesgo de atresia intestinal fue mayor en pacientes que ingirieron pseudoefedrina en combinación o no con paracetamol(2). Sin embargo, hay otro estudio que muestra que el paracetamol no ha demostrado causar daño alguno durante la gestación(6).

Altas dosis de aspirina(3 gr/día) inhiben la contractilidad uterina y prolongan tanto la labor e parto como la gestación. Las mujeres que tomaron regularmente aspirina durante su gestación se tornaron más anémicas y se les prolongo la gestación.. Bajas dosis de aspirina parece ser segura durante todo el embarazo y ha sido usada para pacientes con LES(6). Sin embargo a dosis normales puede aumentar el riesgo de hemorragia ventricular(6). También se ha descrito oligohidramnios y falla renal(2). Por todo esto un estudio recomienda que se debe usar aspirina hasta 8-6 semanas antes del parto(6).

Existe un meta-análisis que evalúa el efecto del consumo de la aspirina en el embarazo(8). La taza de óbitos fue igual en el grupo de aspirina y del grupo de placebo. No hubo diferencias en las tazas de mortalidad perinatal ni tampoco en la incidencia de PEG. En conclusión, las mujeres con embarazos de moderado-alto riesgo son poco pero significativamente beneficiadas con el uso de aspirina, en cuanto que reduce la taza de parto pre-término, pero no reducen la taza de muerte perinatal(8).

Otro meta-análisis(9) se realizó para asociar el uso de aspirina con anomalías congénitas. El resultado fue que no se encontró evidencia significativa para relacionar el uso de aspirina con la incidencia de anomalías congénitas(tabla 2), sin embargo puede existir una relación del uso de aspirina con la presencia de gastrosquisis(9)(tabla 3).

Se realizó un estudio sobre los efectos de sobredosis de paracetamol durante el embarazo(5). La exposición se realizo en todos los trimestres. La mayoría de las gestaciones fueron normales. Ninguna gestante murió. Algunos expuestos durante el tercer trimestre desarrollaron problemas, pero estos no parecieron relacionados con el uso del paracetamol. La conclusión final del estudio fue que la sobredosis del paracetamol per sé no es indicación de terminar gestación. Sin embargo, una revisión(7) concluye que la sobre dosificación de paracetamol en gestación es frecuente y puede resultar en un significante aumento de la mortalidad materno-perinatal.

Los AINES son buenos para el control de la labor pre-término y para el manejo de polihidramnios durante el tercer trimestre. Tienen efectos hemodinámicos conocidos, como cierre del ducto arteriovenoso fetal, y por lo tanto están contraindicados su uso tardío en la gestación. Pueden también producir gestación prolongada, aumento del sangrado en el periparto, y sobre todo anemia. Sangrado cutáneo e intracraneal, cierre prematuro del ducto arterioso, hipertensión pulmonar, falla renal, oliguria, oligoamnios han sido demotrados para el uso de indometacina, naproxeno, ketoprofeno, e ibuprofeno(6). Un recién nacido fue expuesto a naproxeno 4 días antes del parto. El recién nacido desarrollo hipertensión pulmonar debido al cierre prematuro del ducto arterioso(20). En contraste existe una revisión de 8 pacientes tratados con indometacina a las 24 semanas de gestación por polihidramnios. Los resultados neonatales fueron normales(14).Por todo esto un estudio recomienda que el uso de AINES debe de ser hasta 6 semanas antes del parto(6).

En uno estudio caso control de medicación usada en el primer trimestre, los inhibidores de la ciclooxigenasa tales como la aspirina e ibuprofeno mostraron una asociación significativa con gastrosquisis. El paracetamol ingerido asociado o no a otro fármaco no mostró tal asociación(2).

En cuanto al uso de los inhibidores de la ciclooxygenasa 2 se encontró un reporte de caso, en el cual el uso de nimesulide de 100 a 200 gramos 2 veces al día fue prescrito, para la fiebre tos y artralgias durante las 2 ultimas semanas de la gestación. La paciente se presentó posteriormente a las 39,9 semanas de gestación con disminución de movimientos fetales y dolor abdominal y se le encontró oligohidramios severo. Se requirió de cesárea y se obtuvo un recién nacido de 3045 gr. El niño desarrollo convulsiones a las 36 horas de edad e hizo oliguria, causando injuria renal, debido al efecto inhibitorio en la producción de prostaglandinas. La ecografía a los 28 días mostró resolución del cuadro. El uso de inhibidores de la ciclooxygenasa 2 se ha visto asociado a infertilidad y óbito fetal(4)

En un reporte aislado, un feto fue estuvo expuesto a ergotamina, cafeína y propanolol, desde la concepción hasta las 20 semanas de gestación. Al nacimiento, el producto tuvo un peso 2860 gramos además de arresto en la maduración cerebral y paraplejia. Sin embargo no se puedo concluir nada con este reporte debido a la cantidad de fármacos ingeridos por dicha gestante(10).

Hay un estudio prospectivo que evaluó la exposición a ergotamina de gestantes a varias edades gestacionales. Estas mujeres fueron tratadas con este fármaco para la migraña. Cada una de estas pacientes tuvo su control. Los resultados fueron que no hubieron diferencias significativas en cuanto a desarrollo de toxemia, óbitos, semana de nacimiento, o anomalías en los recién nacidos en ambos grupos(12).

En otro reporte, una gestación estuvo complicada por la exposición a propanolol desde las 10 hasta las 12 semanas de gestación para el tratamiento de la migraña. El resultado a las 14 semanas fue un aborto sin desarrollo del cordón umbilical(2).

En lo que respecta al uso de anticonvulsivantes, estos no deben ser utilizados como adyuvantes en el manejo del dolor durante el embarazo.

En cuanto a la gabapentina, se realizo un estudio en roedores, produciendo osificación de huesos largos, cráneo, vértebras, hidronefrosis e hidroureter(25).

En cuanto al uso de los opioides analgésicos, los reportes encontrados son un poco más concluyentes. Una mujer de 30 años fue tratada con morfina y oxicodone para manejo del dolor. Cuando esta medicación no controlaba el dolor, se agregaba el uso de sufentanil epidural. Este estudio demostró la seguridad del uso de morfina(2).

Una gestante de 23 años con pancreatitis viral quien recibió morfina 4 mg diario todo su embarazo, dio a término una gestación sin ninguna alteración materna-perinatal.

Otra gestante de 36 años desarrolló dolor por diástasis de la sínfisis del pubis a las 27 semanas de gestación. Se le trato con fentanilo 100ug y morfina 4mg. No se encontraron aparentes efectos deletéreos(2).

Existe otro reporte de una gestante con leiomioma uterino con degeneración roja, a las 24 semanas de gestación. Se uso meperideno, aniledrina y morfina. La mujer inició labor de parto a las 37 semanas y le producto peso 3085gr.

Otra gestante de 36 años que sufría de dolor crónico del miembro inferior fue tratada por 10 años antes de la gestación con morfina. Su producto fue de 2800 gr a las 37 semanas.

A una gestante de 31 años con migraña se le dio morfina durante el primer trimestre, paracetamol desde las 23 semanas, amitriptilina 50mg, más ketamina desde las 32 semanas. A las 33 semanas inició labor y se obtuvo como resultado un producto de 2000gr , requiriendo ventilación por 12 horas.

BIBLIOGRAFÍA

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8. Kozer E, Costei AM, Boskovic R, Nulman I, Nikfar S, Koren G. Effects of aspirin consumption during pregnancy on pregnancy outcomes: meta-analysis. Birth Defects Res B Dev Reprod Toxicol. 2003 Feb;68(1):70-84.

9. Kozer E, Costei AM, Boskovic R, Nulman I, Nikfar S. Effects of aspirin consumption during pregnancy on pregnancy outcomes: meta-analysis. Birth Defects Res B Dev Reprod Toxicol. 2003 Feb;68(1):70-84.

10. Hughes H, Goldstein DA. Birth defects following maternal exposure to ergotamine, beta blockers, and caffeine. J Med Genet. 1988;25:396-399.

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21. Cabrol D, Landesman R, Muller J, et al. Treatment of polyhydramnios with prostaglandin synthetase inhibitor (indomethacin). Am J Obstet Gynecol. 1987;157:422-426.

Tabla 1: fármacos comúnmente usados como analgésicos y/o anti-inflamatorios.

Tabla 3. Asociación del uso de la aspirina durante el embarazo y la incidencia de gastrosquisis.

Tabla 2. Asociación del uso de aspirina durante la gestación e índice de anomalias congénitas.