Alimentación enteral en pancreatitis aguda

Enfermedades del páncreas. Terapia nutricional. Tracto gastrointestinal. Nutrición parental

  • Enviado por: Galatea
  • Idioma: castellano
  • País: Argentina Argentina
  • 17 páginas

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Alimentación Enteral en Pancreatitis Aguda

(Enteral Nutrition in Acute Pancreatitis)

Resúmen

En los pacientes con pancreatitis aguda existe una discrepancia entre los altos requerimientos calórico-proteicos (por su estado hipercatabólico) y la ingesta reducida de nutrientes, dada por el cuadro clínico que estos pacientes padecen. Uno de los aspectos más importantes al considerar una terapia nutricional es determinar la severidad de la pancreatitis que padece el paciente. Al revelarse el rol del tracto gastrointestinal para las defensas del organismo se inició el estudio comparativo entre la nutrición por vía parenteral contra la nutrición enteral, cuidando de no exacerbar la enfermedad pancreática. Esto expuso las complicaciones de la nutrición parenteral, y mostró, y sigue mostrando las cualidades de la nutrición enteral, ésta ya sea por vía oral o por sonda nasoyeyunal en pacientes con pancreatitis aguda. Aparentemente lo que muestran los estudios actuales es que la nutrición enteral disminuye las complicaciones de la enfermedad, mejorando el cuadro clínico del paciente, además de ser más favorable en costo-beneficio. Igualmente son necesarios más estudios para establecerla como medida estándar de tratamiento.

Abstract

In patients suffering acute pancreatitis, there is a discrepancy between high caloric-protein needs (the patient is in a hyper catabolic state) and reduced nutrient intake, because of their clinical status. One of most important aspects when considering a nutritional therapy is to determine the severity of the pancreatic disease. When revealed, the role of the gastrointestinal tract showed its importance in maintaining the gut defenses. That is when the comparison between total parenteral nutrition and enteral nutrition began (trying not to exacerbate the disease). This showed complications related to parenteral nutrition and keeps showing enteral nutrition qualities, given orally or with a nasojejunal tube in patients with acute pancreatitis. Apparently up to date studies show that enteral rather parenteral nutrition is preferred, because the complications rate is lower, the patient´s clinical status improves and is beneficial in costs. Nevertheless more studies are necessary to establish it as a standard treatment.

Contenido del Trabajo

Establecer cuales son los datos obtenidos a la fecha en el manejo nutricional de la pancreatitis aguda.

Desarrollo

Introducción

La pancreatitis aguda es la inflamación aguda del páncreas caracterizada por dolor abdominal asociado al incremento de las enzimas pancreáticas. Algunos factores desencadenantes son tóxicos (como el alcohol), obstrucción secundaria a cálculos vesiculares o coledocianos, infecciones (como la hepatitis o la fiebre urliana), drogas, lesiones abdominales (manipulación quirúrgica, traumatismo) o incluso de causa idiopática. Anatomopatológicamente puede presentase como edema, hemorragia o necrosis de la glándula, con el agregado de la muerte de los tejidos grasos peripancreáticos (citoesteatonecrosis).

La pancreatitis aguda es una enfermedad con una amplia variedad de cursos clínicos. Los de curso leve (alrededor de 80% de los pacientes) tienen una tasa de morbilidad mínima y una mortalidad que se acerca a cero; el proceso inflamatorio afecta solo al páncreas y los tejidos peripancreáticos, y generalmente resuelven espontáneamente en alrededor de una semana.

Las formas severas se caracterizan por tener dos fases. La primera es la respuesta clínica a los mediadores inflamatorios (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y falla orgánica múltiple) con alto riesgo de muerte. La segunda fase ocurre si el proceso anterior no se revierte, ya sea por las defensas naturales del organismo, o a través de la intervención médica; son las complicaciones locales, como necrosis pancreática infectada, el absceso pancreático, etc. El paciente padece un cuadro séptico hipermetabólico con aumento de los requerimientos energéticos e importante catabolismo proteico debido al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sumado a la falta de ingesta oral, balance de nitrógeno persistentemente negativo y deficiencia de micronutrientes. Si esta situación se prolonga, se agrega al cuadro la malnutrición, por que hay mayor gasto energético que ingesta.

Es por esto por lo que el apoyo nutricional en la pancreatitis aguda es tan importante, por que mantiene al paciente en la mejor condición nutricional posible y le permite combatir esta severa enfermedad. Es importante también establecer la severidad de la enfermedad, para contar con la mayor información posible a la hora de decidir que terapéutica instaurar en el paciente.

Qué ocurre tras ayunos prolongados?

Una de las funciones principales del aparato digestivo sano es la de barrera tanto mecánica como inmune contra las toxinas y microorganismos que pueden amenazar al paciente, es por ello que su integridad cobra tanta importancia para la evolución de la enfermedad, ya que de ello puede depender la aparición de complicaciones de índole infecciosa, que ennegrecen el pronóstico del cuadro.

La ausencia prolongada de alimentos altera las funciones de barrera del tracto gastrointestinal, originando una atrofia gastrointestinal con traslocación bacteriana y disminución de su capacidad inmune (véase Figuras 1 y 2, Modificado de Strodtbeck F, The Pathophysiology of Prolongued Periods of No Enteral Nutrition or Nothing by Mouth, 2003, NBIN 3(2):47-54).

La falta de alimentos (el sustrato de los enterocitos) en el intestino crea un estado de “falta de uso”, que lleva a la atrofia intestinal, que implica la pérdida o achatamiento de las vellosidades de los enterocitos y disminución de la actividad de las disacaridasas, lo que resulta en malabsorción de azúcares. Disminuye el volumen de la mucosa intestinal, los enterocitos pierden ADN, lo que altera sus funciones. Hay sobrecrecimiento bacteriano, al mismo tiempo que aumenta la permeabilidad del intestino a los antígenos y macromoléculas. Al progresar este estado, el intestino va perdiendo su integridad, aumentando el riesgo de traslocación bacteriana y disminuyendo su capacidad inmune1.

Los enterocitos utilizan la glutamina y los ácidos grasos de cadena corta como sustrato principal para la proliferación de las células mucosas y para mantener la integridad del intestino. El ayuno prolongado ocasiona la disminución del número de células productoras de anticuerpos, mayor apoptosis de enterocitos, aumento del ingreso de toxinas y proteínas, deterioro de la respuesta ante antígenos extraños, disminución del transporte de glutamina y arginina, y alteración de la composición de la mucina2. Si falla la integridad del aparato digestivo, se corre el riesgo de exacerbar la respuesta al estrés y al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica que genera la enfermedad, agravando el cuadro clínico del paciente y contribuyendo a mayores complicaciones, como fallas orgánicas o infecciones nosocomiales3.

Un grupo de investigadores estudiaron el yeyuno humano extrayendo biopsias de pacientes con alimentación parenteral exclusiva y las compararon con un grupo similar de pacientes recibiendo alimentación enteral4. Las biopsias mostraron en los pacientes con alimentación enteral una mejora significativa en la renovación celular, disminución de la muerte de células epiteliales y aumento de la expresión de colágeno tipo IV y VI. Los autores encontraron también una variación en las proteínas de la matriz extracelular, que podría estar dado por la interacción entre ésta última con las células epiteliales. Como estas características coinciden con las halladas en los individuos sanos, se refuerza el concepto de que la alimentación parenteral total provoca daños significativos en las funciones del tubo digestivo, si es suministrada por el tiempo suficiente.

La contaminación de la necrosis pancreática y consecuente sepsis que desarrolla el paciente es la mayor causa de muerte de la pancreatitis aguda severa. Los microorganismos responsables son similares a los que colonizan el tracto gastrointestinal, lo que sugiere que la disfunción de la barrera intestinal produce una mayor permeabilidad y mayor permisividad para la traslocación bacteriana. Los cambios en la permeabilidad intestinal son directamente proporcionales a la gravedad de la enfermedad2.

Es importante tener en cuenta los factores que contribuyen a la falla de la barrera intestinal en la pancreatitis aguda. Algunos de ellos son consecuencia de una alteración de la peristalsis causada por el íleo regional y una alteración en la perfusión, causada por la hipotensión que sufren estos pacientes. Lo más importante es el déficit de oxígeno y el suplemento de sustratos para la mucosa entérica5.

Alimentación en pancreatitis aguda

Al comprender el cuadro de desnutrición de los pacientes con pancreatitis aguda severa se buscó la manera de que el paciente reciba nutrientes, sin que por ello se exacerbe su enfermedad pancreática. Es por esto que hasta hace no demasiado la nutrición parenteral total era la terapia estándar para mantener el aparato digestivo en reposo con la finalidad de no estimular de forma significativa la secreción enzimática pancreática6. Aunque provee al paciente de una fuente energética su costo es alto, y no esta libre de complicaciones.

Los beneficios de la alimentación enteral en otras enfermedades, como el trauma y los grandes quemados, promovieron la comparación entre la nutrición parenteral total con la nutrición enteral en la pancreatitis aguda. Asimismo se investigó más acerca del papel del tracto digestivo en esta enfermedad, con lo que incluso aparecieron pruebas y más dudas en cuanto a la vía de administración de los nutrientes en estos pacientes.

Falencias de la nutrición parenteral

Desafortunadamente la nutrición parenteral puede asociarse a complicaciones, como problemas mecánicos (fallas de la bomba, de los sets de administración o los catéteres), infecciones (sepsis relacionada al catéter) y alteraciones metabólicas (electrolitos, anormalidades acido base, disfunción hepática, etc). En contraste, la nutrición enteral preserva la integridad de la mucosa, y mantiene una función inmune correcta, minimizando o previniendo la traslocación bacteriana. También se asocia a menos complicaciones sépticas, además de que sus costos son mucho menores7.

Un estudio realizado en una sala de cirugía de Singapur computó las complicaciones que podían encontrarse en una unidad atareada durante un año típico8. Se identificaron no menos de 64% de los pacientes con un exceso de calorías durante algún momento de su internación, y no menos de 80% recibiendo menos de las calorías en glucosa recomendadas. Cincuenta y ocho por ciento recibieron lípidos adecuados. La hiperglucemia y la sepsis aumentaron mientras requirieron alimentación parenteral. La neumonía bacteriana y la infección de las heridas tuvieron su pico durante la segunda semana.

También se investigó la insuficiencia en el contenido de selenio en las preparaciones parenterales. Se adjudicaron déficits neurológicos progresivos y cambios histológicos en el cerebro al aporte insuficiente de selenio, comprobado por la ausencia del mismo en el cerebro post mortem y su falta en las soluciones de alimentación parenteral, que impide niveles séricos normales9.

En otro estudio se describe un paciente con enfermedad de Crohn y largo tiempo con alimentación parenteral, que desarrolló debilidad en ambos miembros inferiores, lechos ungueales descoloridos y macrocitosis que no se pudo explicar por otra causa. Se hallaron muy bajos niveles de selenio y la administración de selenito de sodio corrigió tanto los parámetros de laboratorio como los clínicos10. Sería recomendable establecer niveles de selenio apropiados en las soluciones para alimentación parenteral, sobre todo en aquellos pacientes en los que se decide instaurarla por períodos prolongados. Lo mismo que asegurar la estabilidad de las vitaminas, según el lugar y temperatura donde se almacenen este tipo de soluciones11.

El tejido linfoide asociado al intestino es la mayor fuente inmune de la mucosa en los humanos. La nutrición parenteral total se asocia con detrimento de la función de los linfocitos B y T, alteración de la quimiotaxis de leucocitos, dificultad en la fagocitosis, y menor protección contra bacterias y hongos. Se altera la inmunidad innata y la adquirida, generando una mayor probabilidad de infección, y se asocia también a niveles mayores de mediadores inflamatorios locales y sistémicos12.

Apoyo nutricional

Tanto la nutrición enteral como la parenteral no debieran ser consideradas terapéuticas primarias en la pancreatitis aguda. Es muy importante tener en cuenta la distinción entre apoyo nutricional como terapia primaria versus su valor cuando se adjunta a la terapia primaria13.

Las estrategias de manejo del apoyo nutricional en el paciente con pancreatitis aguda cambiaron dramáticamente en los últimos 10 años. Estudios prospectivos randomizados muestran que mantener la integridad intestinal es igualmente importante que mantener en reposo el páncreas mientras la inflamación glandular se resuelve. En comparación con la nutrición parenteral total y nada por boca, la alimentación enteral atenúa la severidad de la enfermedad, reduce el estrés oxidativo y mejora la evolución del paciente14.

El beneficio de la nutrición parenteral en pancreatitis leves autolimitadas no se ha probado. Los pacientes con enfermedad de grado moderado pueden ser manejados con medidas de apoyo estándar, como analgésicos y fluidos endovenosos durante un corto período de ayuno2. Dependiendo de la causa, estos pacientes en general no están malnutridos (si no presentan desnutrición establecida previa a la pancreatitis aguda), y pueden reiniciar su ingesta en alrededor de 5 a 7 días, por lo que el apoyo nutricional generalmente no es necesario13.

En el caso de los pacientes con pancreatitis aguda de curso severo, el apoyo nutricional no afecta el desarrollo de la enfermedad, pero puede prevenir la mala nutrición con que ésta se asocia, sosteniendo al paciente mientras la enfermedad continua, hasta que el paciente pueda alimentarse nuevamente de manera suficiente15. Existen pacientes con pancreatitis agudas de curso tan severo y evolución tan tórpida, que probablemente no haya diferencias significativas entre la implementación de alimentación oral o parenteral, ya que ello no cambiará el curso de la enfermedad. Es dificultoso desarrollar estudios que abarquen a este tipo de pacientes para decidir las mejores terapéuticas. En estos casos en general se suele optar por la nutrición parenteral, ya que es lo que permite el cuadro clínico del paciente.

Un soporte nutricional adecuado es importante para los pacientes con pancreatitis aguda severa. Mientras que la nutrición enteral parece superior a la parenteral, se debe tener en cuenta el caso individual del paciente también, al momento de tomar la decisión de otorgar nutrición enteral o parenteral, ya que los pacientes pueden no tolerar la vía enteral, quizás a causa de un íleo persistente en el intestino delgado16.

Se ha demostrado una reducción en la morbilidad gracias a la nutrición enteral en otras condiciones inmunoinflamatorias, como el trauma, las quemaduras y la cirugía mayor. El mecanismo por el cual mejorarían los resultados clínicos en estos casos supone que la alimentación enteral mantiene la función de barrera contra la traslocación bacteriana y la absorción de toxinas. En contraste con la parenteral, la nutrición enteral parece modular la respuesta de fase aguda y preserva el metabolismo proteico del intestino, que sugiere una disminución de la respuesta de las citoquinas esplénicas17.

Discusión

Comparación Nutrición Parenteral Total Vs Nutrición Enteral

La alimentación enteral es técnicamente posible y clínicamente segura, incluso en pacientes severamente enfermos, ya que provee un soporte nutricional eficiente. Según la afectación clínica del paciente, puede haber dos vías de administración para la nutrición enteral; por vía oral (generalmente reservada para los casos de menor gravedad) o por vía nasoyeyunal, que a los fines prácticos se consigue insertando una sonda nasoyeyunal, generalmente por vía endoscópica o por radioscopía, distal al ligamento de Treitz2.

A pesar de la preocupación por el posible efecto estimulante de la alimentación oral en la secreción pancreática y el miedo de que se reactive la enfermedad, varios ensayos clínicos18,19 mostraron que la entrega de nutrientes en el yeyuno no aumenta la secreción pancreática, siendo bien tolerado, y sin aumento de las complicaciones. Esto aparentemente estimula en menor medida la secreción pancreática que si los nutrientes fueran entregados en el estómago o el duodeno. Más específicamente, aunque la administración de lípidos en el duodeno es un fuerte estímulo para la secreción exócrina pancreática, si la misma cantidad se entrega en el yeyuno, provoca una mínima reacción pancreática. De la misma manera, la infusión endovenosa de lípidos tiene poco efecto, como se mostró en estudios con humanos.

Los hallazgos tomográficos de necrosis y/o colecciones líquidas pueden no ser considerados contraindicaciones absolutas para la alimentación enteral, sino más bien para seleccionar la vía (oral o enteral) de realimentación20.

Un metaanálisis realizado por Paul E. Marik y Gary P. Zaloga12, compara la nutrición parenteral versus la nutrición enteral en pacientes con pancreatitis aguda en cuanto a la seguridad que representan y los resultados clínicos con los diferentes métodos.

En este metaanálisis se tomaron en cuenta 6 estudios clínicos randomizados, en los que todos los pacientes fueron incluidos a las 48 horas de ingreso al hospital. La nutrición enteral se realizó por medio de una sonda nasoyeyunal, de colocación endoscópica o radiográfica en los estudios analizados.

Los primeros resultados son los siguientes: en cuanto a infecciones, se encontró en los pacientes: neumonía, absceso abdominal, absceso pancreático, infección de lesiones e infección del corriente sanguíneo. Hubo un riesgo significativamente menor de infecciones en los pacientes que recibieron nutrición enteral. Otras complicaciones no infecciosas incluyeron síndrome de dificultad respiratoria del adulto, falla multiorgánica, pseudoquistes agudos y fístula pancreática, para los cuales no hubo una incidencia significativamente diferente entre los pacientes alimentados por cualquiera de las dos vías. En cuanto a las intervenciones quirúrgicas que recibieron los pacientes para mejorar la pancreatitis, fueron significativamente menores en los pacientes con alimentación enteral. Al evaluar la mortalidad no hubo diferencia significativa en la mortalidad hospitalaria entre los grupos de nutrición enteral y parenteral. También se midió la estadía en el hospital, que también fue significativamente más corta en los pacientes con nutrición enteral (entre 1,6 a 4,3 días menos de internación en estos pacientes). A pesar de estos resultados hay estudios en los que no se encontraron diferencias significativas en cuanto a este mismo parámetro17.

A partir de aquí puede decirse que en comparación con la nutrición enteral, la nutrición parenteral incrementa el riesgo de complicaciones infecciosas, aumenta la posibilidad de intervenciones quirúrgicas para controlar la enfermedad, y prolonga la estadía hospitalaria.

En pacientes con pancreatitis severa (definida como " 3 criterios de Ranson, " 10 puntos en el score Apache II, desarrollo de falla orgánica y/o la presencia de necrosis pancreática) es más probable una terapia nutricional agresiva que en pacientes con una enfermedad más leve. Se sugiere otorgar nutrición enteral por vía yeyunal, dadas las condiciones de los pacientes21.

Un estudio clínico realizado en septiembre de 20035 investiga el efecto del sostén nutricional en pacientes con pancreatitis aguda severa. Dividieron a los pacientes en dos grupos, uno tratado con nutrición parenteral total y el otro con nutrición enteral y parenteral simultánea. En este último se observó un incremento de peso y aumento de la concentración de prealbúmina sérica, en comparación con el grupo bajo nutrición parenteral total, aunque los niveles de albúmina sérica no tuvieron un cambio significativo. El score Apache II de los pacientes tratados descendió después de 7 días de tratamiento, mientras que en el grupo control descendió hacia el día 11. Las concentraciones de TNF-, interleuquina 6, y proteína C reactiva disminuyeron más prontamente que en el grupo control. No se observó diferencia en la evolución de las lesiones pancreáticas entre ambos grupos. Por lo tanto, la terapia combinada de nutrición enteral y parenteral podría mejorar el nivel nutricional y moderar la respuesta de fase aguda.

Aunque a los pacientes con nutrición enteral (vía nasoyeyunal) les toma más tiempo llegar a la meta de calorías recibidas en las primeras 72 horas de tratamiento propuesta (recibieron 71,3 % de esta meta hacia el cuarto día de internación), y los pacientes bajo nutrición parenteral total llegaron al 85,2 % en el mismo lapso, la diferencia no es estadísticamente significativa entre ambos grupos, según los datos provistos por un estudio de McClave22. También revela que la hiperglucemia inducida por el estrés es peor en el grupo con nutrición parenteral, mientras que en el grupo con nutrición enteral no hubo cambios significativos de la glucemia. Lo que concluye este autor es que la terapia de nutrición enteral es segura y efectiva, y significativamente menos costosa que la nutrición parenteral total. Además promueve la resolución más rápida de la toxicidad y estrés de la respuesta a la pancreatitis.

Uno de los parámetros que no están claros en cuanto a la realimentación oral es en qué momento establecerla, es decir, que parámetros (si es que los hay) tanto clínicos como de laboratorio y/o de imágenes pueden tomarse en cuenta. Generalmente se tienen en cuenta el momento de inicio de ruidos abdominales, eliminación de gases, o el estado hemodinámica del paciente.

En la comparación de las imágenes tomográficas no se obtuvieron cambios significativos entre los grupos de nutrición parenteral y enteral, lo que sugiere que los cambios aparentes en las respuestas de fase aguda en los pacientes alimentados por vía enteral ocurrieron en ausencia de cambios mensurables en las imágenes de lesión pancreática17.

Un estudio chileno de abril del 200120 pretende establecer criterios objetivos con los cuales sea posible reiniciar la alimentación oral o enteral, minimizando los riesgos de reactivación de la enfermedad. Se definieron como criterios de realimentación: estabilidad hemodinámica, ausencia de vómitos, náuseas e íleo, disminución del dolor abdominal, acompañados del descenso de la actividad enzimática al menos en 50% del valor inicial (sin esperar la caída a valores normales), y reaparición de ruidos hidroaéreos. Se puede considerar suficiente la amilasemia para monitorizar actividad pancreática, por su rápida disponibilidad y alta sensibilidad.

Se indicó la vía oral con la ausencia de evidencia tomográfica de compresión del tracto digestivo superior. Si estas estaban presentes se les indicó a los pacientes la vía enteral de alimentación. Para seguir la evolución se hicieron controles seriados de la amilasemia, y se tuvo en cuenta la reaparición o empeoramiento del dolor abdominal.

Los criterios tomados en cuenta para la suspensión de la realimentación en este estudio fueron la reaparición y/o empeoramiento del dolor abdominal, acompañado de aumento de la amilasemia mayor al 20% de la cifra previa a la realimentación y/o aumento del compromiso tomográfico del páncreas.

Un íleo paralítico severo no es contraindicación para alimentación enteral por sonda nasoyeyunal, pero en raros casos puede retrasar la adecuada absorción de nutrientes2.

Los antibióticos no se indican de forma habitual a todos los pacientes, pero sí debieran ser prescritos ante un aumento secundario de la proteína C reactiva o ante el hallazgo probado de cultivos positivos. Las indicaciones de cirugía podrían ser falla orgánica persistente o que se agrava, a pesar cuidados máximos, infección pancreática comprobada, o la formación de un gran pseudoquiste pancreático sintomático17.

Olah A et al llevaron a cabo un estudio23 separado en dos fases. En la primera compararon las complicaciones que sufrieron los pacientes bajo alimentación vía parenteral contra las sufridas por el grupo bajo alimentación enteral yeyunal. En este último grupo las complicaciones como necrosis infectada, abscesos y pseudoquistes fueron significativamente menores. En la segunda fase del estudio, la alimentación enteral se combinó con profilaxis antibiótica (imipenem) en los casos en los que se detectaba necrosis mediante tomografía computada. El porcentaje de complicaciones, falla multiorgánica y la mortalidad se redujeron en el grupo con profilaxis. Los autores creen que la combinación de nutrición enteral y un antibiótico selectivo adecuado pueden prevenir la falla multiorgánica.

Powel et al publicó un estudio controlado randomizado en el que se comparó pacientes con nutrición enteral versus pacientes sin soporte nutricional alguno, y estudió el efecto de la nutrición enteral temprana sobre los marcadores de la respuesta inflamatoria en pacientes con pancreatitis pronosticadas como severas. Los marcadores que tuvo en cuenta fueron: interleuquina 6, receptor 1 del factor de necrosis tumoral soluble y la proteína C reactiva. Los autores sostuvieron que la nutrición enteral temprana no disminuía la respuesta inflamatoria en pacientes con pancreatitis aguda severa comparada con la respuesta en pacientes sin aporte nutricional. Incluso, informan, no tiene ningún beneficio en la permeabilidad intestinal24.

Momento para el soporte nutricional

No existe consenso sobre el momento más adecuado para reiniciar el aporte digestivo en esta patología, aunque, en la literatura, se han propuesto esquemas y plazos variables20. El aporte nutricional debiera ser transformado de parenteral a enteral tan pronto como la clínica del paciente lo permita, ya que las complicaciones y la mortalidad son menores25. McClave22 en un estudio prospectivo y randomizado, compara la nutrición enteral versus nutrición parenteral total, a partir de las 48 horas desde el ingreso, en pacientes con pancreatitis aguda leve; concluyendo que se puede efectuar el paso a la vía oral cuando desaparecen tanto el dolor como las náuseas, en presencia de disminución sostenida de la amilasemia, por más de 48 horas.

Para el inicio de la alimentación enteral, un estudio5 concluye que se puede enfatizar en que la nutrición enteral temprana es beneficiosa, pero si ésta es demasiado temprana podría agravar la pancreatitis. Los criterios para instaurar la alimentación enteral incluyen aliviar la respuesta de fase aguda, estabilizar las funciones orgánicas sistémicas y limitar la necrosis tisular local y los exudados. La sonda yeyunal debiera colocarse en el segmento superior del yeyuno, para no incrementar las secreciones pancreáticas. Se puede controlar por medio de tomografías y niveles de amilasa si es estimulada la secreción pancreática o no.

Zazzo26 postula basándose en la clasificación de Balthazar y en la duración del dolor abdominal que los pacientes con pancreatitis aguda con grados A, B y C de Balthazar, en los cuales el dolor tiene una duración menor a 7 días, podrían reiniciar la alimentación por vía oral y si el dolor se prolonga por más de 7 días, recomienda sólo nutrición parenteral central total. En los grupos D y E (más graves), sólo propone nutrición parenteral central total o nutrición enteral yeyunal La vía oral, como alternativa inicial de realimentación, en la literatura ha quedado reservada sólo para los casos leves, y no ha sido postulada para los pacientes portadores de necrosis pancreática y/o colecciones líquidas (Balthazar D y E)20.

Un estudio realizado en el año 200427 relaciona la vía de realimentación (oral o yeyunal) con la reagudización del dolor. Busca establecer la frecuencia con la que se reagudiza el dolor en estos pacientes y con qué factores se relaciona. Los resultados indicarían que el dolor se reagudiza en mayor proporción en los pacientes con realimentación oral, y los factores asociados al dolor fueron mayor duración del dolor inicial y un índice mayor de severidad en la tomografía. Esta reagudización del dolor se tradujo en mayor estadía hospitalaria. Concluyen que la alimentación yeyunal podría prevenir la reagudización del dolor, con menor estadía hospitalaria, mejorando el costo-beneficio.

El pronóstico vital de la pancreatitis aguda esta determinado por la respuesta inflamatoria sistémica que se origina en las alteraciones locales de la glándula pancreática, las cuales pueden evaluarse tomográficamente utilizando la clasificación de Balthazar. Sin embargo la gravedad clínica es mejor evaluada utilizando un score como el APACHE II. Los pacientes que recibieron nutrición enteral (yeyunal) presentaron mayor cantidad de complicaciones locales en comparación con los que recibieron alimentación por vía oral, aunque esta diferencia no fue significativa, y puede suponerse que los pacientes con alimentación yeyunal presentaban mayor severidad de la enfermedad desde el inicio. Esto reafirma la seguridad del uso de la vía oral en pacientes seleccionados20.

El uso rutinario tanto de la alimentación parenteral como enteral en la mayoría de los pacientes con enfermedad leve o en vías de resolverse, así como aquellos con pancreatitis aguda, no se sostiene, ya que la información con la que se cuenta actualmente provee datos que son inconclusos en cuanto al beneficio clínico que representan7.

La experiencia parece indicar que la nutrición enteral y la parenteral son por lo menos similares con respecto al resultado clínico. Asimismo, la nutrición enteral parece ser más costo-efectiva, y tiende a asociarse con una frecuencia menor a las complicaciones infecciosas. Los datos aparentemente favorecen la ubicación yeyunal de las sondas de alimentación enteral.

Conclusión

La evidencia actual sugiere que es preferible la vía enteral a la parenteral para proveer apoyo nutricional en pacientes con pancreatitis aguda Algunos resultados beneficiosos de la alimentación enteral son el no empeoramiento de la pancreatitis, no aumenta la amilasa sérica, las dietas son bien toleradas, balance de nitrógeno positivo, resolución de ascitis y sepsis, cierre de fístulas pancreáticas, al mismo tiempo que modera la respuesta de fase aguda y mejora el estado del enfermo, aunque no se observen cambios en las imágenes tomográficas. En si, como características más sobresalientes se puede destacar que reduce la tasa de complicaciones (con los beneficios que eso genera en la morbilidad y mortalidad de estos pacientes) y los costos son significativamente más bajos que la nutrición parenteral total.

En general ninguno de los pacientes en los estudios citados que de manera randomizada recibiera alimentación enteral tuvo que suspenderla y convertirla a alimentación parenteral, por lo que por el momento los datos indican que es una terapia segura.

La nutrición enteral también puede ser segura de forma transitoria en los pacientes en los que la enfermedad tuvo su pico, y comienza a resolverse.

Es importante recalcar que si bien la nutrición enteral aparenta ser beneficiosa, no se descarta (todavía) el uso de la nutrición parenteral, sobretodo en aquellos pacientes en los que el estado clínico es tan grave que no toleran la nutrición enteral.

Hay muy pocos datos para ser dogmáticos, y puede haber situaciones en las que la misma heterogeneidad clínica justifique el uso de la alimentación parenteral. Son necesarios estudios con mayor número de pacientes, que cubran esta heterogeneidad clínica, para poder reproducir los resultados y establecer los criterios planteados hasta ahora.

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  • Zazzo JF. Nutrition des pancréatites aiguès. Cap 65 p 793-803. En Traité de Nutrition Artificielle de l'adulte. Coordenateurs Savier, Leverve, Jackues Cosnes, Philippe Erny, Michelle Hasselmann. Editions Mariette, Guena, 1998, Paris

  • Pandey SK, Ahuja V, Joshi YK, Sharma MP. A randomized trial of oral refeeding compared with jejunal tube refeeding in acute pancreatitis. Indian J Gastroenterol 2004;23(2):53-55

  • IgA atravesando el enterocito hacia la luz

    Tejido inmune de la lámina propia

    Célula Plasmáitica produciendo IgA

    Barrera Mucosa

    Unión Fuerte

    Borde en Cepillo

    Disminución del transporte de IgA al lumen

    Pérdida del tejido inmune de la lámina propia

    Figura 1: Barrera intestinal intacta

    Pérdida de la barrera mucosa con áreas deudadas y pérdida de IgA

    Pérdida de las uniones entre los enterocitos permite la translocación bacteriana

    Pérdida de vellosidades con disminución de disacaridadsas

    Figura 2: Barrera intestinal interrumpida por falta de alimentación enteral